Abstrak

Latar Belakang
Psikomotor agitasi (PMA) adalah keadaan kegelisahan motorik dan ketegangan mental yang
harus diketahui dalam waktu yang cepat, penilaian yang tepat dan manajemen untuk
meminimalkan kecemasan bagi pasien dan mengurangi risiko eskalasi agresi dan kekerasan.
Protokol standar yang berlaku dan algoritma dapat membantu penyedia layanan kesehatan untuk
mengidentifikasi pasien yang berisiko PMA, mencapai diagnosis tepat waktu dan menerapkan
strategi manajemen invasif minimal untuk memastikan pasien dan staf keamanan dan resolusi
episode.

Metode: Pakar Spanyol di bidang PMA dari berbagai disiplin ilmu (psikiater, psikolog dan
perawat) mengadakan pertemuan di Barcelona pada bulan April 2016. Berdasarkan pedoman
konsensus internasional yang baru-baru ini diterbitkan tentang standar perawatan untuk pasien
psikiatri dengan PMA, pertemuan memberikan kesempatan untuk mengatasi kompleksitas dalam
penilaian dan manajemen PMA dari perspektif yang berbeda. Para peserta bekerja untuk
menghasilkan konsensus untuk pendekatan terpadu PMA sesuai dengan standar lokal perawatan
dan peraturan daerah saat ini. Rancangan protokol yang dikembangkan telah ditinjau dan
diratifikasi oleh semua anggota panel sebelum presentasi kepada Catalan Society of Psychiatry
and Mental Health, the Spanish Society of Biological Psychiatry (SEPB) and the Spanish
Network Centre for Research in Mental Health (CIBERSAM) untuk input. Protokol dan
algoritma terakhir kemudian diserahkan kepada organisasi-organisasi ini untuk pengesahan.

Hasil: Protokol yang disajikan di sini menyediakan panduan dalam pemilihan yang tepat dan
penggunaan agen farmakologis (inhalasi / oral / IM), pengasingan, dan pengekangan fisik untuk
pasien kejiwaan yang dicurigai atau mengalami PMA. Protokol ini berlaku dalam sistem
kesehatan Spanyol. Pelaksanaan protokol dan algoritma konstituen yang dijelaskan di sini harus
memastikan standar terbaik dari perawatan pasien berisiko PMA. Episode PMA dapat
diidentifikasi sebelumnya dalam perjalanan klinis dan pasien dapat dikelola dengan cara yang
paling tidak invasif dan paksaan, memastikan keselamatan mereka sendiri dan orang lain di
sekitar mereka.

Kesimpulan: Membentuk tim khusus dalam agitasi dan memberikan mereka pelatihan lanjutan
pada identifikasi agitasi, manajemen pasien dan terapi alternatif mungkin mengurangi beban
PMA untuk pasien dan sistem kesehatan.
Latar Belakang

Agitasi psikomotor (PMA), keadaan kegelisahan motorik dan ketegangan mental yang terkait
dengan berbagai kondisi kejiwaan1. PMA dapat dibuktikan dengan peningkatan aktivitas motorik
(misalnya isyarat yang berlebihan) dan aktivasi emosional tetapi mungkin juga disertai dengan
emosi labil dan menurunnya tingkat perhatian dan perubahan dalam fungsi kognitif. PMA sangat
lazim terjadi pada populasi skizofrenia dan gangguan bipolar (BD)2. Di Spanyol, sebuah laporan
baru-baru ini menunjukkan bahwa 25% pasien dengan skizofrenia dan 15% dari mereka dengan
BD bisa diharapkan untuk menderita setidaknya satu episode dari PMA setiap tahun, dengan
rata-rata 2 episode per tahun per pasien3.

Kedaruratan pada PMA membutuhkan diagnosis tepat waktu, penilaian yang tepat dan
manajemen untuk meminimalkan kecemasan bagi pasien dan mengurangi risiko untuk eskalasi
agresi dan kekerasan yang mungkin diarahkan diri sendiri atau orang lain2. Episode PMA
mungkin ditemui dalam konteks fasilitas perawatan kejiwaan inap tetapi juga dalam pengaturan
ruang gawat darurat dan di klinik rawat jalan [2]. Penelitian terbaru menunjukkan bahwa hingga
10% dari semua intervensi darurat psikiatri terkait dengan PMA4-6. Secara berurutan, identifikasi
yang memadai dan pengelolaan PMA merupakan komponen penting dari perawatan pasien
dengan gangguan kejiwaan7.

Seperti yang diketahui, agitasi dipahami sebagai sebuah kontinum gejala mulai dari yang ringan
sampai berat8, penting untuk mendeteksi episode PMA dalam manifestasi awal mereka untuk
menghindari kemungkinan peningkatan gejala. Manajemen yang tidak efektif dari PMA
mungkin mengakibatkan penggunaan tindakan pemaksaan yang tidak perlu (obat paksa,
pengekangan fisik, dan pengasingan) yang berpotensi memicu agresi atau kekerasan9. Selain itu
penatalaksanaan PMA yang tertunda dan / atau manajemen yang tidak pantas dari PMA mungkin
menyebabkan peningkatan penggunaan sumber daya rumah sakit dan rawat inap yang dihindari
dengan biaya ekonomi yang signifikan.

Rekomendasi konsensus ahli internasional baru-baru diterbitkan untuk penilaian dan pengelolaan
pasien dengan PMA karena kondisi kejiwaan utama mereka2. Namun, ada kekurangan standar
protokol dan alat klinis untuk membantu dokter dan profesional kesehatan (HCP) dalam
mencapai hasil terbaik bagi pasien dengan episode PMA.

Dengan latar belakang ini, kami bertujuan untuk menguraikan protokol yang dikembangkan
untuk penilaian dan manajemen pasien dengan PMA. Perbedaan utama dengan konsensus artikel
asli adalah kompilasi yang luas dari semua pustaka yang tersedia pada topik yang mungkin tidak
selalu mudah untuk diterapkan pada praktek klinis sehari-hari2. Protokol medis telah didasarkan
pada literatur bukti saat ini. Namun, panduan yang memadai dan disesuaikan untuk semua sistem
perawatan kesehatan tidak selalu dicapai dari sudut pandang yang berbobot.

Karena itu, meskipun saat ini protokol didasarkan pada informasi yang sama dari tinjauan kritis
dan literatur2, itu bertujuan untuk memberikan panduan khusus perawatan pasien disajikan
dengan sebuah episode agitasi disesuaikan dan ditetapkan tidak hanya untuk menjadi dekat
dengan praktek klinis tapi juga menjadi sesuai dengan sistem perawatan kesehatan Spanyol.
Ketika digunakan dalam pengaturan klinis, protokol ini akan mengurangi kecemasan pasien,
memastikan keamanan fisik pasien dan HCP dan meminimalkan risiko untuk eskalasi perilaku
agresif dan kekerasan dengan cara serangkaian tindakan standar.

Metode

Protokol ini merupakan aplikasi dan adaptasi pedoman konsensus internasional baru-baru ini
yang diterbitkan pada pengelolaan pasien psikiatri dengan PMA2.

Metodologi terdiri dalam pencarian artikel yang paling relevan2, tinjauan sistematis sesuai
dengan skala Jadad10 dan sesuai dengan kriteria pernyataan PRISMA11, dan konsensus di antara
para ahli antar-negara yang berbeda tentang topik PMA menggunakan metodologi Delphi12.
Setelah konsensus internasional ini disajikan, penulis utama (EV, MG) memutuskan untuk
memimpin sebuah panel ahli khusus baru di negara mereka sendiri untuk mencari penerapan
protokol ini sesuai dengan kebijakan dan undang-undang kesehatan mental Spanyol.
Menggunakan pedoman ini sebagai dasar dan Prosedur Operasi Standar Internal (SOP) dari
Rumah Sakit Clinic i Provincial de Barcelona, panel profesional kesehatan mental Spanyol
dengan pengalaman yang relevan dalam pengembangan pedoman klinis atau secara sistematik
ulasan metodologi penelitian kemudian mengadakan sidang.

Komite ahli terdiri dari delapan psikiater, dua perawat dan satu psikolog yang disusun dalam
subpanels berdasarkan keahlian mereka. Tujuan dari panel ini adalah untuk memberikan saran
ahli selama proses pengembangan. Sebuah kelompok inti (EV, MG, LC) didirikan untuk
merancang protokol dan memberikan lebih banyak saran khusus terhadap waktu dan operasional
sesuai dengan kebijakan lokal dan hukum nasional. Kelompok inti juga mengembangkan proses
multistep yang mencakup penilaian pedoman klinis yang sudah ada, wawancara semi terstruktur,
survei konsensus internal Delphi, dan tinjauan eksternal dengan masyarakat ilmiah kesehatan
mental nasional resmi. Putaran pertama kemungkinan evaluasi dan rekomendasi pengobatan,
bukti yang mendasari dan kecukupan pelaksanaannya dalam sistem kesehatan Spanyol, ditinjau
pada pertemuan panel ahli pada bulan April 2016. Selanjutnya, rekomendasi rancangan dipilih
oleh subpanel yang kemudian diedarkan ke seluruh kelompok untuk konsensus melalui interview
semi terstruktur dan konsensus Delphi sepanjang 2016.

Setelah rekomendasi awal disepakati oleh panel ahli, tinjauan eksternal meminta Catalan Society
of Psychiatry dan Mental Health serta Spanish Society of Biological Psychiatry (SEPB) dan
Spanish Network Centre for Research in Mental Health (CIBERSAM) untuk masukan dan
dukungan rekomendasi-rekomendasi yang termasuk dalam protokol.

Protokol akhir disajikan dalam tiga bagian utama, bagian pertama meliputi identifikasi awal dan
evaluasi pasien yang datang dengan atau dicurigai PMA termasuk alat penilaian dan panduan
diagnosis banding. Bagian kedua meliputi rekomendasi untuk pemilihan intervensi yang tepat
selama episode PMA termasuk modifikasi lingkungan, verbal de-eskalasi, pengobatan
farmakologis dan pengekangan fisik. Bagian ketiga adalah merinci evaluasi yang harus
dilakukan setelah episode PMA. Selain bagian-bagian utama ini, tiga algoritma klinis telah
dikembangkan untuk memberikan bimbingan mudah dan cepat pada rekomendasi utama dari
protokol dalam kaitannya dengan manajemen awal dan umum pasien dengan PMA, pemilihan
intervensi farmakologis yang tepat, dan standar kehati-hatian saat diperlukan pengekangan fisik.
Hasil

Protokol 1: Identifikasi dan evaluasi agitasi psikomotor

Ketika dicurigai PMA, dianjurkan bahwa langkah pertama dalam evaluasi pasien ini harus untuk
memastikan mereka aman. Ini mungkin melibatkan memindahkan mereka ke lingkungan yang
aman di mana risiko untuk diri mereka sendiri atau orang lain diminimalkan dan evaluasi yang
cepat dari keadaan klinis mereka saat ini dan risiko untuk eskalasi gejala mereka dapat
dilakukan. Awal evaluasi harus mencakup pertimbangan adanya faktor risiko untuk PMA, ini
dapat mencakup faktor demografi (laki-laki, berusia kurang dari 40 tahun, tingkat pendidikan
yang rendah, dll), faktor psikososial (sejarah konflik dengan orang lain atau pasien lain ,
didapatkan kehidupan yang penuh dengan tekanan baru-baru ini, masuk tanpa sengaja atau
jangka panjang , dll) atau faktor-faktor klinis (riwayat pribadi atau keluarga dari episode agitasi
sebelumnya, kegelisahan, ketakutan, penggunaan narkoba, kepatuhan yang rendah terhadap
pengobatan, dll). Beberapa skala penilaian yang tersedia yang dapat digunakan untuk
mengevaluasi risiko masa depan agitasi, agresi dan kekerasan yang terkait dalam pengaturan
rawat inap psikiatri. Ini termasuk Broset Violence Checklist (BVC13), Historical Clinical Risk
Management (HCR-2014) dan McNiel-Binder Violence Screening Checklist (VSC15).

Gambar 1 memberikan algoritma untuk evaluasi awal dan pengelolaan pasien dengan PMA.
Penilaian awal harus dilakukan oleh dua HCP dengan pengalaman dalam penilaian dan
manajemen pasien dengan PMA. Tujuan dari penilaian awal adalah untuk (1) menyingkirkan
potensi penyebab medis, (2) mencapai stabilisasi yang cepat dari kondisi pasien, (3) menghindari
penggunaan tindakan koersif, (4) memastikan bentuk manajemen yang tidak membatasi, (5)
mencapai aliansi terapeutik dengan pasien dan (6) mengembangkan rencana perawatan yang
tepat2,8.

Tanda-tanda dan gejala yang dapat membantu dalam identifikasi dari PMA ditunjukkan pada
Tabel 1. PMA adalah fenomena klinis yang keparahan disajikan sebagai sebuah kontinum dan
tanda-tanda dan gejala. Untuk mengukur eskalasi gejala dan keparahan agitasi, beberapa skala
penilaian telah dikembangkan, termasuk Clinical Global Impression Scale for Aggression (CGI-
A16), Positive and Negative Syndrome Scale – Excited Components -(PANSS-EC atau PEC17)
dan Behavioural Activ-ity Rating Scale (BARS18). CGI-A hanya bergantung pada penilaian dari
dokter dan pasien dapat cepat evaluasi untuk keparahan gejala agresif mereka menggunakan
skala Likert 5 poin (1 menunjukkan perilaku agresif tidak hadir dan 5 mewakili perilaku agresif
hadir) . The PANSS-EC mengevaluasi 5 item pada skala 1 sampai 7 dan merupakan alat intuitif
sederhana untuk evaluasi gelisah pasien kejiwaan. Berbeda dengan CGI-A dan PANSS-EC,
BAR mengukur keparahan perilaku agitasi menggunakan satu item yang terdiri dari 7 tingkat
keparahan dari keadaan sedasi ke salah satu agitasi. Skala ini adalah cepat dan mudah dijalankan
dan tidak memerlukan pelatihan medis.

Selain evaluasi segera pada kondisi pasien saat ini, riwayat medis, toksikologi, psikiatri dan
farmakologi harus ditinjau. Peristiwa yang mengarah ke presentasi untuk perawatan juga harus
dipertimbangkan untuk mengidentifikasi faktor pencetus mungkin untuk episode saat PMA.
Pemeriksaan fisik harus dilakukan termasuk tanda-tanda vital, kadar glukosa, saturasi oksigen
darah, fungsi hati dan ginjal dan tes narkoba urin2. Elektrokardiogram, X-ray thorax, pungsi
lumbal dan tes kehamilan untuk wanita juga dapat dipertimbangkan2.
Menetapkan diagnosis diferensial

Diagnosis banding yang benar akan membantu mengidentifikasi penyebab yang mendasar dari
episode PMA dan memfasilitasi identifikasi strategi manajemen yang tepat. Jika status pasien
tidak mengarah ke diagnosis banding, kondisi medis harus diasumsikan sampai terbukti ke
diagnosis yang lain2. PMA karena penyebab medis biasanya datang dengan onset akut atau
subakut, sering pada pasien usia lanjut, tanpa riwayat psikiatri sebelumnya dan mengikuti kursus
yang berfluktuasi. Pasien tersebut cenderung menunjukkan tingkat kesadaran yang berubah,
disorientasi spasial dan perubahan dalam parameter fisik (berkeringat, takikardi, takipnea,
demam, dll). Halusinasi visual dan Delusi ide serta gangguan kognitif juga dapat terlihat.

Karena ini, kehadiran keadaan yang membingungkan, gangguan kognitif, dan intoksikasi /
withdrawal syndrome harus dipertimbangkan sebelum mendiagnosis gangguan kejiwaan,
terutama dalam kasus-kasus tanpa riwayat psikiatri masa lalu. PMA karena penyebab kejiwaan
secara umum merupakan onset akut atau subakut dan muncul tanpa perubahan pada tingkat
kesadaran. Jika pasien dengan riwayat psikiatri sebelumnya, PMA cenderung muncul dalam
konteks kekambuhan akut gangguan kesehatan mental mereka. Untuk memfasilitasi pengelolaan
yang baik, telah direkomendasikan untuk membedakan PMA psikotik (terkait dengan
skizofrenia, BD) dari non-psikotik PMA (terkait dengan gangguan kecemasan, gangguan afektif,
gangguan kepribadian, retardasi mental, gangguan spektrum autisme atau gangguan
penyesuaian) .

Jika agitasi karena penyebab medis dari intoksikasi / withdrawl sindrom dari zat-zat diduga,
pemeriksaan tambahan harus diminta dan kasus ini harus ditangani dengan Departemen Darurat
Kedokteran Umum. Jika agitasi adalah karena penyebab psikiatri, pasien harus dirawat di
Departemen Darurat Psikiatri, jika ada di pusat. Jika rumah sakit tidak memiliki bagian gawat
darurat psikiatri, pasien harus dibantu di Departemen darurat kedokteran umum.
Gambar. 1 Algoritma untuk tindakan di agitasi. Algoritma untuk identifikasi dan pertama
langkah awal dalam pengelolaan pasien dengan agitasi psikomotor
Tabel 1 Tanda dan gejala agitasi psikomotor2
TIPE TANDA DAN GEJALA
PERUBAHAN PERILAKU  Sikap agresif
 Perilaku yang tidak pantas tanpa tujuan
yang jelas
 hiperaktivitas terhadap stimulus
 ketidakmampuan untuk tetap tenang
 dialog yang berlebihan
 ketegangan wajah dan ekspresi marah
 pemberontak dan kontak visual
berkepanjangan
 nada dibesarkan atau penolakan untuk
menyampaikan
 perubahan keadaan emosi dengan
penampilan kecemasan, mudah marah,
atau permusuhan
 verbal atau agresi fisik terhadap diri
sendiri atau orang lain atau benda
PERUBAHAN KOGNITIF  tingkat kesadaran yang berfluktuasi
 disorientasi spasial
 kecendrungan untuk frustasi
 kesulitan dalam konsentrasi dan
perhatian
 halusinasi dan delusi
PERUBAHAN PARAMETER FISIK  demam
 takikardi
 takipnea
 berkeringat
 tremor
 tanda-tanda neurologis seperti
kesulitan berjalan

Protokol 2: Intervensi selama episode agitasi psikomotor

Tujuan dari manajemen yang efektif dari PMA, seperti yang didefinisikan oleh Zeller dan rekan
adalah untuk: menstabilkan pasien dengan cepat, menghindari langkah-langkah koersif,
mengobati dengan cara yang paling membatasi, membentuk aliansi terapeutik, dan memastikan
rencana yang memadai untuk perawatan selanjutnya8.

Intervensi awal harus selalu berusaha dengan cara yang paling ketat: modifikasi lingkungan dan
de-eskalasi verbal. Kemudian, tergantung dari tingkat keparahan PMA, teknik ini mungkin
dilengkapi dengan pilihan yang lebih ketat yang mencakup pengobatan farmakologi dan / atau
penahanan fisik jika diperlukan.
Modifikasi lingkungan

Strategi ini mungkin berguna untuk mencegah episode PMA, untuk mengobati episode selama
tahap awal dan untuk meminimalkan eskalasi kemungkinan gejala2. Modifikasi lingkungan yang
bertujuan untuk memastikan kenyamanan fisik pasien dan mengurangi rangsangan eksternal
(faktor-faktor seperti cahaya, suara, dingin atau arus udara panas yang tidak nyaman bagi
pasien). Menjauhkan semua benda yang mungkin berpotensi berbahaya dan mengatur jarak aman
yang optimal untuk menjaga privasi pasien juga harus dilakukan.

Verbal de-eskalasi

Teknik interaktif dan kompleks ini adalah proses dinamis di mana pasien dalam keadaan tenang
ketika hubungan terapeutik dilakukan19. Verbal de-eskalasi telah terbukti mengurangi PMA dan
risiko peningkatan gejala serta untuk mengurangi tindakan yang koersif8. Tujuan dari verrbal de-
eskalasi adalah: untuk membangun kembali pengendalian diri pasien, memperkenalkan batasan
perilaku yang jelas, menjamin keamanan pasien, staf, dan pengguna lain dari sistem perawatan
kesehatan, mencapai aliansi terapeutik dengan pasien yang memungkinkan kinerja evaluasi
diagnostik yang tepat, memastikan keterlibatan pasien dalam proses pengambilan terapi
berdasarkan keputusan sendiri, dan mengurangi permusuhan dan agresivitas, mencegah
kemungkinan episode kekerasan8,19. Sementara pendekatan tim diperlukan untuk mengelola
pasien dengan PMA, disarankan bahwa hanya satu orang berinteraksi langsung dengan pasien
ketika verbal de-eskalasi dilakukan19. Interaksi ini harus tenang dan ringkas menggunakan
bahasa yang sederhana, mendengarkan dan mengulang secara aktif untuk membangun
kepercayaan dan untuk mengidentifikasi perasaan dan kebutuhan pasien8. Tabel 2 menguraikan
komponen penting dari teknik de-eskalasi verbal.
Tabel 2 hal penting dari teknik lisan de-eskalasi20

• Berbicara dengan pasien dalam, santai, nada meyakinkan lembut

• Jawaban dengan tenang, menjaga sikap tegas

• Menawarkan makanan, minuman dan selimut

• Fleksibel dalam dialog

• Cadangan penilaian Anda sendiri tentang apa yang pasien harus atau tidak harus melakukan

• Jangan mencari konfrontasi ide atau alasan, kemitraan hanya sederhana yang tenang
dan memperkuat pasien

• Gunakan bahasa dan pendek kalimat sederhana, mengulang sebanyak yang diperlukan

• Jujur dan akurat

• Jelas berkomunikasi bahwa pasien diharapkan untuk mempertahankan kontrol diri dan
bahwa staf dapat membantu dia / nya mencapai ini

• Mengarahkan pembicaraan ketika pertanyaan mengganggu diminta

• Mengutip apa yang dikatakan pasien

• Yakinkan pasien yang telah Anda mengerti dia / dia baik

• Gunakan pertanyaan terbuka

• Menetapkan batas sementara pada saat yang sama menawarkan peluang diterima dan
realistis pasien untuk memperbaiki gejala mereka

• Ketika dihadapkan dengan kekerasan dekat:

•Peringatkan pasien bahwa kekerasan tidak dapat diterima
•Mengusulkan resolusi untuk masalah melalui dialog
•Menawarkan pengobatan farmakologis
•Memberitahu mereka bahwa Anda akan mengandalkan pengekangan fisik jika perlu

• Pertimbangkan ringan / acara moderat kekuatan dalam bentuk peningkatan jumlah staf medis
dan bahkan penjaga keamanan siap untuk bertindak jika diperlukan
Terapi farmakologi

Tujuan utama dari pengobatan farmakologi adalah untuk cepat menenangkan pasien tanpa sedasi
lebih cepat. Selama proses tersebut, baik teknik verbal de-eskalasi dan modifikasi lingkungan
harus dijaga.

Gambar. 2 Algoritma untuk pilihan pengobatan. Algoritma untuk pemilihan

intervensi farmakologis yang tepat untuk pasien dengan agitasi psikomotor

Gambar 2 memberikan algoritma untuk pemilihan agen farmakologis yang tepat didasari oleh
penyebab dan tingkat keparahan agitasi. Semua HCP harus terbiasa dengan perawatan yang
tersedia dan terlatih tentang kapan dan bagaimana menggunakan berbagai alternatif untuk
memilih yang paling nyaman dalam setiap kasus. Idealnya, cara pemberian harus non-invasif dan
non-traumatik, untuk menciptakan hubungan yang baik antar dokter-pasien, dan pasien harus
terlibat dalam proses pengambilan keputusan. Bila memungkinkan, obat harus diberikan sebagai
monoterapi. Cara kerja yang cepat merupakan salah satu efek yang diinginkan dari obat ideal
untuk pengobatan PMA akut.

Dalam kasus agitasi pada psikiatri, pilihan pengobatan farmakologis yang lebih disukai jika
agitasi dengan gejala psikotik adalah antipsikotik meskipun benzodiazepin juga dapat
dipertimbangkan saat agitasi non-psikotik8,20. Dalam kasus dimana efek yang cepat dari obat
antipsikotik diperlukan, dan pasien bekerja sama, pertimbangkan obat dengan inhalasi
administrasi (loxapine21,22) atau oral / sublingual (olanzapine, risperidone, asenapine ,
aripiprazole, quetiapine, ziprasidone atau haloperidol). Antipsikotik Intramuscular (IM)
(haloperidol, olanzapine23, ziprasidone24, aripiprazole25,26 dan levomepromazine) mungkin
dipertimbangkan untuk pasien yang menolak untuk bekerja sama dengan obat inhalasi atau oral.
Meskipun antipsikotik telah banyak digunakan dalam mengobati PMA, harus dicatat bahwa
beberapa tidak diindikasikan untuk PMA itu sendiri tetapi untuk kemungkinan kondisi yang
digarisbawahi (misalnya : oral untuk olanzapine, risperidone, asenapine, aripi-prazole,
quetiapine, ziprasone dan haloperidol, dan IM dari haloperidol dan levomepromazine20).
Tabel 3 memberikan gambaran tentang pilihan terapi farmakologi (disetujui dan tidak disetujui
saat ini) untuk pasien psikiatri yang mengalami PMA dan kemampuan mereka terkait dengan
penyebab yang mendasari PMA.

Harus diperhatikan ketika etiologi diagnostik tidak cukup jelas (undifferentiated agitation) dan
pasien datang dengan kondisi kesadaran yang berubah, dalam situasi ini kondisi medis untuk
PMA harus dipertimbangkan sampai terbukti apa penyebabnya2. Dalam hal ini, baik PMA
karena kondisi medis atau undif-ferentiated agitasi, harus awalnya diobati dengan anti-psikotik.
Untuk agitasi pada pasien dengan Parkinson's, antipsikotik tipikal (halo-peridol,
levomepromazine) harus dihindari dan ziprasidone dapat dianggap sebagai alternatif2. Untuk
agitasi postictal, mungkin dianjurkan untuk menggunakan benzodiazepin2.

Ketika kemungkinan penyebab PMA berhubungan dengan alcohol atau keracunan

benzodiazepine, harus hati-hati tentang penggunaan obat penenang karena berisiko depresi
pernafasan2. Antipsikotik harus dipertimbangkan untuk menghindari risiko hipertensi dan
depresi pernapasan. Dalam kasus alcohol atau withdrawl benzodiazepine, benzodiazepin harus
dipertimbangkan untuk mengurangi resiko kejang dan tremens delirium2. Selain itu,
menambahkan pengobatan vitamin B pada pasien ini juga dapat mencegah komplikasi serius
pada pasien pengguna alkohol27. Untuk kasus kokain dan keracunan obat sintetis, sedasi awal
dengan benzodiazepine harus dipertimbangkan sebagai pengganti antipsikotik untuk mengurangi
potensi risiko kejang2.
Tabel 3 pilihan pengobatan farmakologis untuk presentasi pasien dengan agitasi psikomotor21

Cara Pemberian Agen Dosis Penyebab agitasi

Antipsikotik
Inhalasi Loxapine 9.1 mg Sindrom psikotik
(skizofrenia,gangguan
Oral Olanzapine 5-10 mg bipolar)
Risperidone 1-3 mg Undifferentiatid agitation
Penyakit medis (penurunan
kognitif dan sidrom
kebingungan)
Asenapine 5-10 mg Zat intoksikasi
Penyakit jiwa (Skizofrenia,
gangguan bipolar,
keterbelakangan mental dan
Aripiprazole 15-30 mg autisme dan gangguan
Quetiapine 50-100 mg spectrum)
Ziprasidone 20-40 mg
Haloperidol 5 mg

Intramuskular Haloperidol 5-15 mg

Olanzapine 5-10 mg
Ziprasidone 10 mg
Aripiprazole 9.75 mg
Levomepromazine 25 mg
Benzodiazepines
Oral Diazepam 5-10 mg Tidak boleh dari alkohol
Penyakit jiwa (gangguan
cemas, gangguan afektif,
kepribadian dan penyesuaian)
Clonazepam 1-2 mg
Lorazepam 1 mg
Intramuscular Midazolam 5 mg
Diazepam 5-10 mg
Pengasingan dan pengekangan fisik

Dalam keadaan khusus dan sebagai sumber terakhir untuk mengontrol pasien, untuk pasien non-
kolaboratif dengan PMA berat, mungkin diperlukan penggunaan pengasingan dan pengekangan
fisik untuk menjamin keamanan pasien dan staf dan untuk menjamin pengobatan farmakologis.
Pendekatan pengobatan ini harus dipilih sebagai pengobatan terakhir. Ketika pengasingan
diperlukan, ruangan khusus harus digunakan untuk pengasingan dengan dinding pelindung dan
pintu untuk menjamin pengurangan stimulus dan keselamatan pasien.

Pengekangan fisik adalah prosedur di mana alat penahan mekanik yang telah disetujui dan
digunakan untuk membatasi mobilitas fisik pasien3. Pengekangan fisik diindikasikan pada pasien
yang menunjukkan perilaku berisiko terhadap diri mereka sendiri atau orang di sekitar mereka,
dengan agitasi yang tidak dapat dikendalikan farmakologi atau yang membutuhkan pengendalian
diri sementara untuk menerima pengobatan yang tepat. Pengekangan fisik harus dianggap
sebagai pengecualian dan jalan terakhir ketika strategi lain telah gagal karena pendekatan ini
dapat menimbulkan dampak negatif bagi pasien (termasuk kesehatan fisik dan mental). Dari
awal proses ini, pasien harus diberitahu tentang alasan untuk pengekangan fisik, dan diberikan
kesempatan untuk mematuhi pilihan pengobatan alternatif. Perlu dijelaskan bahwa menahan diri
bukanlah hukuman tetapi dimaksudkan untuk memastikan keselamatan mereka.

Pengekangan fisik adalah ukuran yang membatasi kebebasan individu. Oleh karena itu, harus
disahkan oleh pasien atau otoritas lokal yang sesuai. Sehubungan dengan kebijakan lokal
Spanyol saat ini, pengekangan fisik dapat diterapkan sebagai berikut:

Pasien mengaku secara sukarela dan dengan persetujuan untuk imobilisasi: menahan diri
secara sukarela atau diminta oleh pasien jika terjadi kegagalan tindakan lainnya. Meskipun
demikian, karena mereka dirampas kebebasannya, tetap harus dikomunikasikan kepada
pihak berwenang setempat.

Pasien mengaku secara sukarela tetapi tanpa persetujuan untuk imobilisasi: pengekangan
fisik diterapkan bertentangan dengan keinginan mereka, meskipun berdsarakan
pengakuan sukarela, akan dianggap tidak disengaja dan pemerintah daerah harus
diberitahu.

Pasien dengan masuk paksa: pengekangan fisik diterapkan bertentangan dengan keinginan
mereka dalam sebuah pengakuan paksa, dimana pihak berwenang setempat telah diberikan
penghargaan untuk kasus ini.

Status klinis sebelumnya dari pasien harus dipertimbangkan ketika pengekangan fisik
diterapkan. Lokasi di mana pengekangan fisik dilakukan adalah kontraindikasi, termasuk pasien
dengan riwayat baru saja operasi mata atau bedah saraf, yang dapat mengakibatkan peningkatan
intraokular atau tekanan intrakranial.
 Gambar. 3 Algoritma untuk pengekangan fisik. Algoritma untuk pasien dengan agitasi
psikomotor yang membutuhkan pengekangan fisik

Gambar 3 merupakan algoritma untuk standar perawatan dan pemantauan terbaik ketika
pengekangan fisik dibutuhkan. Setelah keputusan dibuat bahwa pengekangan fisik diperlukan
dan tepat (tidak kontraindikasi), staf harus menghapus tidak hanya semua benda yang berpotensi
membahayakan orang lain, tetapi juga benda yang dibawa oleh pasien. Tempat tidur telah
disetujui sebagai bahan pengekangan fisik dan harus serendah mungkin. Tidak ada upaya lebih
lanjut pada verbal de-eskalasi yang dilakukan selama pengembangan teknik. Pasien atau
keluarga pasien harus diberitahu dan diminta persetujuan kembali meskipun tidak ada
persetujuan oleh pasien tidak menghalangi penerapan pengekangan fisik.

Seorang anggota staf harus berkomunikasi dengan pasien dan mengkoordinasikan tim
pengekangan fisik. Jika pasien bekerja sama, mereka harus diantar ke tempat tidur dengan dua
petugas yang memegangi pasien di ketiak dan pergelangan tangan. Lima personel yang
diperlukan untuk pasien non-kooperatif. Mereka harus diarahkan ke lantai dan memegangi bahu
dan lengan, kaki, lutut dan pergelangan kaki selama pemindahan ke tempat tidur. Satu orang
harus memegangi kepala mereka. Alat pengekangan fisik yang disetujui harus diterapkan pada
perut dan tungkai atas dan bawah.

Karena beberapa hasil negatif telah dijelaskan karena pengekangan fisik, penting untuk
mengawasi pasien secara ketat selama pengekangan fisik termasuk pemantauan variabel umum,
klinik dan keamanan. Pemantauan umum pengekangan fisik harus mencakup pengamatan
langsung dari pasien setiap 15 menit selama dua jam pertama dan kemudian setiap jam sampai
pengekangan diri selesai. Jika obat IM diberikan, pemantauan harus dilakukan setiap 30 menit
selama dua jam pertama, kemudian pada empat jam dan pada enam jam. Pemantauan harus
dipertahankan selama pasien terkekang, dan selama pemberian obat IM berlangsung. Penilaian
lain termasuk tingkat kesadaran pasien. Mengubah posisi pasien setiap jam dan alat penahan
harus direposisi untuk mengurangi risiko luka tekanan dan kepala tempat tidur harus selalu
berada pada sudut 30 derajat. Selama periode pengekangan fisik, kebutuhan dasar pasien harus
tetap dipenuhi termasuk makan, hidrasi, kebersihan, eliminasi, mobilisasi aktif-pasif, postur,
keselarasan tubuh, fisik dan kesejahteraan emosional, menjaga privasi dan sering komunikasi
dengan pasien.

Pasien yang terkendali harus dinilai secara klinis dengan tujuan menghilangkan pembatasan
sesegera mungkin. Pembatasan harus dihapus secara bertahap dengan penjelasan tentang
perilaku yang diharapkan dari pasien dan setidaknya didampingi dua HCP.

Protokol 3: Setelah episode PMA

Setelah resolusi episode PMA, disarankan untuk menanyai apa yang terjadi dengan tim terapi,
dengan pasien dan keluarga mereka. Tinjauan yang memadai tentang bagaimana identifikasi dan
pendekatan awal, penilaian dan proses pengobatan yang dapat membantu tim klinis untuk lebih
memahami apa yang terjadi, untuk berbagi komentar pada variabel yang relevan, untuk meninjau
tindakan yang diambil dan untuk menganalisis kemungkinan perbaikan untuk episode
mendatang28.

Dianjurkan untuk mendiskusikan pengalaman subjektif pasien, apa yang mereka alami, dan apa
ide-ide dan perasaan mereka selama perawatan mereka. Tujuan dari intervensi ini adalah untuk
membantu mereka untuk menjadi sadar bagaimana mereka memproses realitas dan keadaan
emosional mereka selama episode PMA. Proses ini juga dapat membantu pasien
mengidentifikasi cara-cara untuk mencegah episode baru dan menetapkan rencana pengobatan
yang disepakati di mana pasien dapat berpartisipasi secara sukarela28. Hal ini juga penting untuk
memungkinkan pasien mengetahui bagaimana memprediksi tanda-tanda episode PMA. Dengan
cara ini, pasien akan belajar untuk meminta bantuan awal jika episode baru agitasi muncul. Hal
ini juga dapat menjelaskan kepada pasien peran farmakoterapi dalam pencegahan eskalasi
gejala29. Manfaat intervensi tersembunyi ini meliputi pemulihan hubungan terapeutik,
mengurangi sifat traumatis dari beberapa peristiwa seperti suntikan IM darurat dan mengurangi
risiko episode baru dari PMA29. Sebuah aliansi terapeutik yang kuat antara pasien dan tim terapi
mengarah ke peningkatan kontrol jangka panjang dari episode PMA.

Kekuatan dan keterbatasan

Kekuatan yang paling relevan dari proposal protokol ini termasuk proses pembangunan dan
kesepakatan di antara para ahli. Untuk proses pengembangan, kami secara sistematis meninjau
kembali bukti (Jadad's dan kriteria PRISMA) dan untuk kesepakatan para ahli, kami menerapkan
metode konsensus formal dan mengumpulkan pendapat para ahli (wawancara semi terstruktur
dan ulasan eksternal) untuk mencapai kesepakatan untuk pedoman klinis terkait dengan PMA
pada pasien dewasa dengan kondisi kejiwaan yang utama. Hal ini relevan untuk melihat proses
yang dilakukan mengadaptasi literatur ilmiah untuk praktek klinis sehari-hari dalam bentuk
protokol standar yang diperbarui, yang mudah untuk diterapkan dalam pengaturan klinis dan
untuk ditiru. Kunci utama dari penelitian kami adalah bahwa (i) metode konsensus dan sampel
kenyamanan pedoman klinis internasional saat ini [2] dapat mengganggu kebijakan standar
Spanyol, dan untuk perluasan dengan peraturan daerah lainnya; (Ii) saat ini tidak ada goldstandar
untuk pedoman yang memastikan rekomendasi yang dapat dipercaya, diterapkan, dan secara
klinis relevan dan (iii) bahwa protokol ini hanya akan menguntungkan pasien yang gelisah jika
digunakan dan diterapkan dalam praktek klinis.
Kesimpulan

PMA, kegelisahan motorik dan ketegangan mental, yang harus diketahui tepat waktu, penilaian
awal yang tepat dan manajemen untuk meminimalkan kecemasan bagi pasien dan mengurangi
risiko untuk eskalasi agresi dan kekerasan yang mungkin diarahkan diri sendiri atau orang lain.
Protokol dan algoritma dapat membantu HCP untuk mengidentifikasi pasien berisiko untuk
PMA, mencapai diagnosis tepat waktu dan menerapkan strategi manajemen invasif minimal
untuk memastikan pasien dan staf keamanan dan resolusi episode. Protokol dan algoritma
disediakan untuk memfasilitasi proses ini dan memberikan struktur untuk penyediaan penahanan
lingkungan dan verbal de-eskalasi dengan bimbingan pada pilihan yang tepat dan penggunaan
terapi farmakologi (inhalasi / oral), pengasingan dan penahanan fisik jika diperlukan. Protokol
ini merupakan aplikasi dan adaptasi lokal dari pedoman konsensus internasional tentang standar
perawatan untuk pasien kejiwaan yang dicurigai atau mengalami PMA dalam sistem kesehatan
Spanyol2. Adaptasi lebih lanjut mungkin diperlukan untuk aplikasi protokol ini untuk sistem
kesehatan lainnya.

Pelaksanaan algoritma yang dijelaskan di sini harus memastikan bahwa pasien berisiko untuk
PMA diidentifikasi dan dipantau, episode PMA diidentifikasi pada awal perjalanan klinis mereka
dan pasien dapat dikelola dengan cara yang paling tidak invasif dan tidak konfrontatif mungkin,
memastikan keselamatan mereka sendiri dan orang lain di sekitar mereka. Sebuah periode
refleksi setelah episode PMA dapat membantu untuk membangun kembali ikatan terapi antara
pasien dan staf dan membantu pasien untuk mengenali pemicu mereka sendiri dan
mengidentifikasi tanda-tanda awal sebuah episode yang akan datang. Membangun tim khusus
dalam agitasi dan memberikan mereka pendidikan kedokteran berkelanjutan pada identifikasi
agitasi, manajemen pasien dan farmakologis alternatif terapi mungkin mengurangi beban PMA
untuk kedua pasien dan sistem kesehatan.

Tinjauan rutin, dukungan protokol PMA dan penilaian yang sistematis dari tingkat
pelaksanaannya di rumah sakit, mungkin memiliki efek penting dalam mengurangi beban PMA
pada pasien, mengurangi tindakan pemaksaan dan rawat inap dan terutama memperkuat aliansi
pasien-dokter.
 Lampiran

1. Penilaian Gaduh Gelisah

Untuk mengukur eskalasi gejala dan keparahan agitasi, beberapa skala penilaian telah
dikembangkan, termasuk Clinical Global Impression Scale for Aggression (CGI-A16), Positive
and Negative Syndrome Scale – Excited Components -(PANSS-EC atau PEC17) dan Behavioural
Activ-ity Rating Scale (BARS18). CGI-A hanya bergantung pada penilaian dari dokter dan pasien
dapat cepat evaluasi untuk keparahan gejala agresif mereka menggunakan skala Likert 5 poin (1
menunjukkan tidak adanya perilaku agresif dan 5 mewakili adanya perilaku agresif). PANSS-EC
mengevaluasi 5 item pada skala 1 sampai 7 dan merupakan alat intuitif sederhana untuk evaluasi
gelisah pasien kejiwaan. Berbeda dengan CGI-A dan PANSS-EC, BAR mengukur keparahan
perilaku agitasi menggunakan satu item yang terdiri dari 7 tingkat keparahan dari keadaan sedasi
ke salah satu agitasi. Skala ini adalah cepat dan mudah dijalankan dan tidak memerlukan
pelatihan medis.

2. Tujuan penilaian awal

 Menyingkirkan potensi penyebab medis

 Mencapai stabilisasi yang cepat dari kondisi pasien
 Menghindari penggunaan tindakan koersif
 Memastikan bentuk manajemen yang tidak membatasi
 Mencapai aliansi terapeutik dengan pasien
 Mengembangkan rencana perawatan yang tepat