FRM 5e

RS Mata Padang Eye Center REVISI 000

Ramah, Empati, Siaga, Proaktif, Exsclusive, dan Competence

Ceklis Keselamatan Operasi Sebelum Insisi Kulit (Time Out)

Surgecal Safety Cheklist Before skin incision LABEL
Dengan Perawat dan Dokter Spesilis Anestesi Sebelum Pasien Meninggalkan Kamar Operasi (Sign Out)
Sebelum Pemberian Anestesi (Sign In) ( With at least nurse and anaesthetis ) Before patient leaves operating room
Before induction of anaesthesia
Dengan Perawat dan Dokter Spesilis Anestesi
 Lakukan konfirmasi semua anggota tim bedah telah memperkenalkan
Dengan Perawat dan Dokter Spesilis Anestesi diri (nama dan perannya) ( With at least nurse and anaesthetis )
( With at least nurse and anaesthetis ) Confirm all team members have introduced themselves by name and role

Apakah pasien sudah memberi konfirmasi identitas, lokasi operasi,  Lakukan informasi nama pasien, prosedur operasi, danlokasi insisi yang Perawat secara lisan mengkonfirmasi :
prosedur dan persetujuannya? akan dikerjakan Nurse verbally confirms :
Has the patient confirmed his/her identify, site, procedure and consent? Confirm the patient’s name, procedure and where the will be made  Nama Prosedur
 Yes The name of procedure
Apakah antibiotic pencegahan telah diberikan dalam rentang waktu 60 menit  Kelengkapan alat, spons dan jumlah jarum
Apakah lokasi operasi ditandai?
sebelum ini? Completion of instrument, sponge and needle counts
Has the site marked?
Has antibiotic prophilaxis been given with in the last 60 minutes?
 Yes  Labelisasi spesimen (bacakan keras label spesimen, termasuk
 Yes
 Not Applicable nama
 Not Applicable
Apakah mesin anastesi dan cek medikasi sudah lengkap? pasien)
Is the anaesthesia machine and medication check complete? Kemungkinan kejadian tidak diharapkan Specimen labeling (read specimen labels aloud, including patient
 Yes Anticipated Critical Events name)
Terhadap Ahli Bedah
To Surgeon  Apakah ada problem alat-alat yang harus disampaikan ?
Apakah pulsa oksimeter sudah terpasang pada pasien dan berfungsi?  Apakah langkah-langkah kritis atau non-rutin ? Whether there are any equipment problems to be addressed ?
Is the pulse oximeter on the patient and functioning? What are the critical or non-routine steps ? Untuk Ahli Bedah, Ahli Anestesi dan Perawat
 Yes  Berapa lama kasus ini mengambil waktu ? To Surgeon, Anaesthetist and Nurse
How long will the case take ?
 Apakah ada perhatian khusus untuk kesembuhan dan
 Apa antisipasi bila terjadi pendarahan ?
Apakah pasien memiliki: pengelolaan pasien ini ?
What is the anticipated blood loss ?
does the patient have a: Terhadap Ahli Anestesi What are the key concern for recovery and management of this
To Anaesthetist patient ?
Alergi tertentu?  Apakah ada perhatian khusus ?
Know Alergy? Are there any patient-specific concerns
 Yes Terhadap Tim Perawat
 No To Nursing Team Tanda tangan perawat :
Kesulitan jalan nafas atau risiko aspirasi?  Apakah sterilitas (termasuk hasil indicator) sudah
Difficult airway of aspiration risk? dikonfirmasi ? Nama : ……………………………………………………………………
 Yes has sterility (Including indicator result) been confirmed ?
 No  Apakah ada masalah alat atau kepedulian lain ?
Risiko pendarahan > 500 ml (7 ml / kg pada anak) ? Are there equipment issues or any concerns ?
Risk of > 500 ml blood lost (7 ml/kg in children) ? Apakah hasil MRI, CT scan, Rontgen diperhatikan ? Tanda tangan dokter anestesi :
 No Is essential imaging displayed ?
 Yes, and two IVs / Central access and fluids planned  Yes Nama : ……………………………………………………………………
 Not Applicable

Disadur dari: World Health Organization