SURAT PERNYATAAN IZIN TETANGGA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Sebelah Utara : Jalan Desa
Sebelah Selatan : Bapak ASMAR
Sebelah Barat : Bapak SURMAD
Sebelah Timur : Jalan Desa
Kami para tetangga yang berdekatan dengan Milik Saudara ADE SURYANA Dengan Nama Perusahaan
CV. GINA PUTRI yang berlokasi di Blok Dangdeur Rt. 004 Rw. 012 Kelurahan Dangdeur, Kecamatan
Subang Kabupaten Subang. Setelah kamI mendapatkan penjelasan / keterangan dari pemilik
tersebut diatas, maka kami menyatakan tidak merasa keberatan dilihat dari segi Kesehatan,
Keamanan dan Ketertiban Lingkungan (K-3).
Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani serta dalam pembuatan dan penandatangannan surat ini tidak ada unsur paksaan dari pihak
manapun.
Subang, 30 Oktober 2018
Yang Menyatakan :

1. Bapak ASMAR (......................................)

Rp. 6000
Meterai

2. Bapak SURMAD (......................................)

Nomor Reg : ........................................

Tanggal : ........................................
Mengetahui,
LURAH DANGDEUR

DENNI RUSMANA, SE
NIP. : 19680110 198311 1 001