PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SELOMERTO 1 KECAMATAN SELOMERTO
Jalan Banyumas Km. 7 Telp. (0286) 324306
SELOMERTO - WONOSOBO 56361

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SELOMERTO 1

KABUPATEN WONOSOBO
NOMOR : / /Pusk......./2013

TENTANG
PENETAPAN PRIORITAS INDIKATOR MUTU KLINIS
DI PUSKESMAS SELOMERTO 1

Menimbang : 1. Bahwa dalam upaya meningkatkan pelayanan Puskesmas terhadap tuntutan

masyarakat akan pelayanan kesehatan yang lebih bermutu, perlu disusun
tentang Penetapan Prioritas Indikator Mutu Klinis di Puskesmas Selomerto
1
2. Bahwa sehubungan dengan butir a tersebut diatas ditetapkan Prioritas
Indikator Mutu Klinis di Puskesmas Selomerto 1

Mengingat : 1. Undang-undang no 36 tahun 2009 tentang kesehatan.

2. Undang-undang no 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
3. Keputusan Menteri Kesehatan No. 1457/Menkes/SK/X/2003 Tentang
standar pelayanan minimal bidang kesehatan Di Kabupaten/kota.

MEMUTUSKAN:

Menetapkan PENETAPAN PRIORITAS INDIKATOR MUTU KLINIS DI PUSKESMAS

SELOMERTO 1

Kesatu : Penetapan Prioritas Indikator Mutu Klinis di Puskesmas Selomerto 1

seperti tertera dalam lampiran surat keputusan ini.

Kedua : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

Ditetapkan di : Selomerto 1 April 2013

Kepala UPTD Puskesmas Selomerto 1
Kab. Wonosobo

Dr. S U M A N T O
NIP. 19640909 200212 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SELOMERTO 1 KECAMATAN SELOMERTO
Jalan Banyumas Km. 7 Telp. (0286) 324306
SELOMERTO - WONOSOBO 56361

Indikator Kinerja Klinis IGD dan RI

/ SPM yang Disepakati

No. Pelayanan/ Tindakan Standar Keterangan

1. Sembuh Hathing Extremitas 12 Hari

2. Sembuh Hething kepala dan badan 10 Hari
3. Terpasangnya kateter. 7 hari
4 Nebuliser 20 Menit
5 EKG Diketahui HR
Gelombang
PQRST terbaca
6 Penggantian infus 3hari
7 Pasien Rawat Inap 5 hari
8 Tindakan mengganti verban 15 menit
9 Pemasangan infus 5 menit
10 Debridement luka 15 menit
11 Skin Test 15menit
12 Injeksi Intra Vena 5 menit
13 Pemasangan Kateter 15 menit
14 Anamnesa dan Pemeriksaan 10 menit

KETUA TIM MUTU PUSK SELOMERTO 1

Dr Isyana Dwi Wahyuning Tyas

NIP. 19830513 201101 2014.
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SELOMERTO 1 KECAMATAN SELOMERTO
Jalan Banyumas Km. 7 Telp. (0286) 324306
SELOMERTO - WONOSOBO 56361

Indikator Kinerja Klinis Radiologi

/ SPM yang Disepakati

No. Pelayanan/ Tindakan Standar Keterangan

1 Menghindari pemotretan ulang 100 %
2. Kebersihan kerapihan keindahan dan keamanan 100 %

KETUA TIM MUTU PUSK SELOMERTO 1

Dr Isyana Dwi Wahyuning Tyas

NIP. 19830513 201101 2014.
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SELOMERTO 1 KECAMATAN SELOMERTO
Jalan Banyumas Km. 7 Telp. (0286) 324306
SELOMERTO - WONOSOBO 56361

Indikator Kinerja Klinis LAB

/ SPM yang Disepakati

No. Pelayanan/ Tindakan Standar Keterangan

1 Waktu penyerahan hasil pemeriksaan gula darah 15 menit
2 Penggunaan APD 100 %
3 Waktu penyerahan hasil pasien cito(DR ) 10 menit

KETUA TIM MUTU PUSK SELOMERTO 1

Dr Isyana Dwi Wahyuning Tyas

NIP. 19830513 201101 2014.
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SELOMERTO 1 KECAMATAN SELOMERTO
Jalan Banyumas Km. 7 Telp. (0286) 324306
SELOMERTO - WONOSOBO 56361

Indikator Kinerja Klinis APOTIK

/ SPM yang Disepakati

No. Pelayanan/ Tindakan Standar Keterangan

1 Pelayanan R/ Rawat jalan /Rawat inap 3 menit
2 Pelayanan R/Puyer Rawat jalan /Rawat inap 5 menit
3 Pelayanan KIE pada jam pelayanan . 100 %

KETUA TIM MUTU PUSK SELOMERTO 1

Dr Isyana Dwi Wahyuning Tyas

NIP. 19830513 201101 2014.
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SELOMERTO 1 KECAMATAN SELOMERTO
Jalan Banyumas Km. 7 Telp. (0286) 324306
SELOMERTO - WONOSOBO 56361

Indikator Kinerja Klinis MTBS

/ SPM yang Disepakati

No. Pelayanan/ Tindakan Standar Keterangan

1 Vital sign 10 menit
2 Kesesuain anamnesa,klasifikasi dan terapi 100 %
3 KIE sesuai blangko MTBS 100 %
4 Pencapaian K 4 100%

KETUA TIM MUTU PUSK SELOMERTO 1

Dr Isyana Dwi Wahyuning Tyas

NIP. 19830513 201101 2014.
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SELOMERTO 1 KECAMATAN SELOMERTO
Jalan Banyumas Km. 7 Telp. (0286) 324306
SELOMERTO - WONOSOBO 56361

Indikator Kinerja Klinis KIA

/ SPM yang Disepakati

No. Pelayanan/ Tindakan Standar Keterangan

1 Vital sign 5 menit
2 Pemeriksaan ibu hamil 10 menit
3 Pemeriksaan ibu nipas 10 menit
4 Anamnesa 3 menit
5 Injeksi imunisasi TT 8 menit
6 KIE 100 %
7 Kesesuaian anamnesa , diagnose ,terapi 100%
8 Deteksi dini bumil resti 100%
9 Pencapaian K4 100%

KETUA TIM MUTU PUSK SELOMERTO 1

Dr Isyana Dwi Wahyuning Tyas

NIP. 19830513 201101 2014.
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SELOMERTO 1 KECAMATAN SELOMERTO
Jalan Banyumas Km. 7 Telp. (0286) 324306
SELOMERTO - WONOSOBO 56361

Indikator Kinerja Klinis GIGI

/ SPM yang Disepakati

No. Pelayanan/ Tindakan Standar Keterangan

1 Pencabutan gigi dengan topical anestesi 15 menit
2 Oral diagnosa 5 menit
3 Kesesuaian ananmnese ,diagnose dan terapi 100 %
4 Pencapaian K4 100%
5 Penggunaan APD 100%

KETUA TIM MUTU PUSK SELOMERTO 1

Dr Isyana Dwi Wahyuning Tyas

NIP. 19830513 201101 2014.
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SELOMERTO 1 KECAMATAN SELOMERTO
Jalan Banyumas Km. 7 Telp. (0286) 324306
SELOMERTO - WONOSOBO 56361

Indikator Kinerja Klinis Pendaftaran

/ SPM yang Disepakati

No. Pelayanan/ Tindakan Standar Keterangan

1 Pelayanan pendaftaran kunjungan baru 3 menit
2 Pelayanan pendaftaran kunjungan lama:
Bawa kartu 2 menit.

KETUA TIM MUTU PUSK SELOMERTO 1

Dr Isyana Dwi Wahyuning Tyas

NIP. 19830513 201101 2014.
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SELOMERTO 1 KECAMATAN SELOMERTO
Jalan Banyumas Km. 7 Telp. (0286) 324306
SELOMERTO - WONOSOBO 56361

Indikator Kinerja Klinis POLI UMUM

/ SPM yang Disepakati

No. Pelayanan/ Tindakan Standar Keterangan

1. Anamnese 2 menit
2. Vital Sign 5 menit
3. Pemeriksaan dokter 5 menit
4 Kesesuaian Anamnese,Diagnosa dan Terapi 100%
5 Pencapaian K4(Kebersihan keindahan kerapihan 100%
dan keamanan )

KETUA TIM MUTU PUSK SELOMERTO 1

Dr Isyana Dwi Wahyuning Tyas

NIP. 19830513 201101 2014.
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SELOMERTO 1 KECAMATAN SELOMERTO
Jalan Banyumas Km. 7 Telp. (0286) 324306
SELOMERTO - WONOSOBO 56361

Indikator Kinerja Klinis KB

/ SPM yang Disepakati

No. Pelayanan/ Tindakan Standar Keterangan

1 Pemasangan implant maksimal 10 menit
2 Pelayanan suntik KB . 10 menit

KETUA TIM MUTU PUSK SELOMERTO 1

Dr Isyana Dwi Wahyuning Tyas

NIP. 19830513 201101 2014.
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SELOMERTO 1 KECAMATAN SELOMERTO
Jalan Banyumas Km. 7 Telp. (0286) 324306
SELOMERTO - WONOSOBO 56361

Indikator Kinerja Klinis GIZI

/ SPM yang Disepakati

No. Pelayanan/ Tindakan Standar Keterangan

1 Pencapaian ASI Eksklusif 80 %
2 Pencapaian D/S 85 %

KETUA TIM MUTU PUSK SELOMERTO 1

Dr Isyana Dwi Wahyuning Tyas

NIP. 19830513 201101 2014.
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SELOMERTO 1 KECAMATAN SELOMERTO
Jalan Banyumas Km. 7 Telp. (0286) 324306
SELOMERTO - WONOSOBO 56361

Indikator Kinerja Klinis PONED

/ SPM yang Disepakati

No. Pelayanan/ Tindakan Standar Keterangan

1 Kesesuaian Anamnese Diagnosa dan tindakan 100 %
2 Kesiapan alat/partus set 100 %

KETUA TIM MUTU PUSK SELOMERTO 1

Dr Isyana Dwi Wahyuning Tyas

NIP. 19830513 201101 2014.
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SELOMERTO 1
Jalan Banyumas Km. 7 Telp. (0286) 324306
SELOMERTO – WONOSOBO 56361

Notulen Pertemuan Nama Pertemuan: Team mutu layanan klinis

Tanggal: 6 agustus 2014 Tempat: aula Pusk Selomerto I
Pukul:11 WIB ….. s/d 14
WIB…….
Susunan Acara 1. Pembukaaan
2. Materi rapat
3. Penutup
Notulen Sebelumnya Pembentukan Team mutu layanan klinis.
Merencanakan menentukan indicator layanan klinis di masing masing
unit
Pelayanan.
Pembahasan  Menentukan Indikator kinerja klinis di masing masing unit
pelayanan.
Kesimpulan  Masing masing unit telah menentukan indicator klinis.
 Segera melakukan penilain kegiatan di tempat pelayanan sesuai
indicator.
 Pelaporan hasil penilaian dilakukan sebulan sekali.
 Rencana pertemuan kembali hari jum’at tgl 8 agustus 2014 jam 09
wib.
Rekomendasi Koordinator Team mutu & seluruh anggota Team mutu.
 DAFTAR HADIR

No Nama Tanda- tangan.

1 dr Isyana Dwi Wahyuning Tyas
2 Dr G. Ina G Maria
3 Noman Kumoro Skp Ns
4 Karim ,Amak
5 Sukini,Amk
6 Erni Berdiwati,Amd
7 Santi Mesrachatiningsih,Amd Keb
8 Dwi Mulia Hartanti,Amd Keb
9 Darmiati,Amk
10 Ruli Rizal Permana M,amk
11 Latifah A.Md.Kep
12 Arlina Sinta Wijaya,Amd.Keb
13 Selvy Fitriana,SSI,APT

Pimpinan Pertemuan Notulen

Dr Isyana Dwi Wahyuning Tyas Sukini, Amk

NIP. 19830513 201101 2 014 NIP. 19641227 199003 2 008

DAFTAR HADIR

PERTEMUAN TIM MUTU PELAYANAN KLINIS PUSKESMAS SELOMERTO 1

Tanggal 6 Agustus 2014

NO NAMA JABATAN TANDA TANGA