PROGRAM PROFESI NERS

Nama Mahasiswa : Sadad Lajiri

Ruangan : Lontara 2 Bawah Belakang
Tanggal Pengkajian : 21 November 2016

I. IDENTITAS DIRI KLIEN

Nama : Tn. G Tgl masuk RS : 18 - 11 - 2016
Tempat/TglLahir : Ternate, 28 - 10 - 1996 Sumber Informasi : Klien
Umur : 20 Tahun Keluarga yang dapat
Jenis Kelamin : Laki-laki dihubungi : Ny.M
Alamat : Jln. Rambutan Pendidikan : SMA
Status Perkawian : Belum kawin Pekerjaan : IRT
Agama : Islam Alamat : Ternate
Suku : Ternate No. RM : 779726
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Mahasiswa/pelajar
Lama kerja :-

II. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan Utama pada saat dikaji : Nyeri
P : Nyeri
Q : Nyeri seperti tersayat, terasa ngilu
R : Di bahu kanan
S : Skala nyeri berat ( 8 )
T : Nyeri terasa memberat pada saat bergerak
2. Mulai timbulnya keluhan : Dialami 3 hari yang lalu
3. Sifat keluhan : Terus - menerus
4. Lokasi : clavicula
5. Faktor pencetus yang menimbulkan serangan : Kecelakaan
6. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi masalah : main handphone
7. Diagnosa Medik : Fraktur clavicula
III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Penyakit yang pernah dialami :
a. Kanak- kanak : Tidak ada
b. Kecelakaaan : Tidak ada
c. Pernah dirawat : Tidak pernah Tahun : - Diagnosa : -
d. Operasi : Tidak Pernah
2. Alergi : Tidak ada
3. Imunisasi : Ya
4. Kebiasaan :
- Merokok : Tidak pernah
- Minum alkohol : Tidak pernah
- Minum kopi : Tidak pernah
- Minum obat-obatan : Tidak pernah
5. Pola Nutrisi
Sebelum Sakit Perubahan Setelah Sakit
- Berat Badan : 69 Kg, TB : 178 cm, - Jenis diet : Tidak ada
LLA : - cm. - Nafsu makan : Baik
- Jenis Makanan : Padat - Rasa mual/muntah : Tidak ada
- Makanan yang disukai :- - Porsi makan : Baik
- Makanan yang tidak disukai : - - BB : 68 kg , TB : 178 cm, LLA : cm
- Makanan pantangan : Tidak ada
- Nafsu makan : Baik
- Perubahan berat badan 6 bulan terakhir
: Tidak ada

6. Pola Eliminasi
Sebelum Sakit Perubahan Setelah Sakit
a. Buang Air Besar a. Buang Air Besar
- Frekuensi : 1 kali per hari - Frekuensi : 1 kali per hari
- Penggunaan pencahar : Tidak - Penggunaan pencahar : Tidak
- Waktu : Pagi - Waktu : Sore
- Konsistensi : Padat - Konsistensi : Padat
b. Buang Air Kecil b. Buang Air Kecil
- Frekuensi : 2 kali perhari - Frekuensi : 2 kali per hari
 - Warna : Kuning
- Bau : Normal
- Keluhan lain : Tidak ada
7. Pola Tidur dan Istirahat
Sebelum Sakit
- Waktu Tidur (jam) : siang : 14.00
WITA dan malam : 21.00 WITA
- Lama tidur perhari : 8 jam
- Kebiasaan pengantar tidur : Tidak ada
- Kesulitan dalam tidur : Tidak ada
8. Pola Aktivitas dan Latihan
Sebelum Sakit
- Kegiatan dalam pekerjaan : belajar
- Olahraga : Ada
- Kegiatan di waktu luang : Main bola
9. Pola pekerjaan
Sebelum Sakit
- Jenis pekerjaan : -
- Jumlah jam kerja : 8 jam
- Jadwal kerja : Pagi – Sore
- Warna : Kuning
- Bau : Normal
- Keluhan lain : Tidak ada
Perubahan Setelah Sakit
- Waktu Tidur (jam) : siang : 16.00
WITA dan malam : 23.00 WITA
- Lama tidur per hari : 6 jam
- Kebiasaan pengantar tidur : Tidak ada
- Kesulitan dalam tidur : ada, yakni
nyeri yang sering mendadak
Perubahan Setelah Sakit
- Pasien bedrest total, karena klien ingin
segera sembuh
Perubahan Setelah Sakit
- Pasien meninggalkan pekerjaannya.
IV. RIWAYAT KELUARGA
Genogram :

? ? ? ? ?

55 52

25 20

Ket :
Laki-laki : kawin :
perempuan : tdk diketahui : ?
meninggal : satu rumah :
klien :

Generasi I : Kakek dan nenek klien sudah meninggal dan penyebab tidak diketahui
Generasi II : Ayah dan Ibu klien masih hidup
Generasi III : Klien di rawat di RS dengan Fraktur Clavicula
V. RIWAYAT LINGKUNGAN
Kebersihan / Bahaya / Polusi : Keluarga klien mengatakan lingkungan rumahnya bersih,
tidak berbahaya dan bebas dari polusi.
VI. ASPEK PSIKOSOSIAL
1. Pola pikir dan persepsi
a. Alat bantu yang digunakan : Tidak ada.
b. Kesulitan yang dialami: Tidak ada.
2. Persepsi sendiri:
Hal yang amat dipirkirkan saat ini : Keluarga
Harapan setelah perawatan : Sembuh
Perubahan setelah sakit : Sehat
3. Suasana hati : Baik
Rentang perhatian : Keluarga
4. Hubungan / Komunikasi
a. Tempat tinggal
Bersama, Orang tua dan saudara
b. Bicara : Relevan.
Bahasa Utama : Bahasa Indonesia.
Bahasa Daerah : Bahasa Ternate
c. Kehidupan keluarga
1) Adat istiadat yang dianut : Adat Ternate.
2) Pembuat keputusan keluarga : Orang tua.
3) Pola komunikasi : Baik.
4) Pola keuangan : Memadai
5. Kebiasaan seksual :
a. Gangguan hubungan seksual : Tidak ada.
b. Pemahaman tentang seksual : Ada.
6. Pertahanan koping
a. Pengambilan keputusan : Dibantu orang lain.
b. Yang disukai tentang diri sendiri : Percaya diri
c. Yang ingin dirubah dari kehidupan : Tidak ada.
d. Yang dilakukan jika stres : Main bola.
e. Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman : Diberikan tindakan
senyaman mungkin.
7. Sistem nilai dan kepercayaan
a. Siapa atau apa sumber kekuatan : Tuhan.
b. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting bagi anda : Ya
c. Kegiatan agama / kepercayaan yang ingin dilakukan di RS : Berdzikir dan berdoa.
VII. PENGKAJIAN FISIK
1. Kesadaran : Composmentis Keadaan umum : Baik
Tanda-tanda Vital : TD : 110/70 mmHg N : 80 x/i
P : 20 x/i S : 36,9º C
2. Kepala
a. Inspeksi
- Bentuk kepala : Bulat.
- Kesimetrisan muka, tengkorak : Simetris.
- Warna/distribusi rambut/kepala : Hitam dan lebat.
b. Palpasi
- Massa : Tidak ada - Nyeri tekan : Tidak ada
c. Keluhan yang berhubungan pusing/sakit kepala : Tidak ada.

3. Mata
a. Inspeksi
- Kelopak mata : Baik.
- Konjungtiva : Merah muda.
- Sklera : Putih
- Ukuran pupil : Isokor : Iya Visus : 5/5
- Reaksi terhadap cahaya : Baik.
b. Palpasi
TIO : Normal Massa tumor : Tidak ada Nyeri tekan : Tidak ada
c. Lain-lain
Fungsi penglihatan : Baik.

4. Hidung
a. Inspeksi:
- Bentuk : Cuping hidung simetris Bengkak : Tidak ada
- Sputum : Tidak ada
b. Palpasi :
Sinus : Normal Nyeri tekan/bengkak : Tidak ada

5. Mulut dan tenggorokan :

- Gigi geligi : Tidak ada Karies: Tidak ada
- Kulit/gangguan bicara : Tidak ada
- Kesulitan menelan : Tidak
- Pemeriksaan gigi terakhir : Tidak pernah
-
6. Leher
a. Inspeksi
- Bentuk/kesimetrisan : Simetris.
- Mobilisasi leher : Baik.
 b. Palpasi
- Kelenjar tiroid : Terlihat Kelenjar limfe : Tidak terjadi pembesaran
- Vena jugularis : Teraba

7. Dada, paru-paru:
Inspeksi
- Bentuk dada : Chest Kesimetrian : Simetris
- Ekspansi dada :- Retraksi : Normal
Palpasi
- Nyeri tekan : Tidak ada Massa Tumor : Tidak ada
- Taktil Fremitus : Getaran sama
Auskultasi
- Suara nafas : Vesikuler Suara tambahan : Tidak ada
- Ronchi : Tidak ada Wheezing : Tidak ada

8. Jantung:
- Bunyi jantung I : Murni (lub)
- Bunyi jantung II : Murni (dub)
- Gallop : Tidak ada
- Denyut apex : Teraba
- Perkusi : Resonan

9. Abdomen
a. Inspeksi
Kesimetrisan dan warna sekitar : Simetris dan berwarna coklat.
b. Auskultasi
Peristaltik : 7 kali permenit
c. Palpasi
Hepar/lien/ginjal/kandung kemih : Normal
d. Klien mengatakan nyeri pada lambung, dan sering mual muntah

10. Genetalia dan Status Reproduksi

a. Kehamilan : -
b. Buah dada : -
c. Perdarahan: -

11. Status neurologis : GCS E:4 M: 6 V: 5

Refleks patologis; Kerning sign; (-), Laseq sign (-), Brusinsky (-), Babinsky (-)

Reflex fisiologis; Bisep (+), Trisep (+), Patella (+)

 12. Ekstremitas:

Keadaan ekstremitas : Baik Kesimetrisan : Simetris

Atropi : Tidak ada ROM : Pasif Edema : Tidak ada

Cyanosis : Tidak Akral : Hangat Nadi perifer : Teraba

Capilarry refilling : < 2 detik Nyeri : Tidak Palpitasi : Tidak
Perubahan warna : Tidak ada Clubbing (-) Baal (-) Kekuatan otot : 0 4

4 4

VIII. Data Penunjang

1. Laboratorium (Tgl. November 2016) :
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
WBC 23.3 4.0-10.0
RBC 5.04 4.50-6.50
HGB 14.7 13.0-17.0
HCT 44.9 40.0-54.0
MCV 89 80-100
MCH 29.52 27.0-32.0
MCHC 32.8 32.0-36.0

Kesan : Leukositosis

IX. Terapi Medis

Obat – obatan :
a. Pengobatan / terapi medik
IVFD RL 20 tpm
Ranitidin/8jam/iv
Ketorolac/8jam/iv