TANGGAL
NO MONITORING 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
1 Petugas menggunakan APD ( sarung
tangan, masker )
2 Pembersihan inkubator
3 Pembersihan box bayi
4 Pembersihan alat monitor
5 pembersihan mesin Cpap
6 Pembersihan permukaan meja
panel
Panitia Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
TANGGAL
NO MONITORING 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
1 Dusting wastafel
2 Spoting dinding
3 Lap kaca
4 Dusting closet
5 Woshing tempat sampah
6 Swipping + mopping
Nomor Ruang
TTD Petugas cleaning service
TTD kepala ruang
Panitia Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
TANGGAL
NO MONITORING 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
1 Dusting wastafel
2 Spoting dinding
3 Lap kaca
4 Dusting closet
5 Woshing tempat sampah
6 Swipping + mopping
Nomor ruang
TTD Petugas cleaning service
TTD krpala ruang
Panitia Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
TANGGAL
NO MONITORING
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
1 Dusting wastafel
2 Spoting dinding
3 Lap kaca
4 Dusting closet
5 Woshing tempat sampah
6 Swipping + mopping
Nomor Ruang
TTD Petugas cleaning service
TTD kepala ruang
Panitia Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
MONITORING PENGGUNAAN RUANG ISOLASI
BULAN …………………………………………………………………
TANGGAL
NO MONITORING
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
1 Akomodasi :
a Tersedianya sefty box
b Tersedianya stetoskop,termometer
dan tensimeter
c Fasilitas toilet dan cuci tangan
d Mengecek kebersihan ruangan
sebelum pasien dimasukan
2 Kelengkapan pra Ruang Isolasi
a Sabun cuci tangan
b Handrub
c Apron
c Sarung tangan
d masker
e Tempat sampah medis
3 Management limbah,linen,kebersi
han ruangan
a Linen dikumpulkan dalam plastik kuning
b Tersedianya tempat sampah dengan injakan
kaki
c Pembersihan permukaan ruangan setiap hari
d Tersedianya peralatan kebersihan didalam
ruangan
TTD Perawat Penanggung jawab Pasien
TTD kepala ruang