LAPORAN PELAYANAN K

Puskesma
Bulan
Tahun 2

UMUR
JAM
NO REGISTER SUMBER TANGGAL JAM NAMA KASUS
NO KEDATANGAN DI DIPERIKSA ALAMAT
RUJUKAN RUJUKAN KEDATANAGAN PASIEN/KK LK P RUJUKAN
PUSKESMAS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

mengetahui
kepala UPT Puskesmas......

Nip: ...................

A KET. KOLOM 3 B KET. KOLOM 11 C KET. KOLOM 13 D KET. KOLOM 16

1. Bidan Desa 1. Maternal 1. bersedia 1 dr soekarjo
2. BPS 2. Neonatal 2. menolak 2 RS SMC
3. DPS 3. Umum 3 RS Islam
4. klinik 4 RS JK
5. Pustu 5 RS TMC
6. Datang Sendiri 6 RS Prasetya bunda
7. lain-lain 7 RS Permata bunda
8 RS Syifa Medina
9 RSB Ummi
10 RSB Bunda Aisyah
 LAPORAN PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN
Puskesmas .........
Bulan : .....
Tahun 2018

PENERIMAAAN DI FKTL
JAM RS RUJUKAN RUJUKAN
INDIKASI RUJUKAN KESEDIAAN LEWAT
TGL DI RUJUK PENGIRIMAN (kode RS JENIS RUJUKAN JAMINAN
DIRUJUK RUJUKAN terlampir) SIRESIK ( YA / TANGGAL
TIDAK)

12 13 14 15 16 17 18 19 20

Tasikmalaya, ............ 2018

pengelola pelayanan
kesehatan rujukan

KET. KOLOM 16 11 RSIA Respat E KET. KOLOM 18 F KET.KOLOM 19

12 RSB Karmini 1. IGD 0. umum
13 RSB Widaningsih 2. Non IGD 1. non pbi
14 RSB Lunawat 2. pbi
15 praktek dr spesialis 3. jamkesda
16 Mutara Bunda 4. jampersal
RS Prasetya bunda 17 Asyifa 5. upcpk
RS Permata bunda 18 Banjar 6. kis
RS Syifa Medina 19 Ciamis 7. pkh
20 dr slamet 8. stm
RSB Bunda Aisyah 21 lain-lain (sebutkan nama tempat rujukan) 9. lain-lain (sebutkan Jaminan)
 PENERIMAAAN DI FKTL
RESPON
JAM JAM PENERIMAAN
KEDATANGAN DIPERIKSA RUJUKAN

21 22 23

Tasikmalaya, ............ 2018

pengelola pelayanan
kesehatan rujukan

Nip :......................................

G KET KOLOM 23
1. Memuaskan
2. Kurang Memuaskan
3. Tidak Memuaskan

lain-lain (sebutkan Jaminan)