BAB I

PENDAHULUAN

Tiroid merupakan kelenjar yang berfungsi dalam metabolisme dan

pertumbuhan seseorang. Tiroid mengeluarkan iodin yang berfungsi dalam
perubahan denyut jantung, tekanan darah, suhu tubuh, dan laju metabolism basal.
Kelainan tiroid dapat menyebabkan terbentuknya nodul tiroid pada leher bagian
depan. Sekitar 3% sampai 7% dari populasi diseluruh dunia teraba nodul tersebut,
sekitar 5% dari nodul yang teraba merupakan keganasan.1,2
Karsinoma kelenjar tiroid merupakan keganasan yang sering terjadi diantara
sistem endokrin dan termasuk dalam sembilan kanker tersering. Lebih dari 500.000
penduduk yang mengalami kanker tiroid di United States pada tahun 2011. Di
Indonesia, kanker tiroid juga menempati urutan ke 9 dari 10 kanker terbanyak.
Berdasarkan laporan dari NCI, insiden terjadinya kanker tiroid meningkat sekitar
5,5% dalam 10 tahun sejak tahun 2002-2011. Secara histopatologi karsinoma tiroid
dibagi dalam empat tipe, yaitu tipe papiler, folikular, medular, dan anaplastik. Tipe
papiler merupakan tipe kanker tiroid tersering dibandingkan dengan tipe lainnya.3,4
Berdasarkan hal-hal diatas, tinjauan pustaka ini akan membahas lebih lanjut
mengenai tatalaksana pada karsinoma tiroid tipe papiler.

Universitas Tarumanagara 1
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi dan Histologi Kelanjar Tiroid

Kelenjar tiroid merupakan kelenjar endokrin manusia berbentuk seperti
kupu-kupu terletak di trakea bagian atas. Kelenjar ini memiliki dua lobus yang
dibatasi oleh isthmus. Setiap lobus memiliki apex yang berada disebelah lateral
oblique cartilage thyroidea dan basis yang sejajar dengan cincin trachea 5 atau 6.
Ligamentum suspensorium Berry berhubungan dengan posteromedial kelenjar
yang mencegah turunnya kelenjar dari laring terutama bila terjadi pembesaran
kelenjar. Pada bagian anterior terdapat musculus sternohyoid dan sternothyroid.
Pada bagian posterior terdapat empat kelenjar paratiroid.5,6
Kelenjar tiroid diperdarahi oleh arteri tiroid superior (cabang dari arteri
carotid eksterna) dan arteri tiroid inferior (cabang truncus thyrocervical). Vena
tiroid superior sejajar dengan arteri tiroid superior. Vena tiroid medial menuju ke
vena jugularis interna. Vena tiroid inferior terdapat pada trakea bagian anterior.
Drainase limfe mengarah ke nodus prelaryngeal, pretracheal, paratracheal, dan
supraclavicular. Kelenjar ini dipersarafi oleh ganglia cervical superior, media, dan
inferior dari trunkus simpatikus, dan serabut parasimpatik dari nervus vagus.6

Gambar 2.1 Anatomi Kelenjar Tiroid 7

Universitas Tarumanagara 2
Kelenjar tiroid dilapisi oleh kapsula fibrosa yang menjulur kedalam membentuk
septa, membagi menjadi lobulus dan membawa pembuluh darah, saraf dan
pembuluh limfe. Parenkim dari kelenjar tiroid terdiri dari sel epitel yang berisi
koloid disebut dengan sel folikel tiroid. Koloid tersebut mengandung tiroglobulin
yang merupakan prekursor dalam pembentukan hormon tiroid.7

Gambar 2.2 Histologi Kelenjar Tiroid 7

Sel folikel memiliki epitel yang bervariasi dari skuamosa hinga kolumnar
rendah. Sel epitel folikel memiliki kompleks taut pada basal lamina yang berfungsi
dalam sintesis protein aktif, fagositosis, dan pencernaan.7
Selain sel folikel, kelenjar tiroid juga memiliki sel endokrin lainnya yaitu
sel parafolikel atau sel C yang terdapat didalam lamina basal epitel folikel atau
sebagai kelompok sendiri diantara folikel-folikel. Sel ini memiliki granula-granula
kecil yang mengandung hormone polipeptida. Sel ini mensintesis dan sekresi
kalsitonin yang berfungsi dalam menghambat degradasi tulang oleh osteoklas.7

Universitas Tarumanagara 3
2.2 Karsinoma Tiroid Papiler
Karsinoma tiroid dilaporkan hanya terjadi 1,5% pada dewasa dan 3% pada
anak-anak dari seluruh keganasan. Karsinoma tiroid dibagi dalam empat subtipe
yaitu, karsinoma tiroid papiler, folikular, medularis, dan anaplastik. Tipe keganasan
tiroid tersering adalah karsinoma tiroid papiler hingga 70% dari keganasan tiroid
lainnya. Keganasan ini meningkat pada usia 30 sampai 50 tahun.8,9

2.2.1 Etiologi
Faktor-faktor penyebab dari karsinoma tiroid papiler yaitu, factor
genetik dan lingkungan. Faktor genetik berhubungan dengan mutasi dari
gen BRAF dan RET yang berfungsi dalam pertumbuhan dan proliferasi sel.
Faktor lingkungan atau eksogen seperti paparan terhadap radiasi yang
berlangsung sejak kecil, asupan iodium tinggi, dan nitrat. Selain itu, paparan
oksidan pada tirosit yang terus menerus juga dapat menyebabkan mutasi
gen. Hal ini dikarenakan tirosit menghasilkan H2O2 dalam mensintesis
hormon tiroid yang merupakan suatu oksidan.9,10

2.2.2 Tanda dan Gejala

Tanda dan gejala pada karsinoma tiroid papiler yaitu masa pada
leher sebagai tanda primer. pada pemeriksaan fisik didapatkan pembesaran
kelenjar getah bening pada leher, suara serak dan gejala alternatif lainnya.
Gejala alternatif lainnya yaitu batuk persisten, kesulitan dalam bernapas
atau kesulitan dalam menelan. Nyeri jarang didtemukan pada gejala awal
kanker tiroid. terdapat pula gejala yang jarang terjadi seperti stridor,
paralisis pita suara, hemoptisis dan pembesaran kelenjar tiroid secara
cepat.11

2.2.3 Diagnostik
Nodul pada tiroid harus dilakukan pemeriksaan termasuk kadar
thyroid-stimulating hormone (TSH) dan imaging study untuk mengetahui
nodul tersebut hiperfungsional (hot), isofungsional (warm) atau non
fungsional (cold). Pada keganasan jarang sekali nodul tersebut

Universitas Tarumanagara 4
 hiperfungsional. Ultrasound kurang spesifik dan sensitif dalam menentukan
keganasan, namun pada keadaan tertentu dapat ditemukannya
mikrokalsifikasi pada karsinoma tiroid papiler. Pada cold nodule diperlukan
fine-needle aspiration biopsy (FNAB) untuk evaluasi sitologik karena
kemungkinan keganasan lebih besar pada keadaan ini.3
Secara mikroskopis pada karsinoma papiler dapat ditemukan
Calsified psammoma bodies, namun kadang juga dapat ditemukan pada
tiroiditis kronis. Sel-sel tumor mirip dengan sel-sel folikular normal tetapi
ukuran sel dan nukleusnya lebih besar. Gambaran nukleus berupa opaque
ground glass yang sering disebut nukleus “orphan annie eye” dengan
hiperkromatisasi, kromatin terdorong ke pinggir. Pada pewarnaan Diff-
Quik atau Papanicolau dapat ditemukan intracytoplasmic nuclear inclusion
berbatas tegas. Gambaran nukleus lainnya dapat ditemukan adanya lipatan
dan celah berisi granul-granul halus. Pada karsinoma papiler juga dapat
ditemukan multinucleated giant cell dari tipe foreign body.12,13

Gambar 2.3 Nukleus “Orphan Annie Eye” dengan Hiperkromatisasi. 1. Nukleus

“Orphan Annie Eye”. 2. Nukleus “Open-faced”. 3. Nukleus “Closed-faced”. (H &
E, 200x)12

Universitas Tarumanagara 5
Gambar 2.4 Karsinoma Tiroid Papiler. A. Multilayered, susunan papiler kompleks
sel-sel folikular. B. Sheet sel-sel folikular menunjukan pembesaran nukleus dan
intranuclear cytoplasmic inclusion (Diff-Quik stain)13

2.2.4 Staging
The American Joint Committee on Cancer (AJCC) telah membuat
staging karsinoma tiroid berdasarkan klasifikasi Tumor, Nodus, Metastasis
(TNM) sebagai berikut3 :

Tabel 2.1 Stage TNM Kanker Tiroid Berdasarkan Tipe Tumor3

Papillary and follicular cancer in patients aged <45 years

Stage I: papillary carcinoma is localized to the thyroid gland
Stage II: papillary carcinoma that has spread distantly
Papillary and follicular cancer in patients aged ≥45 years
Stage I: papillary carcinoma is localized to the thyroid gland
Stage II: tumor that is >2 cm but ≤4 cm and is limited to the thyroid gland
Stage III: tumor that is >4 cm and is limited to the thyroid or with minimal
extrathyroid extension or positive lymph nodes limited to the pretracheal,
paratracheal, or prelaryngeal/Delphian nodes
Stage IV: extension beyond the thyroid capsule to the soft tissues of the neck,
cervical lymph node metastases, or distant metastases; the lungs and bone are
the most frequent sites of spread
Medullary thyroid cancer
Stage 0: clinically occult disease detected by provocative biochemical screening
Stage I: tumor <2 cm
Stage II: tumor >2 cm but ≤4 cm with no metastases or >4 cm with minimal
extrathyroid extension
Stage III: tumor of any size with metastases limited to the pretracheal,
paratracheal, or prelaryngeal/Delphian lymph nodes
Stage IVA: moderately advanced with or without lymph node metastases [for

Universitas Tarumanagara 6
T4a], but without distant metastases
Stage IVB: very advanced with or without lymph node metastases, but no distant
metastases
Stage IVC: distant metastases
Anaplastic thyroid cancer
All patients are considered to have stage IV disease

2.2.5 Tatalaksana
Tatalaksana untuk karsinoma tiroid papiler bervariasi berdasarkan
stadium dan jenisnya, dan termasuk operasi (tiroidektomi), radioaktif
iodine, dan tirosin kinase inhibitor (TKI), dan sinar radiasi eksternal.
Pembedahan merupakan lini pertama untuk tumor yang terdiferensiasi
termasuk tipe papiler dan folikular. Untuk kanker tiroid metastatik tingkat
lanjut, terapi dengan target molekul, termasuk sorafenib, vandetanib, dan
cabozantinib,dapat mengontrol perkembangan tiroid dan memperpanjang
kelangsungan hidup.3

Tabel 2.2 NCI Rekomendasi Tatalaksana untuk Kanker Tiroid3

Stage I and II papillary and follicular thyroid cancer

 Total thyroidectomy (tumor ≥1 cm)
 Lobectomy (tumor <1 cm)

Stage III papillary and follicular thyroid cancer

 Total thyroidectomy plus removal of involved lymph nodes or other sites
of extrathyroid disease
131
 I ablation after total thyroidectomy if the tumor demonstrates uptake
of this isotope
 External beam radiation therapy if 131I uptake is minimal

Stage IV papillary and follicular thyroid cancer

131
 I: metastases that demonstrate uptake of this isotope may be ablated by
therapeutic doses of 131I
 External beam radiation therapy for patients with localized lesions that
are unresponsive to 131I
 Resection of limited metastases, especially symptomatic metastases,
should be considered when the tumor has no uptake of 131I

Universitas Tarumanagara 7
  Thyroid-stimulating hormone suppression with thyroxine is also
effective in many lesions that are not sensitive to 131I

Pembedahan pada tumor primer yaitu hemitiroidektomi dengan atau

tanpa istmusektomi. near-total thyroidectomy (meninggalkan <1 g jaringan
tiroid yang berdekatan dengan saraf laringeus); dan tiroidektomi total
(menghilangkan seluruh jaringan tiroid yang terlihat). Secara keseluruhan,
near-total thyroidectomy atau total tiroidektomi direkomendasikan sebagai
tatalaksana kanker tiroid pada tumor primer dengan ukuran ≥1.0 cm sampai
2.0 cm. Akibat tingginya persentase (42.7%) distribusi kanker tiroid
multifokal, tiroidektomi total sangat direkomendasikan dikarenakan dapat
mengurangi kemungkinan menjadi keganasan pada parenkim residual dan
5-10% kanker tiroid ditemukan terjadi rekurensi pada lobus yang
kontralateral.11

Tabel 2.3 ATA Guidelines untuk Tatalaksana Operasi14

Tumor characteristics Surgical treatment
Near-total or total
Thyroid cancer > 4 cm
thyroidectomy
Near-total or total
Gross extrathyroidal extension
thyroidectomy
Clinically apparent metastatic disease to nodes or Near-total or total
distant sites thyroidectomy
Thyroid cancer > 1 cm and < 4 cm without Near-total or total
extrathyroidal extension, and without clinical evidence thyroidectomy or
of any lymph node metastases (cN0) lobectomy
Low risk papillary and follicular carcinomas Lobectomy
Thyroid cancer < 1 cm without extrathyroidal
Lobectomy
extension and cN0

Setelah dilakukan lobektomi beberapa hal harus diperhatikan untuk

tatalaksana lanjut seperti ukuran tumor, batas, serta penyebaran ke nodus
limfe (Tabel 2.4). Jika ukuran tumor lebih dari 4cm dan terdapat penyebaran
ke pumbuluh darah atau nodus limfe, maka tatalaksana lanjutannya dapat

Universitas Tarumanagara 8
 dilakukan total tiroidektomi. Jika ukuran tumor 1 cm sampai 4 cm disertai
invasi ke limfe maka juga memerlukan tiroidektomi total. Namun jika
ukuran tumor lebih kecil dari 1cm dan tidak ada tanda-tanda kanker maka
dilakukan observasi.15

Tabel 2.4 Observasi atau Tiroidektomi NCCN Guidelines15

Observasi penyakit masih diperlukan untuk mengetahui masih ada

atau tidak penyakit tersebut setelah dilakukan lobektomi. Jika sudah tidak
ada, maka selanjutnya diperlukan terapi radioaktif iodine menggunakan I131.
Terapi RAI merupakan pengobatan untuk kanker tiroid berulang atau
metastatik. Dalam keadaan tidak dapat dilakukan pembedahan atau masih
ada penyakit tersebut, maka diperlukan pemeriksaan kadar TSH, Tg, dan
anti-Tg antibodi, serta whole body radioiodine imaging test. Dalam
keaadaan tertentu tidak direkomendasikan terapi radioaktif iodine seperti,
kadar tiroglobulin kurang dari 1 ng/mL dan anti-Tg antibodi negatif. I131
bekerja dengan cara masuk ke dalam sel tiroid, memancarkan sinar beta
yang menyebabkan kematian sel akut. Efek samping dari penggunaan I131

Universitas Tarumanagara 9
 juga harus dipertimbangkan seperti disfungsi kelenjar saliva, mata kering
yang abnormal, penurunan kesuburan sementara, transient leukopenia, dan
trombositopenia. Kontraindikasi absolut penggunaan I131 yaitu, kehamilan
dan menyusui, karena dapat mengganggu kelenjar tiroid janin dan
menyebabkan gangguan fisik dan mental.3,15

Tabel 2.4 Observasi atau Tatalaksana lanjutan setelah pembedahan untuk papiler,
folikular, dan sel hurthle NCCN Guidelines15

Tabel 2.5 Terapi Radioaktif Iodine untuk Metastasis Papiler, Folikular, atau Sel
Hurthle15

Universitas Tarumanagara 10
 Perubahan genetik termasuk gen BRAF, RET, RAF, atau RAS
melibatkan jalur sinyal tirosin kinase yang menyebabkan sintesis dari
vascular endothelial growth factor (VEGF). Tirosin kinase inhibitor
berperan dalam mengendalikan hal ini seperti, vandetanib, cabozantinib,
sorafenib. Vandetanib, cabozantinib menginhibitor pada reseptor RET,
EGFR, dan VEG. Sorafenib merupakan inhibitor multikinase dari RET,
BRAF, dan reseptor VEGF 2 dan 3. Penggunaan obat-obat ini pada
kekambuhan setelah terapi I131, kanker tiroid metastastik, progresif, dan
terdiferensiasi.3,15
Terapi sinar radiasi eksternal hanya untuk pengobatan paliatif
dengan kanker tiroid lanjut atau yang tidak dapat dioperasi. Biasanya
dipertimbangkan pada pasien berusia lebih 45 tahun yang memiliki ekstensi
ekstratiroid yang sangat terlihat dan kemungkinan besar penyakit residual
selama pembedahan. Terapi ini juga dipertimbangkan pada pasien yang
tidak responsif terhadap terapi RAI.3

Universitas Tarumanagara 11
 BAB III
KESIMPULAN

1. Karsinoma tiroid tipe papiler merupakan yang tersering diantara tipe

lainnya. Penyebab dari kanker ini adalah mutasi gen BRAF dan RET, faktor
eksternal seperti terpajan radiasi dalam jangka panjang.
2. Diagnostik pada karsinoma tiroid papiler adalah secara Fine Needle
Aspiration Biopsy (FNAB). Secara mikroskopis ditemukan adanya
Calsified psammoma bodies, pembesaran nukleus dengan gambaran opaque
ground glass disertai hiperkromatisasi, kromatin terdorong kepinggir
(Orphan Annie Eye).
3. Tatalaksana pada karsinoma tiroid papiler ada beberapa macam seperti
pembedahan (tiroidektomi), radioaktif iodine, tirosin kinase inhibitor, dan
sinar radiasi eksternal.
4. Lini pertama pada karsinoma tiroid papiler adalah tiroidektomi tetapi
pemilihan terapi dapat sesuai dengan staging dari kanker tersebut.
5. Setelah tindakan pembedahan harus dilakukan pemeriksaan ukuran tumor,
batas, serta penyebaran ke nodus limfe, untuk dilakukan tatalaksana
selanjutnya.
6. Terapi RAI merupakan pengobatan untuk kanker tiroid berulang atau
adanya metastatik.
7. Tirosin kinase inhibitor berperan dalam mengendalikan jalur sinyal tirosin
kinase yang menyebabkan sintesis dari vascular endothelial growth factor
(VEGF) seperti, vandetanib, cabozantinib, sorafenib.
8. Terapi sinar radiasi eksternal hanya untuk pengobatan paliatif dengan
kanker tiroid lanjut atau yang tidak dapat dioperasi.

Universitas Tarumanagara 12
 DAFTAR PUSTAKA

1. Welker MJ, Orlov D. Thyroid nodules. Am Fam Physician. 2003; 67: 559–
566.
2. Li H, Yuan X, Liu L, Zhou J, Li C, Yang P et al. Clinical Evaluation of
Various Thyroid Hormones on Thyroid Function. International Journal of
Endocrinology. 2014;2014:1-5.
3. Nguyen QT, et al. Diagnosis and treatment of patients with thyroid cancer.
American health & drug benefits. 2015;8:30–40.
4. Adiputra PAT. Karakteristik Penderita Kanker di Bagian Bedah Onkologi
RSUP Sanglah Denpasar Tahun 20092012. Jurnal Medika Udayana.
2015;4:1-9. 10
5. Abraham L. Kiers Zenbaum. Histology and Cell Biology. An Introduction
to Pathology. Second Edition. Mosby Elsevier. 2007: 537.
6. Richard S. Snel, MD, PhD, Clinical Anatomy for Medical Students, Fifth
edition, New York. Page 652-653.
7. Mescher, A. Junquera’s Basic Histology: Text and Atlas, 12th Edition. 2009.
Mcgraw-hill. Edition 12. ISBN 978-0-07-160431-4
8. Uchino S, Ishikawa H, Miyauchi A, Hirokawa M, Noguchi S, Ushiama M
et al. Age- and Gender-Specific Risk of Thyroid Cancer in patients With
Famillial Adenomatous Polyposis. The Journal of Clinical Endocrinology
& Metabolism. 2016; 101(12):4611-4617.
9. Lloyd R, Buehler D, Khanafshar E. Papillary Thyroid Carcinoma Variants.
Head and Neck Pathology. 2011;5(1):51-56.
10. Kim W. A Closer Look at Papillary Thyroid Carcinoma. Endocrinology and
Metabolism. 2015;30(1):1.
11. Guomin Huang F. Clinical characteristics and surgical resection of
multifocal papillary thyroid carcinoma: 168 cases [Internet]. PubMed
Central (PMC). 2018 [cited 29 July 2018]. Available from :
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4307557/
12. Bavle R. Orphan annie-eye nuclei. Journal of Oral and Maxillofacial
Pathology. 2013;17)2):154

Universitas Tarumanagara 13
 13. Lubis, Humairah Medina Liza. Profil Penderita Karsinoma Tiroid Primer
Berdasarkan Diagnosis Biopsi Aspirasi Jarum Halus Di Laboratorium
Patologi Anatomi Kota Medan Tahun 2009.USU.
14. Tang J, Kong D, Bu L, Wu G. Surgical management for follicular variant
of papillary thyroid carcinoma. Oncotarget. 2017;8(45).
15. NCCN Guidelines for Patients&; | Thyroid Cancer [Internet]. Nccn.org.
2018 [cited 29 July 2018]. Available from:
https://www.nccn.org/patients/guidelines/thyroid/index.html/

Universitas Tarumanagara 14