BORANG PENYERTAAN

PERTANDINGAN BOLA SEPAK 5 SEBELAH PIALA YB AHLI PARLIMEN JOHOR BAHRU

TERBUKA BAWAH 12 TAHUN

MAKLUMAT SEKOLAH/KELAB
NAMA : SK TAMAN SURIA
ALAMAT : SK TAMAN SURIA, JLN SURIA UTAMA, TAMAN SURIA 81100, JOHOR BAHRU, JOHOR
NO. TELEFON : 07-3348857 NO. FAKS : 07-3348857 EMEL : suriajba1068@yahoo.com

MAKLUMAT PESERTA
KAD NO. NO. TEL
BIL NAMA PENUH PENGENALAN JERSI ALAMAT PENJAGA SEKOLAH
1. MOHAMMAD IZZDHAM BIN MOHD ROSDI 060728010485 5 03-09 BLOK B JLN MOLEK 013-7533181 SK TAMAN SURIA
3/19 TAMAN MOLEK
2. MUHAMMAD HARITH DARWISY BIN MAZLAN 060302130551 1 NO 38, JLN GELAMA, 019-8778499 SK TAMAN SURIA
TAMAN SURIA
3. ABDUL AZIM BIN ABDULLAH 060503011313 6 C-05-05 PANGSAPURI JLN 017-7800319 SK TAMAN SURIA
BAYU PUTERI 2/13
4. FAKRUL ARIF BIN MOHMAD JAMADEY 060301011307 9 BLOK K2 01-05 JLN SERI 012-7807331 SK TAMAN SURIA
SETANGGI
5. ABDUL AIMAN SYAHMI BIN ABD RAZAK 061212011879 7 NO 5 JLN TENGAH LRG 1, 017-7773253 SK TAMAN SURIA
STULANG BARU
6. ASLAM BIN HOOD 060906010649 8 G-G-15 PERUMAHAN 016-7553101 SK TAMAN SURIA
RAKYAT ISKANDAR, JB
7. MUHAMMAD NAUFAL NOORAYHAAN BIN 060302010859 3 NO 3, JLN BERKAT, KG 012-7416688 SK TAMAN SURIA
MOHD NASIR MELAYU MAJIDEE, JB

MAKLUMAN : SILA BAWA BERSAMA SALINAN KAD PENGENALAN ATAU SURAT BERANAK SEMASA PENDAFTARAN

*kegagalan mengemukakan dokumen yang diperlukan akan menyebabkan pelajar tidak layak menyertai kejohanan*
 MAKLUMAT GURU PENGIRING/JURULATIH

Nama : SHAMSUL BAHTIAR BIN ABD AZIZ

No. Kad Pengenalan : 891218015101

Jawatan : GURU

No. Tel Bimbit : 014-5096598

Pengesahan Oleh Pengetua/Presiden Kelab :

………………………………………………………….

NAMA :

JAWATAN :

TARIKH :