B

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
Jl. Gentengkali No. 33, Telp. 031 5344028, 5463836, 5342706 s/d 5342709
Fax. 5465413, 5346707, Kode Pos 60275
SURABAYA

INSTRUMEN SUPERVISI PENINJAUAN SEKOLAH

UNTUK
IJIN PERPANJANGAN SEKOLAH SWASTA

INDENTITAS SEKOLAH

Nama Sekolah : .............................................................................................................

Alamat Sekolah : .............................................................................................................

Akreditasi : .............................................................................................................

No. Telp. / Fax : .............................................................................................................

Email : .............................................................................................................

Website : .............................................................................................................

Kabupaten/Kota : .............................................................................................................
I. IDENTITAS SEKOLAH

1. Nama Sekolah : .............................................................................

2. Alamat Sekolah :
3. Akreditasi Sekolah : .............................................................................
4. Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN) : .........................................................................
5. Pengelola Sekolah :
a. Nama Yayasan : .............................................................................
b. Akte Notaris Yayasan : .............................................................................

No......................................Tanggal : ......................

c. Nama Ketua Yayasan : .............................................................................

d. Alamat Kantor Yayasan : .............................................................................

Telp : .....................Fax : ..............................

e. Nama Kepala Sekolah : .............................................................................

f. No. SK Kepala Sekolah : .............................................................................

Tanggal : ..............................

g. Alamat Rumah Kasek : .............................................................................

Telp : .....................................Fax : .........................

h. Nama Komite Sekolah : .............................................................................

6. Data Kepemilikan Tanah :
a. Status Tanah : Hak Milik / Sewa / Hibah / Pinjam Pakai / ..........*)
b. Bukti Kepemilikan Tanah : Sertifikat Hak Milik / HGB / Surat Hibah / Surat
Sewa / Surat Pinjam Pakai /...............................*)

No. : ...............................................................

Tanggal : ............................................................

c. Luas Tanah : .................................. m2

d. Luas Bangunan : .................................. m2
e. Luas Halaman : .................................. m2
II. JUMLAH SISWA
TAHUN PELAJARAN TAHUN PELAJARAN TAHUN PELAJARAN
KELAS
2014 - 2015 2015 - 2016 2016 - 2017
JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH
JURUSAN
ROMBEL SISWA ROMBEL SISWA ROMBEL SISWA
X
XI IPA
IPS
BHS
XI IPA
IPS
BHS
JUMLAH
III. JUMLAH TENAGA PENDIDIK/GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN/KARYAWAN
STATUS KEPEGAWAIAN
NO. JUMLAH JUMLAH
PNS Yayasan Honor
1. Kepala Sekolah
2. Guru Mata Pelajaran
3. Guru BP / BK
4. Guru Praktek
5. Guru Ekstrakulikuler
6. Guru Computer / IT
7. Tenaga Pustakawan
8. Tenaga Laboran
9. Tenaga Administrasi
10. Tenaga Pesuruh
11. Pejaga Sekolah
12. Petugas Satpam
13. ……………………………….
Jumlah Seluruhnya ............... ............... ………….. ………….

IV. SARANA PRASARANA SEKOLAH YANG DIMILIKI

URAIAN SARANA BARU LAMA
NO JUMLAH
PRASARANA ADA TIDAK ADA ADA TIDAK ADA
1 Ruang Kasek
2 Ruang Guru
3 Ruang Wakasek
4 Ruang Kelas
5 Ruang Laboratorium
a. Kimia
b. Biologi
c. Fisika
6 Ruang BK/BP
7 Kamar mandi
Guru/Karyawan
a. Laki Laki
b. Wanita
8 Kamar Mandi siswa
c. Laki Laki
d. Wanita
9 Mushola
10 UKS
11 Lapangan Olahraga
 URAIAN SARANA BARU LAMA
NO JUMLAH
PRASARANA ADA TIDAK ADA ADA TIDAK ADA
12 Gudang
13 Kantin
14 Ruang Serbaguna (aula)
15 Parkir
a. Guru/Karyawan
b. Siswa
16 Ruang Perpustakaan
17 Buku Perpustakaan
a. Judul
b. Eksemplar
18 Buku Pelajaran
a. Judul
b. Eksemplar
19 Buku Pedukung
a. Judul
b. Eksemplar
20 Alat elektronik :
a. PC
b. Laptop
c. Printer
d. ......................
V. PERLENGKAPAN ADMINISTRASI SEKOLAH
KUALITAS
NO SASARAN PENILAIAN KONDISI *)
BAIK SEDANG KURANG
1. Buku Administrasi Umum / Persuratan
Buku Agenda Surat Masuk Ada / Tdk ada
Buku Agenda Surat Keluar Ada / Tdk ada
File / Arsip Surat Masuk / Keluar Ada / Tdk ada
Buku Ekspedisi Surat Keluar Ada / Tdk ada
2. Buku Administrasi Ketenagaan/Buku Induk
Pegawai
3. Buku Administrasi Keuangan Sekolah
3.1. Buku Kas Umum ( BKU) Ada / Tdk ada
3.2. Buku Keuangan Harian ( Buku Bantu) Ada / Tdk ada
3.3. Buku Keuangan BOS / BKM / BOMM Ada / Tdk ada
3.4. Laporan Keuangan Ada / Tdk ada
4. Buku Administrasi Kesiswaan
4.1. Buku Induk Siswa Ada / Tdk ada
4.2. Buku Klaper Ada / Tdk ada
4.3. Buku Mutasi Ada / Tdk ada
4.4. Buku Raport/Laporan Hasil Belajar (LHB) Ada / Tdk ada
4.5. Buku Kepribadian Siswa Ada / Tdk ada
4.6. Buku Penghubung Siswa Ada / Tdk ada
4.7. Buku Catatan Khusus Untuk Siswa Ada / Tdk ada
5. Buku Administrasi Sarana Pras. /
Perlengkapan
5.1. Buku Induk Investaris Barang Ada / Tdk ada
5.2. Buku Kelompok Investaris Barang Ada / Tdk ada
5.3. Daftar Investaris Barang tiap ruang Ada / Tdk ada
5.4. Buku data asset sekolah Ada / Tdk ada
6. Buku Administrasi Kurikulum
6.1. Kurikulum yang digunakan 2004/KTSP *) Ada / Tdk ada
 KUALITAS
NO SASARAN PENILAIAN KONDISI *)
BAIK SEDANG KURANG
6.2. Buku-buku Kurikulum yang digunakan Ada / Tdk ada
6.3. Buku Pedoman Penilaian Ada / Tdk ada
6.4. Jadwal Pelajaran Ada / Tdk ada
6.5. Program Pembelajaran Guru / RPP Ada / Tdk ada
6.6. Program Tahunan (Progta) Guru Ada / Tdk ada
6.7. Program Semester Guru Ada / Tdk ada
6.8. Buku Daftar Kumpulan Nilai (DKN) Ada / Tdk ada
6.9. Daftar Nilai Pegangan Guru Mata Ada / Tdk ada
Pelajaran
6.10. Program Remedial Ada / Tdk ada
6.11. Program Pengayaan Ada / Tdk ada
6.12. Analisa Hasil Ulangan / Butir Soal Ada / Tdk ada
7. Program Kegiatan Kesiswaan
7.1. Program Kegiatan Tahunan OSIS
7.2. Program Keg. Ekstrakurkuler Olah Raga Ada / Tdk ada
7.3. Program Keg. Ekstrakurkuler Seni & Ada / Tdk ada
Budaya
7.4. Program Keg. Ekstra Penelitian & Ada / Tdk ada
Pengemb.
7.5. Program Keg. Ekstrakurkuler Life Skill Ada / Tdk ada
7.6. Program Keg. Ekstra Pelestarian Lingk Ada / Tdk ada

VI. MANAJEMEN SEKOLAH

KUALITAS
NO SASARAN PENILAIAN KONDISI *)
BAIK SEDANG KURANG
1. Program Jangka Panjang Sekolah / RPS Ada / Tdk ada
2. Program Jangka Menengah Sekolah / RKJM Ada / Tdk ada
3. Program Tahunan Sekolah / RKS Ada / Tdk ada
4. Program RAPBS/APBS/RKAS Ada / Tdk ada
5. Buku Supervisi Akademik Ada / Tdk ada
6. Buku Supervisi Manajerial Ada / Tdk ada
7. Buku Pembinaan Pegawai Ada / Tdk ada
8. Buku Tamu/Khusus Pembinaan Sekolah Ada / Tdk ada
9. Buku Tamu untuk umum Ada / Tdk ada
10. Buku Presensi Guru Ada / Tdk ada
11. Buku Notulen Rapat Ada / Tdk ada
12. Buku Presensi Tenaga Kependidikan Ada / Tdk ada
13. Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan Ada / Tdk ada
14. Evaluasi Pelaksanan Program Tahunan Ada / Tdk ada
15. SK.Pembag.Tugas Kerja Guru/Tng Kepend. Ada / Tdk ada
16. Uraian Tugas / Job Discription Ada / Tdk ada

VII. HUBUNGAN MASYARAKAT

NO. SASARAN PENILAIAN KONDISI KUALITAS
1. Pengurus Komite Sekolah Ada / Tdk ada BAIK SEDANG KURANG
2. SK Penetapan Pengurus Komite Sekolah Ada / Tdk ada
3. Program Kerja Pengurus Komite Sekolah Ada / Tdk ada
4. Jadwal Kegiatan Komite Sekolah Ada / Tdk ada
5. Hubungan Sekolah Dengan Institusi terkait Ada / Tdk ada
6. Hubungan Sekolah dgn masy di sekitarnya Ada / Tdk ada
7. Hubungan Kemitraan dgn Sekolah unggulan Ada / Tdk ada
8. Hubungan Kerjasama dgn dunia Ada / Tdk ada
 usaha/industry
9. Hubungan Kerjasama dgn Perguruan tinggi Ada / Tdk ada
10. Hubungan Kerjasama dgn Lembaga Ada / Tdk ada
Pendidikan/Kursus

VIII. CATATAN
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................

Telah dilakukan Supervisi oleh Tim / Supervisor pada tanggal :

………………………………………………………………….

NO. Nama Supervisor Jabatan Tanda Tangan

1.

2.

3.

4.

5.
*) Coret yang tidak diperlukan

Diketahui Oleh : Diketahui Oleh :

Ketua Yayasan Kepala Sekolah,

………………………… ……………………….
 SURAT PERNYATAAN
No : …………………………………………………………….*)

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama Lengkap : ......................................................................................................
Jabatan : ......................................................................................................
Nama Sekolah : ......................................................................................................
Alamat Sekolah : ......................................................................................................
Telp :……………………..…… Fax : …..…………………………..

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya dalam melaksanakan kegiatan
penyelenggaraan pendidikan pada sekolah yang saya pimpin.

Akan menggunakan Kurikulum Nasional yang berlaku sesuai dengan pedoman dan ketentuan yang telah
ditetapkan oleh Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia.

Akan memberikan pendidikan agama pada peserta didik(siswa)sesuai dengan agama yang dianutnya dan
diajarkan oleh penndidik (guru) yang seagama dengan peserta didik (siswa), hal ini sesuai dengan undang-
undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional Republik Indonesia, Bab V, Pasal 12 ayat
(1)a.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila di kemudian hari terjadi
penyimpangan-penyimpangan dalam penyelenggaraan pendidikan pada sekolah yang saya pimpin, maka
saya siap dan sanggup untuk menerima sansi/hokum yang diberikan oleh pejabat yang berwenang atau Dinas
Pendidikan sesuai dengan aturan/ketentuan yang berlaku.

……………………,……………………………
Mengetahui/disetujui oleh, Yang membuat pernyataan,
Ketua Yayasan Sekolah ybs. materei
Rp. 6.000,-

…………………………………. ...............................................

*)Diisi nomor surat dari urutan agenda surat keluar yang ada di sekolah
 REKOMENDASI

HASIL PENINJAUAN DALAM RANGKA IJIN PENDIRIAN ATAU PERPANJANGAN IJIN

PENYELENGGARAAN SEKOLAH SWASTA

Memenuhi surat permohonan Kepala Sekolah sebagaimana tersebut dibawah ini, dalam rangka
mengajukan ijin Pendirian penyelenggaraan Sekolah Swasta :
1. Nama Sekolah : ......................................................................................................
2. Alamat Sekolah : ......................................................................................................
......................................................................................................
Telp :…………………………… email ……………………….....
3. Nama Yayasan : ......................................................................................................
4. Alamat Kantor Yayasan : ......................................................................................................
......................................................................................................
Telp :…………………………… email .…………….…..….......
5. Nama Ketua Yayasan :
6. Alamat Ketua Yayasan : ......................................................................................................
......................................................................................................
Telp :…………………………… email .…………….…..….......
7. Nama calon Kepala Sekolah : ......................................................................
8. Alamat Calon Kep Sek : .............................................................................................................
Telp :…………………………… email..…………….…..….......

Bahwa berdasarkan hasil peninjauan, pengamatan, dan penelitian pada sekolah tersebut di atas, jika
ditinjau dari berbagai aspek kelengkapan dan kemampuan sekolah dalam penyelenggaraan pendidikan
sebagaimana yang telah didata pada instrumen supervisi peninjauan, maka tim supervisor memberikan
rekomendasi kepada Kepala Dinas Pendidikan, Bahwa sekolah sebagaimana tersebut di atas :
DAPAT DIBERIKAN/TIDAK DAPAT DIBERIKAN *) Untuk:
IJIN PENDIRIAN/PERPANJANGAN IJIN PENYELENGGARAAN *)
SEKOLAH SWASTA
Selama :……………….(…………..) Tahun **)
Dengan alasan sebagai berikut :
……………………………………………………………………………………………..........………………………..
……………………………………………………………………………………………..........………………………..
Demikian surat rekomendasi ini dibuat agar dapat dipakai sebagai bahan pertimbangan oleh Kepala Dinas
Pendidikan untuk pemberian/penetapan ijin pendirian atau perpanjangan ijin penyelenggaraan Pendidikan
sekolah swasta.

No. Nama Supervisor Jabatan Tanda Tangan

1. 1.
2. 2.
3. 3.
Keterangan:
*)Coret yang tidak diperlukan
**)Diisi 1, atau 2, atau 3 tahun
Surat Rekomendasi ini diisi dan ditanda tangani Tim Supervisor, setelah instrument Supervisi dan Surat pernyataan Kepala Sekolah telah ditanda
tangani oleh masing-masing pihak yang bersangkutan.
 SPESIMEN
SPESIMEN TANDA TANGAN DAN STEMPEL SEKOLAH
(Sebagai Usulan Perubahan Nama : Sekolah, Alamat, Nama Kasek, Tanda Tangan Kasek, Stempel Sekolah)

LAMA BARU

1. Nama Sekolah ................................................................................

............................................................................

2. Alamat Sekolah ................................................................................

............................................................................

3. Nama Kepala Sekolah ................................................................................

............................................................................

Tanda Tangan ...........................................................................

............................................................................

STEMPEL SEKOLAH

Catatan : Sebagai Usulan Perubahan Nama : Sekolah, Alamat, Nama Kasek, Tanda tangan Kasek, Stempel Sekolah.