Anda di halaman 1dari 1

KOP MADRASAH

SURAT PERNYATAAN
Nomor : .....................................

Yang bertanda tangan di bawah ini,


Nama : ………….……………………………………………………
Jabatan : ………….……………………………………………………
Nama Madrasah : ………….……………………………………………………
NSM : ………….……………………………………………………
NPSN : ………….……………………………………………………
Alamat Madrasah : ……………………………………………………………….
…………………………………………………….…………
Kabupaten/Kota …………………………….

Status Akreditasi : Akreditasi Baru/Akreditasi Ulang


Akreditasi Terakhir* : Tanggal……….., Bulan ............................ Tahun ..............,
Peringkat……..., Nilai ..…… .
Menyatakan siap untuk mengikuti akreditasi dan mematuhi ketentuan yang berlaku.

..................., ....................................
Kepala Madrasah,

Materai Rp 6.000,-

( ........................................... )
( NIP ..................................... )

* Diisi oleh sekolah/madrasah yang pernah diakreditasi.

Anda mungkin juga menyukai