SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG/AKAN MENERIMA BEASISWA

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Tempat & Tgl. Lahir :
Nomor Induk Mahasiswa :
Fakultas :
Jurusan / Prodi :
Semester :
Alamat di Yogyakarta :

dengan ini menyatakan bahwa :

a. Saya pada Semester ........... Tahun Akademik .................. ini tidak sedang atau akan menjadi
penerima beasiswa manapun di UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta.
b. Jika ternyata pernyataan saya tersebut tidak benar dan saya menerima beasiswa ganda, maka
saya sanggup mengembalikan kelebihan beasiswa diluar hak saya yang telah saya terima.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Wassalamu’alaikum Wr.Wb.

...............................2018

Mengetahui,
a.n. Dekan
WD. Bid. Kemahasiswaan dan Kerjasama Mhs Pembuat pernyataan,
Fakultas Ekonomi dan Bisnis Islam

MeteraiRp
. 6.000

H. Shofiyullah Muzammil ........................................

Tembusan:
Dekan (Sebagai laporan)