IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN EVALUASI

(Cp. 4 & 5)

NamaPasien : NY “ D “

No. RM. : 14 93 28

RuangRawat : INTERNA RSU Elim Rantepao

Tgl Ndx Jam Implementasi Evaluasi

18/5 1 09.00 (1) Mengkaji kepatenan jalan napas S:- Klien mengatakan masih sesak
201 Hasil: - Bunyi napas: Ronchi - Klien mengatakan batuk berlendir
5 - Batuk berlendir dengan
sputum kental O:- Klien masih sesak
09.15 (2) Observasi TTV TTV
TD : 130/80mmHg TD : 130/80mmHg
N: 84x/mnt N : 84x/mnt

S : 36,4°C S : 36,4°c
P : 32x/mnt
P : 32x/mnt
- Terdapat sputum

44

09.35 (3) Memberikan posisi semifowler
Hasil: klien tidur dengan posisi semi
fowler
09.45 (4) Menganjurkan minum air hangat
Hasil: klien mengerti dan mau
melakukan anjuran yang diberikan
(5) Mengajarkan latihan napas dalam dan
batuk efektif
Hasil:Klien mengerti dan mau
melakukannya
2 09.40 1. Mengkaji pola makan
Hasil: porsi makan tidak dihabiskan
hanya 1/2porsi
45
A: Ketidakefektifan jalan napas
P: Lanjutkan intervensi nor 1, 2, 3, 4, 5
1. Mengkaji kepatenen jalan napas
2. Observasi TTV
3. Memberikan posisi semifowler
4. Menganjurkan minum air hangat
5. Mengajarkan latihan napas dalam dan
batuk efektif
S: Klien mengatakan napsu makan kurang
O: Porsi makan dihabiskan ½ porsi
A: Nutrisi kurang dari kebutuhan
 10.10 2. Menganjurkan klien untuk makan
sedikit tapi sering P: Lanjutkan intervensi nor 1, 2, 3, 4, 5
Hasil: klien mau menerima anjuran dan 1. Mengkaji pola makan
melakukannya 2. Menganjurkan klien untuk makan
sedikit tapi sering
10.30 3. Memberikan makanan dalam keadaan 3. Memberikan makanan dalam keadaan
hangat hangat
Hasil: klien di beri bubur hangat 4. Berikan makanan yang disukai
10.40 4. Berikan makanan yang disukai 5. Memberikan HE tentang pentingnya
Hasil: nutrisi bagi tubuh
Keluarga memberi makan kepada klien
makanan yang disukai (bakso)
10.50 5. Memberikan HE tentang pentingnya
nutrisi bagi tubuh
Hasil : klien diberi pemahaman tentang
pentingnya pemenuhan nutrisi
3 11.00 1. Mengkaji tingkat kecemasan S: Klien dan keluarga klien belum
Hasil: Klien mengatakan takut jika mengetahui tentang penyakitnya
penyakitnya tidak bisa di sembuhkan

46

11.15 2. Memberikan dorongaan berikan waktu
untuk mengungkapkan pikiran dan
dengarkan semua keluhannya
Hasil: Klien mengatakan senang bisa
mengungkapkan ketakutannyasaat ini
11.25 3.Menberikan dorongan spiritual
Hasil: Klien mengatakan akan selalu
mendekatkan diri pada Tuhan
11.30 4.Mendengarkan keluhan dan sikap empati
Hasil : mendengar klien saat mengeluh
11.40 5. Melibatkan keluarga untuk selalu
menemani klien
Hasil : keluarga selalu menemani klien
secara bergantian.
19/5 1 08.25 1.Mengkaji kepatenan jalan napas
47
O: Klien nampak gelisah
A: Kecemasan
P: Lanjutkan intervensi nor 1, 2, 3,4, 5
. 1. Mengkaji tingkat kecemasan
2. Memberikan dorongaan berikan waktu
untuk mengungkapkan pikiran dan
dengarkan semua keluhannya
3. Menberikan dorongan spiritual
4. Mendengarkan keluhan dan sikap
empati
5. Melibatkan keluarga untuk selalu
menemani klien
S : klien mengatakan sudah tidak sesak
/201 Hasil: Klien mengatakan sudah tidak sesak O :-produksi sputum berkurang
5 2. Mengobservasi TTV TTV:
Hasil: TD:110/80mmHg
TD : 110/80mmHg N: 80x/mnt
N: 80x/mnt P: 24x/mnt
S : 36°C S: 36°c
P : 24x/mnt
A: Ketidakefektifan jalan napas
08.45 2. Memberikan posisi semi fowler
Hasil: klien tidur dengan posisi semi P: Lanjutkan intervensi nor 1, 2, 3
fowler 1. Mengkaji kepatenan jalan napas
2. Memberikan posisi semifowler
09.00 3. Menganjurkan minum air hangat 3. Menganjurkan minum air hangat
Hasil: klien sering minum air hangat

2 09.05 1. Mengkaji pola makan S : klien mengatakan nafsu makannya baik

Hasil : klien mengatakan nafsu makan
klien baik, porsi makan dihabiskan O : Porsi makan dihabiskan

48
 09.20 2. Menganjurkan klien untuk makan
sedikit tapi sering
Hasil : klien makan sedikit tapi sering
09.25 3. Memberikan makanan dalam keadaan
hangat
Hasil : klien di berikan bubur hangat
3 09.30 1. Mengkaji tingkat kecemasan pasien
Hasil : Klien mengatakan takut penyakit
tidak bisa disembuhkan
2. 09.35 2. Memberikan dorongan dan berikan
waktu untuk mengungkapkan pikiran
dan dengarkan semua keluhannya
3. Hasil: Klien mengatakan senang bisa
mengungkapkan ketakutannya saat ini
49
A : Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
P : Lanjutkan intervensi nor 1, 2, 3
1. Mengkaji pola makan
2. Menganjurkan klien untuk makan
sedikit tapi sering
3. Memberikan makanan dalam keadaan
hangat
S : klien mengatakan merasa tenang
O : Ekspresi wajah ceria
A : kecemasan
P : Pertahankan intervensi nor 1, 2, 3
1. Mengkaji tingkat kecemasan
2. Memberikan dorongan dan berikan
waktu untuk mengungkapkan pikiran
dan dengarkan semua keluhannya
50