SGD LBM 5

A 32-year-old man was riding his motorcycle 2 hours ago when he was hit by another motor cycle. His
abdomen was compressed by motorcycle’s hand grip. The patient was helped by people nearby and
carried to the primary health service clinic. Physical examination revealed the airway was clear,
respiration rate was 18 x/minute, blood pressure was 110/70 mmHg, heart rate was 90 x/minute. The
patient was complaining about pain on abdominal and flank area and bloody urine. After the ABCD
examination, Oxygen, 1-liter RL iv-line administration and urinary bladder catheterization, the doctor
found out a hematuria condition. The secondary survey examination showed bruises on left upper
abdomen and pain on upper left abdomen and left flank. The doctor requested for others supporting
examinations to decide the next managements for the patient.

Step 1

1. ABCD examination
A : airways
B : breathing
C : circulation
D : disability
2. Flank area : area pada tulang ileum dan tulang rusuk paling bawah. Dikaitkan dengan flank pain
(nyeri pinggang). Untuk menentukan gangguan ginjal. Terasa pada bagian belakang tubuh sesuai
letak ginjal

Step 2 :

1. Apa hubungan pasien mengluhkan nyeri pinggang dengan kencing berwarna merah setelah
kejadian kecelakaan ?
2. Bagaimana interpretasi dari tanda vital pasien ?
3. Mengapa diberi oksigen, 1-liter RL iv dan kateter ?
4. Apa saja klasifikasi trauma pada ginjal ?
5. Bagaimana pathogenesis dari penyakit di scenario ?
6. Apa pemeriksaan penunjang pada scenario ?
7. Apa diagnosis dan DD dari scenario ?
8. Bagaimana tindakan prosedur ABCD yang dilakukan ?
9. Bagaimana tatalaksana dari scenario ?
10. Bagaimana prognosis dari scenario ?

Step 3 :

1. Apa hubungan pasien mengeluhkan nyeri pinggang dengan kencing berwarna merah setelah
kejadian kecelakaan ?
 Kecelakaan  perut terkena stang motor  trauma / luka di organ dalam trauma di
sekitar ginjal, lien, pancreas, colon descenden
 Perdarahan a.renalis  desakan vertebra dan dinding anterior abdomen  thrombosis
 urin darah
  Trauma tumpul : tidak mengalami hematuria tanpa syok
Hematuri : trauma deselerasi yang cepat
 Trauma tajam : hematuria
 Trauma  kompresi pada dinding abdomen  mempengaruhi tekanan tekanan
intraabdomen  menekan organ diseluruh abdomen  memberikan efek pada organ
disekitar kompresi  tubuh tidak bisa mengkompensasi  timbul efek (hematuria,
nyeri)
 Aselerasi nyeri sesuai tempat – deselerasi nyeri di tempat lain
 Bruises : darah keluar ke kulit

 Trauma Tajam : disebabkan karena tembakan atau tikaman abdomen

 Trauma iatrogenic : akibat indaan operasi atau radiologi, contoh : retrograde pyelografi,
percutaneous litotripsi
 Trauma tumpul : akibat kecelakaan, olahraga, perekelahian, jatuh dari ketinggian yang
enyebabkan pergerakan ginjal di rongga peritoneum  tunika intima a. renalis menjadi
thrombosis
 Trauma di saluran kemih diserataicedera organ lain disekitar kecuali akibat iatrogenic
(karena luka tunggal)

2. Bagaimana interpretasi dari tanda vital pasien ?

 RR 18 x/minute : normal
 TD 110/70 mmHg : normal
 Nadi was 90 x/minute : normal

3. Mengapa diberi oksigen, 1-liter RL IV dan kateter ?

 Kateter : pasien tidak mampu bergerak  pasien dipasang kateter
Untuk menjaga VU ttap kosong dan menyembuhkan luka, pengobatan infeksi luka
dimana VU tidak boleh tegang ( jika tertekan dapan menekan fungsi lain)
 Pemberian cairan : indikasi untuk perdarahan dalam jumlah banyak (trauma abdomen)
 Diberikan cairan
Pasien mengalami syok :
Pre syok : cairan hilang 10%
Ringan : 10 – 20 % hilang, tekanan darah menurun, nadi meningkat
Sedang : 20 – 30 % cairan hilang, TD menurun sampai 70 air raksa, nadi meningkat
diatas 140
Berat : hilangnya cairan >30%, TD tidak terukur, nadi tidak teraba

 Pos KLL : oksigen  untuk meringankan kerja jantung dan paru, RR normal : pakai kanul
(O2), funsi organ normal atau tidak, saturasi O2 diperiksa
 Kateter : trauma sekitar flank area dan indikasi hematuria  kateter
 Untuk fluid lose pada kasus-kasus abdomen akut diberikan Ringer Laktat dengan
pedoman Berkurangnya volume cairan intersisial menyebabkan terjadinya
 tanda-tanda interssisial yaitu : turgor kulit jelek, mata cekung, ubun-ubun
cekung, selaput lendir kering. Berkurangnya volume plasma menyebabkan
terjadinya "tanda-tanda plasma" yaitu : takhikardia, oli-guria, hipotensi,shock

Syok : volume plasma berkurang

4. Apa saja klasifikasi trauma pada ginjal ?
AAST

Derajat 1
Kontusio : mikroskopis atau hematuria gross, studi urologi normal
Hematom : hematom subkapsular non expanding tanpa parenkim laserasi
 Derajat 2
Hematom : non expanding hematom periren dan retroperitoneum, laserasi
Laserasi : laserasi < 1cm pada korteks ginjal tanpa extravasasi

Derajat 3
Laserasi : <1cm dari korteks ginjal, tanpa rupture system pengumpul atau ekstravasasi
kemih

Derajat 4
Laserasi : Sudah melewati korteks, medulla, system pengumpul
Vaskular : perdarahan a. ginjal, cedera vascular  segmental infark

Derajat 5
Laserasi : ginjal terbelah sepenuhnya, laserasi ginjal (terbelah dua)
Vaskular : Avulsi pedicle ginjal  thrombosis a.renalis

Secara patologis :
1. Kontusio : kurang lebih 80% ada perdarahan di parenkim ginjal, tdk ada kerusakan
kapsul ginjal, ada kerusakan kaliks
2. Laserasi : luka robekan parenkim mulai dari kapsul disertai hematuria berlanjut ke
pelvicocalyx
3. Cedera Pedicle : cedera pada arteria atau vena utama ginjal atau pada cabang
segmental

a. Kontusio : terdapat perdarahan di parenkim ginjal tanpa adanya kerusakan kapsul, kematian
jaringan maupun kerusakan calyx. Sekitar 80% trauma tumpul ginjal akan menjadi kontusio

b. Laserasi : adanya robekan parenkim mulai dari kapsul ginjal dan berlanjut sampai pelviocalyx,
bila laserasi mengenai pelvis biasanya disertai hematuria

c. Cedera pedikel : cedera pada arteri maupun vena renalis atau cabang segmentalnya

Berdasarkan penyebab

1. Trauma tajam : tembakan, tikaman, pada bag abdomen, atas ,maupun ginjal
2. Trauma iatrogenic : tindakan operasi atau radiologi intervensi
3. Trauma tumpul : tersering, akibat KLL
Langsung : KLL, perkelahian, olahraga
Tidak langusng : jatuh dari ketinggian (pergerakan ginjal tiba tiba di rongga
peritoneum)

5. Bagaimana pathogenesis dari penyakit di scenario ?

 Kecelakaan  goncangan rongga peritoneum  peningkatan teanan sub dan
intrakortikal  rupture  trauma ginjal  merangsang nosiseptor  nyeri
  perdarahan peritoneal  syok hipovolemik , invasi darah ke peritoneum  distensi
abdomen (mual muntah, anoreksi) dan darah masuk ke urin (hematuria)
 Robeknya tunika intima a.renalis  terbentuknya thrombus  aliran darah ginjal
terhambat  hematoma  O2 di ginjal menurun
Thrombus lepas  keluhan sesuai organ
 Infeksi bakteri ke jaringan  infeksi
6. Apa pemeriksaan penunjang pada scenario ?
PF
1. Pernah mengalami trauma pinggang, punggung, nyeri ataupun jejas [pada daerah tsb
2. Ditemukan hematuria
3. Terdapat fraktur kosta sebelah bawah sekitar T8 – T12 atau fraktur fraktur proc, spinosus
verterba
4. Trauma tembus pada daerah pinggang
5. Cedera deselerasi berat akibat KLL atau jatuh dari ketinggina

Pemeriksaan Penunjang

1. Urinalisa : untuk melihat hematuria mikros atau gross

2. Hematokrit serial : evaluasi pasien trauma
3. Pmeriksaan kreatinin : peningkatan  tanda patologis ginjal
4. Radiologi :
 Intravenous urografy ( untuk menggambarkan keadaan system urinary dengan kontras);
 USG (deteksi keberadaan dan keadaan ginjal)
 Color Doppler (untuk melihat vaskularisasi;
 CT scan (meihat kelainan ginjal, arteri dan vena renalis, bisa menentukan derajat trauma
dan evaluasi organ lain seperti hepar, lien, aorta)
 MRI : menggambarkan hematom ginjal, mendeteksi kelainan ginjal sbelumnya
 Pelvix XRay : membagi trauma oelvis jadi 3 (klasidfikasi tile)
Fraktur ramus pubis :
Open Book
Vertical Shear

a. Anamnesa dan Pemeriksaan Fisik

- Stabilitas hemodinamik perlu dipastikan pada saat kedatangan penderita
- Anamnesa diperoleh dari pasien dengan kondisi stabil, saksi kejadian,
atau petugas medis tentang waktu kejadian
- Keadaan ginjal sebelum kejadian trauma
- Pemeriksaa fisik dari thorax, abdomen, flanks, punggung
- Temuan pada saat pemeriksaan fisik seperti hematuria ekimosis dan
abrasi flank, fraktur costa, massa atau distensi abdomen kemungkinan
terjadinya kerusakan ginjal
Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium
- Urine dari pasien dengan kecurigaan trauma ginjal diperiksa secara
makros atau menggunakan dipstick
- Pemeriksaan hematokrit serial bila dicurigai blood loss, namun tidak
dapat dipastikan karena trauma ginjal atau karena trauma penyerta yang
lain
- Pemeriksaan kreatinin dapat menandakan penurunan fungsi ginjal akibat
dari trauma

Radiologi :
 Intravenous urografy (IVU)
Pemeriksaan IVU adalah foto yang dapat mengambarkan keadaan sistem urinaria
melalui bahan kontras( dengan menyuntikkan bahan kontras dosis tinggi ±2ml/kgBB)
digunakan untuk menilai tingkat kerusakan ginjal dan menilai keadaan ginjal
kontralateral.

 USG
dilakukan sebagai pemeriksaan penunjang apabila diduga cedera tumpul pada ginjal
yang menunjukkan tanda hematuria mikroskopik tanpa disertai syok. Pemeriksaan USG
ini dapat menemukan adanya kontusio parenkim ginjal atau hematoma subkapsuler.
Dengan pemeriksaan ini dapat juga diperlihatkan ada atau tidak robekan kapsul ginjal.
Pemeriksaan USG pada ginjal dipergunakan :
a. Untuk mendeteksi keberadaan dan keadaan ginjal (hidronefrosis, kista, massa, atau
pengkerutan ginjal) yang menunjukkan non visualized pada pemeriksaan IVU.
b. Sebagai penuntun pada saat melakukan pungsi ginjal, atau nefrostomi perkutan
(Purnomo, 2011).
Pada color Droppler ginjal dan arteri renalis, dapat menentukan adanya penyempitan
(stenosis) karena arteriosklerosis menyebabkan aliran darah ke ginjal menurun

 CT scan
Pemeriksaan CT scan dapat menunjukkan adanya robekan jaringan ginjal, ekstravasasi
kontras yang luas, dan adanya nekrosis jaringan ginjal. Selain itu, pemeriksaan CT scan
juga dapat mendeteksi adanya trauma pada organ yang lain.

 MRI : menggambarkan hematom ginjal, mendeteksi kelainan ginjal sebelumnya

 PelvixXRay : membagi trauma pelvis jadi 3 (klasidfikasi tile)

Fraktur ramus pubis :

Open Book
Vertical Shear
 Gold Standar : CT Scan untuk menilai pasien trauma ginjal stabil, lebih akurat
mendeskripsikan anatomi, melihat organ disekitar ginjal, melihat kontralateral ginjal,
dan melihat ginjalnya soliter atau tidak.

Indikasi px trauma ginjal Adanya gross hematuria, tanda syok

7. Apa diagnosis dan DD dari scenario ?

Diagnosis : Trauma Ginjal Kiri akibat bendaTumpul
DD :
Urolithiasis (hematuria)
Trauma pancreas
Trauma lien
 8. Bagaimana tindakan prosedur ABCD yang dilakukan ?
Primary survey
Airways : menilai jalan nafas pasien apakah sudah bebas atau belum, jika belum ada obstruks,
dilakukan 1. chin lift atau jaw thrust; 2. Suction (hisap); 3. Guedel airway atau nasofaringeal
airways; 4. Intubasi trakea dengan leher di tahan pada posisi netral

Breathing : menilai pernafasan, jika tida cukup  dekrompresi pada rungga pleura, tutup jika
ada luka robek pada dinding dada  nafas buatan. Jika ada oksigen  berikan
 Circulation : dilihat kondisi umum, f denyut jantung dan nadi (a.radialis) menilai srkulasi darah ,
periksa jalan nafas lagi sudah cukup atau belum. Jika C ada hambatan  hentiukan perdaahan
eksternal  pasang infus 2 jalur  beri infus cairan

Disability : menilai kesadaran pasien, tidak disarankan dengan GCS, lebih dianjurkan meurut :
Awake (A), Respon verbal (V), Respon nyeri (P), tidak respon (U)

Secondary survey
Pemeriksaan fisik dari kepala sampai kaki

9. Bagaimana tatalaksana dari scenario ?

Tergantung dari trauma ginjal
Trauma minor / tdk perdarahan  terapi konservatif  terapi operatif
Terapi konservatif : dilakukan px observasi seperti Tanda vital, ada benjolan massa, apkh ada
perbesaran lingkar perut, lihat px penunjang / lab (hb darah, perubahan warna orange)
Selama observasi terdapat tanda perdarahan lakukan tindakan operasi / drainase urin

Terapi operatif : utk emmberhentikan perdarahan, dengan debridement, ada bagian yg rusak
dari parenkim lakukan nefrektomi (mulai dari parsial – total)

 Konservatif Ditujukan pada trauma minor. Pada keadaan ini dilakukan observasi
tanda-tanda vital (tensi, nadi, dan suhu tubuh), kemungkinan adanya penambahan
massa di pinggang, adanya pembesaran lingkaran perut, penurunan kadar
hemoglobin darah, dan perubahan warna urine pada pemeriksaan urine serial.Jika
selama observasi didapatkan adanya tanda-tanda perdarahan atau kebocoran urine
yang menimbulkan infeksi, harus segera dilakukan tindakan operasi seperti terlihat
 di bawah ini.

 Operasi Operasi ditujukan pada trauma ginjal major dengan tujuan untuk segera
menghentikan perdarahan. Selanjutnya mungkin perlu dilakukan debridement,
reparasi ginjal (berupa renorafi atau penyambungan vaskuler) atau tidak jarang
harus dilakukan nefroktomi parsial bahkan nefroktomi total karena kerusakan
ginjal yang sangat berat.
10. Bagaimana prognosis dari scenario ?
Sesuai grade / derajat

Minor (grade 1, 2 ) : tirah baring sampai tanda tanda pasien gross hematuria menghilang,
observasi status ginjal  tidak responsive, kehilangan darah terus, bertambahnya masa region
flank, rasa sakit terus menerus  tindakan operative

Major (4- 5) : Operative, eksplorasi bedah

Bisa dilakukan konservatif, tapi hemodinamika stabil

Jika tidak pembedahan  dilakukan pemeriksaan serial karena ditakutkan ada perdarahan
berulang  membahayakan pasien

Derajat 2 – 4 : bisa pulih tanpa komplikasi

 Haru memeriksa organ sekitar  jika ada trauma  dapat mempengaruhi hasil akhir
tatalaksana

Trauma ginjal brat :

 dipantau apakah ada ekstravasasi urin  jika ada  drainase dengan uretra stem 
agar urin tidak kembali ke ginjal
 Pemberian antibiotic spectrum luas  mengatasi abses perinefrik
 Diperhtikan adanya komplikasi

Prognosis : Trauma berat : buruk, bisa diperburuk oleh perdarahan tertunda dan adanya trauma atau
cedera di organ sekitar

Prognosis : dubia ad bonam (cenderung bisa terjadi perbaikan)

Pasien KLL  prognosis dilihat dari penanganan awal:

1. Respon cepat :
2. Respon lambat
3. Tidak ada respon

Komplikasi Segera : perdarahan langsung - tertunda, infeksi, abses perinefrik, sepsis, fistula, hipertensi
dan ekstravasasi urin, urinoma

Komlikasi tertunda : hidronefrosis, batu sal. Kemih, pyelonephritis kronis, fistula arteri vena,
pseudoneurisma
 KLL

Step 4

ABCD

Cedera

Nyeri
Hematuria
Abdomen

PF PP

DD

Patologis
Trauma Ginjal
AAST

Sumber Trauma
Tatalaksana
Komplikasi