FRM 7

RS Mata Padang Eye Center REVISI 000

Ramah, Empati, Siaga, Proaktif, Exsclusive, dan Competence

Nama : Lk/Pr No. MR :

LAPORAN ANESTESI
Umur : Bangsa :

Nama Ahli Anestesi: Nama Ahli Bedah : Nama Perawat :

Diagnosis Pre-Operatif : Diagnosis Post-Operatif :

Jenis Anestesi : Teknik :

Nama/macam Operasi :

Premedikasi : Cairan : Glocuse cc.

Darah cc.
Gol Darah : Hb: TD: TB: BB:
Tranfusi Sebelumnya : Temp : Nadi :
Pernafasan :
Keadaan Gizi :
Tgl Operasi : Jam Operasi : Jam Anestesi:
Lama Anestesi Berlangsung :
Catatan :

Abs
240
220
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0

Permulaan atau Akhir Anestesi :x In atau Extubasi:T Denyut Nadi :

Permulaan atau Akhir Operasi :o Tekanan darah : V Respirasi :
Ahli Anestesi,
 FRM 7
RS Mata Padang Eye Center REVISI 000

Ramah, Empati, Siaga, Proaktif, Exsclusive, dan Competence

Catatan-catatan pre-operatif

Catatan-catatan post-operatif
T.D :Ẋ
Pols :
Resp :+
Temp : 0

240
43
220
42
200
41
180
40
160
39
140
38
120
37
100
36
80
15
60
14
40
13
20

INSTRUKSI RUANGAN:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10