PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEBAWI
Jalan Raya Sebawi Desa Sebawi Kec.Sebawi Kode Pos :79462
Call Centre : 08115710026 Email : pusksebawi @gmail.Com
================================================================

Nomor : 440/ /PKM-SBW/ / 2018. Kepada

Lampiran : Yth : dr. jaga UGD RSUD ………………….
Perihal : Rujukan Pasien Umum. (Poli …………………………..…………….)
Di,- …………………………

Denganini kami rujukPenderita :

Nama : ……………………........................................................
Tempa ttanggal lahir : …………………….........................................................
Jenis kelamin : L/P
Alamat : Dusun……………………....................... Rt………../ Rw………..
Desa…………………………….. Kec………………... Kab. Sambas
Keterangan :
 Hasil Pemeriksaan :
 Diagnose sementara :
 Diagnose banding :
 Pengobatan sementara :

Mohon penanganan / perawatan selanjutnya.

Demikianlah surat rujukan ini, atas kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.

Ditetapkan di : Sebawi.
Pada Tanggal : 2018.
DokterPuskesmasSebawi

= dr.RESTIAN RUDY OKTAVIANTO =

SIP. 449/12/SDPK – DKS/2018.
 Ditetapkan di : Sebawi.
Pada Tanggal : 2018.
DokterPuskesmasSebawi

= dr.RESTIAN RUDY OKTAVIANTO =

SIP. 449/12/SDPK – DKS/2018.

PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARKAT SEBAWI
Alamat :Jln. Raya SebawiDesaSebawiKec. Sebawi Kab. Sambas
Kalimantan Barat

Nomor : 440/ /PKM-SBW/ / 2016. Kepada

Lampiran : Yth : dr. jaga UGD RSUD ………………….
Perihal : Rujukan Pasien BPJS. (Poli …………………………..…………….)
Di,- …………………………

Denganini kami rujukPenderita :

Nama : …………………….
Tempattanggallahir : ……………………..
Jenis kelamin : L/P
Alamat : Dusun……………………………..Rt………../ Rw………..
Desa…………………………….. Kec………………... Kab. Sambas
Keterangan :
 HasilPemeriksaan :
 Diagnose sementara :
 Diagnose banding :
 Pengobatansementara :

Mohonpenanganan / perawatanselanjutnya.
Demikianlahsuratrujukanini, ataskerjasama yang baik kami ucapkanterimakasih.

Sebawi, 2016.
DokterPuskesmasSebawi

= dr.TUTYANA SANUSI =
NIP.19850210 201101 2 006.

PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARKAT SEBAWI
Alamat :Jln. Raya SebawiDesaSebawiKec. Sebawi Kab. Sambas
Kalimantan Barat
Nomor : 440/ /PKM-SBW/ / 2016. Kepada
Lampiran : Yth : dr. jaga UGD RSUD ………………….
Perihal : Rujukan Pasien BPJS. (Poli …………………………..…………….)
Di,- …………………………

Denganini kami rujukPenderita :

Nama : …………………….
Tempattanggallahir : ……………………..
Jenis kelamin : L/P
Alamat : Dusun……………………………..Rt………../ Rw………..
Desa…………………………….. Kec………………... Kab. Sambas
Keterangan :
 HasilPemeriksaan :
 Diagnose sementara :
 Diagnose banding :
 Pengobatansementara :

Mohonpenanganan / perawatanselanjutnya.
Demikianlahsuratrujukanini, ataskerjasama yang baik kami ucapkanterimakasih.

Sebawi, 2016.
DokterPuskesmasSebawi

= dr.IRWANDI =
NIP.19840602 201407 1 001.

PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARKAT SEBAWI
Alamat :Jln. Raya SebawiDesaSebawiKec. Sebawi Kab. Sambas
Kalimantan Barat
Nomor : 440/ /PKM-SBW/ / 2016. Kepada
Lampiran : Yth : dr. jaga UGD RSUD ………………….
Perihal : Rujukan Pasien UMUM. (Poli …………………………..…………….)
Di,- …………………………

Denganini kami rujukPenderita :

Nama : …………………….
Tempattanggallahir : ……………………..
Jenis kelamin : L/P
Alamat : Dusun……………………………..Rt………../
Rw………..
Desa……………………………..
Kec………………... Kab. Sambas
Keterangan :
 HasilPemeriksaan :
 Diagnose sementara :
 Diagnose banding :
 Pengobatansementara :

Mohonpenanganan / perawatanselanjutnya.
Demikianlahsuratrujukanini, ataskerjasama yang baik kami ucapkanterimakasih.

Sebawi, 2016.
DokterPuskesmasSebawi

= dr.I R W A N D I =
NIP.19840602 201407 1 001.