BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Pembangunan di bidang kesehatan merupakan pembangunan yang terus-menerus dan

berkesinambungan dengan memiliki tujuan utama meningkatkan derajat kesehatan masyarakat.
Puskesmas merupakan ujung tombak pelayanan kesehatan yang bersentuhan langsung dengan
masyarakat dalam rangka menuju Indonesia, untuk itu sangat diperlukan system pelayanan yang
optimal, efektif dan efisien di seluruh Puskesmas di Indonesia. Mengingat begitu besar peran
puskesmas dalam pembangunan di bidang kesehatan, maka diperlukan dasar hukum untuk
melindungi kinerja pelayanan puskesmas. Hal ini bertujuan agar puskesmas dapat bekerja secara
optimal dan memiliki kekuatan hukum.
Dasar hukum penyelenggaraan Puskesmas adalah Konvensi Organisasi Kesehatan Sedunia (
WHO, 1948 ), UUD 1945 pasal 28 H dan UU No. 23/1992 tentang Kesehatan, Menetapkan bahwa
kesehatan adalah hak fundamental setiap manusia. Oleh sebab itu, setiap individu, keluarga dan
masyarakat berhak memperoleh perlindungan terhadap kesehatanya dan negara bertanggung
jawab mengatur agar terpenuhi Hak Hidup Sehat bagi penduduknya, termasuk bagi masyarakat
miskin dan tidak mampu.
Mengacu pada Keputusan Menteri Kesehatan RI No: 128 / MENKES/ SK/ II / 2004,
Puskesmas mempunyai 3 fungsi sebagai berikut :
- Pusat penggerak pembangunan berwawasan kesehatan
- Pusat pemberdayaan masyarakat dalam kemandirian hidup sehat
- Pusat pelayanan kesehatan strata pertama

BAB II
GAMBARAN UMUM UPTD PUSKESMAS PORTIBI
A. KEADAAN GEOGRAFIS / WILAYAH
Puskesmas Portibi merupakan Puskesmas Rawat Jalan yang terletak di Desa Portibi
Jae,Kecamatan Portibi, Kabupaten Padang Lawas Utara, Provinsi Sumatera Utara.

Puskesmas Portibi memiliki 4 Puskesmas pembantu ( pustu ) dan 8 Poskesdes.Tanah

pertapakan Puskesmas Portibi merupakan hibah dari masyarakat pada tahun 19 dengan luas 1620
m², dengan rincian seperti table di bawah ini :

STATUS KEPEMILIKAN, LUAS TANAH, DAN TAHUN PENGADAAN

TANAH PUSKESMAS, PUSTU DAN POSKESDES

LUAS LETAK STATUS ASAL

NO JENIS BARANG TAHUN
(M²) ALAMAT TANAH USUL
1 Tanah Pertapakan Puskesmas 300 Desa Portibi Jae Milik Dinkes Hibah 2003
2 Tanah Pertapakan Pustu :
- Pustu Bahal 250 Desa Bahal Milik Dinkes Hibah 2003
- Pustu rondaman Dolok 300 Desa Rondaman Dolok Milik Dinkes Hibah 1993
- Pustu Gunung Martua 300 Desa Gunung Martua Milik Dinkes Hibah 1988
- Pustu Muara Sigama 600 Desa Muara Sigama Milik Dinkes Hibah 1998
3 Tanah Pertapakan Poskesdes
- Poskesdes Aek Haruaya Desa Aek Haruaya Milik Dinkes Hibah 2006
- Poskesdes Aek Torop Desa Aek Torop Milik Dinkes Hibah 2013
- Poskesdes Bangkudu Desa Bangkudu Milik Dinkes Hibah 2006
- Poskesdes Gunung Baringin Desa Gunung Baringin Milik Dinkes Hibah 2006
- Poskesdes Janji Matogu Desa Janji Matogu Milik Dinkes Hibah 2006
- Poskesdes Mangaledang Desa Mangaledang Milik Dinkes Hibah 2006
Lama Lama
- Poskesdes Napa Halas Desa Napa Halas Milik Dinkes Hibah 2006
- Poskesdes Napa Lombang Desa Napa Lombang Milik Dinkes Hibah 2006
 Gedung Puskesmas Portibi dibangun Tahun 2003 dengan luas lantai 204 m² menggunakan dana
inpres. Kemudian dilanjutkan dengan pembangunan gedung Pustu dan para medis sesuai table
dibawah ini.

LUAS DAN TAHUN PENGADAAN

GEDUNG PUSKESMAS, PUSTU, RUMAH DINAS DOKTER DAN PARAMEDIS

KONTRUKSI
BANGUNAN LUAS
KONDISI ASAL
JENIS BARANG LANTAI TAHUN
BANGUNAN USUL
BERTINGK BETON / ( M² )
AT / TIDAK TIDAK

1. Bangunan Puskesmas Baik Tidak Beton 204 Hibah 2003

2. Bangunan Pustu
- Bahal Baik Tidak Beton 88 Hibah 2003
- Rondaman Dolok Baik Tidak Beton 88 Hibah 1998
- Gunung Martua Baik Tidak Beton 88 Hibah 1993
- Muara Sigama Baik Tidak Beton 88 Hibah 1998

Wilayah kerja Puskesmas Portibi memiliki topografi tanah bergelombang sampau berbukit dengan
batas – batas sebagai berikut :

 Sebelah Utara : Kecamatan Halongonan

 Sebelah Selatan : Kecamatan Barumun Tengah
 Sebelah Timur : Barumun Tengah
 Sebelah Barat : Kecamatan Padang Bolak

B. DEMOGRAFI / KEPENDUDUKAN

Tabel berikut ini merupakan gambaran umum UPTD Puskesmas Portibi secara demografi.Luas
wilayah kerja UPTD Puskesmas Portibi sekitar 300 Km² yang terdiri dari 36 desa. Wilayah yang
paling luas adalah desa Aek Torop ( 17,5 km²), dan luas wilayah terkecil adalah desa Bangkudu
dengan luas ( 202 km²).

Jumlah penduduk pada tahun 2016 adalah 25.176 jiwa. Terdiri dari 5.149 rumah tangga
( RT ). Wilayah UPTD Puskesmas Portibi cukup luas dibandingkan dengan jumlah penduduknya,
rata – rata per km² terdapat 499 jiwa. Rata –rata per rumah tangga terdiri dari 5 jiwa. Yang paling
banyak penduduknya adalah Desa Rondaman Dolok( 2.473 Jiwa ), dan yang paling sedikit
penduduknya adalah desa Bangkudu ( 138 jiwa ). yang paling banyak jumlah rumah tangganya
adalah Desa Portibi Jae ( 350 RT ), dan yang paling sedikit jumlah rumah tangganya adalah desa
Simandiangin ( 25 RT ).

LUAS WILAYAH,JUMLAH DESA/KELURAHAN,JUMLAH PENDUDUK,JUMLAH RUMAH TANGGA

DAN KEPADATAN PENDUDUK DI WILAYAH UPTD PUSKESMAS PORTIBI TAHUN 2018
LUAS JUMLAH RATA-RATA KEPADATAN
JUMLAH
NO DESA WILAYAH RUMAH JIWA/RUMAH PENDUDUK
PENDUDUK
(km2) TANGGA TANGGA per km2
1 2 3 4 5 6 7
 1 Aek Haruaya 406,0 1.552 310 5,01 3,82
2 Aek Torp 1.758,0 604 120 5.03 0,34
3 Aek Siala 246,0 213 49 4,35 0,87
4 Aloban 409,0 1.178 240 4,90 2,88
5 Bahal 800,0 885 178 4,97 1,11
6 Balakka Torop 1.060,0 249 62 4,02 0,23
7 Bangkudu 202,0 138 31 4,45 0,68
8 Bara 594,0 650 130 5,00 1,09
9 Gumarupu Baru 606,0 756 154 4,91 1,25
10 Gumarupu lama 812,0 670 145 4,62 0,83
11 Gunung Martua 823,0 515 103 5,00 0,63
12 Gunung Baringin 800,0 600 144 4,17 0,75
13 Gunung Manaon 808,0 896 193 4,64 1,11
14 Hadungdung 300,0 650 115 5,65 2,17
15 Hotangsasa 1.020,0 676 112 6,04 0,66
16 Janji Matogu 400,0 413 82 5,04 1,03
17 Lantosan 403,0 1.568 258 6,08 3,89
18 Mangaledang 417,0 765 190 4,03 1,83
19 Mangaledang Lama 258,0 646 125 5,17 2,50
20 Muara Sigama 601,0 365 80 4,56 0,61
21 Napahalas 840,0 299 68 4,40 0,36
22 Napa Lombang 941,0 259 49 5,29 0,28
23 Padang Manjoir 393,0 277 68 4,07 0,70
24 Pasir Pinanang 417,0 437 102 4,28 1,05
25 Pasarmaan 258,0 624 175 3,57 0,68
26 Portibi Jae 950,0 1.503 350 4,29 2,70
27 Portibi Julu 557,0 1.278 230 5,56 2,02
28 Rondaman Dolok 1.588,0 2.473 256 9,66 2,67
Rondaman
29 Lombang 925,0 1.260 252 5,00 1,10
30 Sigama Napahalas 1.141,0 301 65 4,63 0,23
31 Sihambeng 1.300,0 654 156 4,19 1,60
32 Sipirok 410,0 260 64 4,06 0,65
33 Sitopayan 398,0 560 150 3,73 1,87
34 Simandiangin 300,0 177 25 7,08 0,29
35 Tanjung Selamat 610,0 321 58 5,53 0,39
36 Torluk Muara Dolok

JUMLAH

C. SUMBER DAYA PUSKESMAS

JUMLAH TENAGA MEDIS DI SARANA KESEHATANS

DI WILAYAH PUSKESMAS PORTIBI
TAHUN 2018

dr. Spesialis Dokter Umum Jumlah Dokter Gigi

No. Unit Kerja L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P

1 Puskesmas - - - 1 1 2 1 1 2 - 1 1
Portibi

Jumlah - - - 1 1 2 1 1 2 - 1 1

JUMLAH TENAGA KEPERAWATAN DI SARANA KESEHATAN

DI WILAYAH PUSKESMASPORTIBI TAHUN 2018

PERAWAT

BIDAN PERAWAT PERAWAT GIGI JUMLAH

 PNS
NO UNIT L P L+P L P L+P L P L+P
KERJA

1 Puskesmas 18 4 11 15 1 - 1 4 12 16
Portibi

JUMLAH 18 4 11 15 1 - 1 4 12 16

JUMLAH TENAGA KEFARMASIAN DAN GIZI DI SARANA KESEHATAN

DI WILAYAH PUSKESMAS PORTIBI TAHUN 2018

NO UNIT TENAGA KEFARMASIAN TENAGA GIZI

KERJA
APOTEKER D-III JUMLAH D-IV D-I DAN D- JUMLAH
DAN FARMASI SARJANA III GIZI
SARJANA DAN ASS. GIZI
FARMASI APOTEKER

L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P

1 Puskesmas - - - - 1 1 - 1 1 - - - - - - - - -
Portibi

JUMLAH - - - - 1 1 - 1 1 - - - - - - - - -

JUMLAH TENAGA KESEHATAN MASYARAKAT

DI SARANA KESEHATAN DI WILAYAH PUSKESMAS PORTIBI TAHUN 2018

NO UNIT KERJA SARJANA D-III KESMAS JUMLAH TENAGA

KESMAS SANITASI

L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P

1 Puskesmas 1 - 1 - - - 1 - - - - -
Portibi

JUMLAH 1 - 1 - - - 1 - - - - -

JUMLAH TENAGA TEKNIS MEDIS DAN FISIOTERAPIS DI SARANA KESEHATAN

DI WILAYAH PUSKESMAS PORTIBI TAHUN 2018

TENAGA TEKNIS MEDIS

ANALIS TEM & P. ANESTESI JUMLAH

NO UNIT KERJA FISIOTERAPIS
LAB. RONTGENT
 L P L+ L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P
P

1 Puskesmas - 1 1 - - - - - - - 1 1 - - -
Portibi

JUMLAH - 1 1 - - - - - - - 1 1 - - -

JUMLAH TENAGA NON KESEHATAN

DI WILAYAH PUSKESMAS PORTIBI TAHUN 2017

NO UNIT KERJA SMA

L P L+P

1 Puskesmas Portibi 1 1 2

JUMLAH 1 1 2

 Tenaga Medis
Berdasarkan tabel diatas jumlah tenaga dokter umum 2 orang dan dokter tidak ada.
 Tenaga Keperawatan
Pada tahun 2017 jumlah tenaga perawat di Puskesmas Portibi berjumlah 16 orang dan tenaga
bidan 18 Orang.
 Tenaga Kefarmasian dan Gizi di Sarana Kesehatan
Tenaga kefarmasian adalah tenaga yang memberikan pelayanan kefarmasian, mengelola
keluar masuknya obat sedangkan tenaga gizi adalah yang berfungsi di bidang gizi dengan
strata pendidikan D1-D4/S1.Tenaga D3 Farmasi di Puskesmas Portibi ada 1 orang dan 1 orang
yang berasal dari SMF. Sedangkan tenaga belum ada dan sudah diajukan ke Dinas
kesehatan Kabupaten Padang lawas Utara.
 Tenaga Kesehatan Masyarakat
Pada tahun 2016 jumlah tenaga kesehatan masyarakat di Puskesmas Portibi ada 2 orang,
sedangkan tenaga sanitasi tidak ada.
 Tenaga Teknis Medis
Tenaga teknis Medis disarana pelayanan kesehatan terdiri dari Analis Laboratorium, TEMP &
Penata Rontgent. Pada tahun 2016 jumlah tenaga medis di Puskesmas Portibi berjumlah
2orang yaitu 2 orang Analis Laboratorium.
 Tenaga Non Kesehatan
Tenaga non kesehatan adalah tenaga diluar tenaga yang disebutkan diatas yaitu SMA dan
Sederajat
( LCPK ). Adapun jumlah tenaga non kesehatan di Puskesmas Portibi adalah 1 orang.

Ketenagaan Puskesmas terdiri dari dokter umum 2 orang, dokter gigi tidak ada, perawat 9
orang, bidan 7 orang, nutrisionit 1 orang, asisten apoteker 1 orang, tenaga umum 5 orang,
tenaga PTPN XII yang diperbantukan 4 orang, tenaga kontrak Pemda 3 orang, Sukwan Bidan 1
orang, Sukwan perawat 1 orang.

Puskesmas menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat tingkat pertama dan upaya

kesehatan perorangan tingkat pertama.

UPAYA KESEHATAN PERORANGAN TINGKAT PERTAMA

I. Aktivitas Upaya Kesehatan Perorangan

1. Pelayanan Gawat Darurat
2. Pelayanan pendaftaran
3. Pelayanan Pemeriksaan
4. Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
5. Pelayanan Kesehatan Anak, Gizi dan Imunisasi
6. Pelayanan Kesehatan Ibu dan KB
7. Pelayanan Persalinan Normal
8. Pelayanan Pasca Persalina
9. Pelayanan TB Paru
10. Pelayanan Farmasi
11. Pelayanan Konseling Gizi
12. Pelayanan Konseling Catin
13. Pelayanan Administrasi
a. Surat keterangan dokter
b. Surat sehat
c. Surat sakit
14. Pelayanan Rujukan
d. rujukan internal
e. rujukan ekternal
15. Pelayanan Visum

Pelayanan Laboratorium
Sepuluh besar penyakit terbanyak yang dilayani di puskesmas :

Ispa

RA

Gastiritis

Hipertensi

Penyakit Lain Pada Saluran Pernafasan Atas

Asma

Thypoid

Penyakit Pada Jaringan Pengikat

Upaya Kesehatan Masyarakat Essensial Dan Pengembangan

Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat , meliputi :
- Pelayanan Promosi Kesehatan
- Pelayanan Kesehatan Lingkungan
- Pelayanan Kesehatan Ibu, Anak dan Keluarga Berencana
- Pelayanan Gizi
- Perkesmas
- Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit, meliputi :
a. DBD
b. Kusta
c. TBC
d. Malaria
e. Diare
f. Ispa
g. PMS & HIV AIDS
h. Surveilans & PTM
i. Imunisasi

Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan

- UKS
 - JIWA
- LANSIA
- KESJAOR

a. Visi Dan Misi Puskesmas

 Visi
Visi yang ingin dicapai oleh Puskesmas Portibi adalah:
“Mewujudkan Puskesmas dengan pelayanan kesehatan dasar yang ramah, transparan,
professional, optimal, bermutu dan mandiri dalam rangka mewujudkan Kecamatan
Portibi yang sehat”.

 Misi
Puskesmas Portibimemiliki misi sebagai berikut:
1. Meningkatkan mutu pelayanan dasar pada masyarakat.
2. Meningkatkan kinerja karyawan.
3. Memberikan pelayanan sesuai SOP.
4. Menggerakkan pembangunan masyarakat wilayah Portibi yang berwawasan
kesehatan.
5. Meningkatkan kompetensi SDM
6. Mendorong kemandirian masyarakat untuk hidup sehat
7. Memelihara dan meningkatkan mutu, pemerataan, keterjangkauan pelayanan
kesehatan dalam bentuk promotif, preventif dan kuratif.
8. Membangun citra pelayanan dengan memperlakukan pengguna layanan sebagai
pusat perhatian.

b. Struktur Organisasi
BAGAN terlampir
c. Motto Puskesmas Portibi
Motto kerja Puskesmas Portibi adalah “Melayani dengan hati, Kesehatan Anda adalah
Kepuasan Kami”.
d. Tata Nilai
Puskesmas Portibi menjunjung tinggi nilai-nilai sebagai berikut:
1. Santun.
Melayani pasien dengan santun untuk memberikan pelayanan yang memuaskan bagi
pasien.
2. Ulet
Para pegawai Puskesmas Portibi bekerja dengan kerja keras dan bekerja dengan
rajin serta keuletan untuk memaksimalkan pelayanan.
3. Cerdas
Bekerja secara cerdas di puskesmas portibi agar terciptanya kerja yang optimal dan
sesuai dengan target sasaran.
4. Ikhlas
Bekerja secara ikhlas akan menumbuhkan kinerja yang tidak mengenal lelah dan
pamrih.
1.1.2 Kebijakan Mutu
Dalam menjaga mutu pelayanandan program, Puskesmas Portibi menitik beratkan pada
kepuasan konsumen/ pengguna dan sasaran program, dalam hal ini pasien yang dilayani di
Puskesmas Portibi dan masyarakat Kec. Portibi. Sedangkan tingkat keberhasilan program,
penilaian mutu berdasarkan evaluasi Penilaian Kinerja Puskesmas.

1.2 Ruang Lingkup

Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan standar akreditasi pukesmas,
yang meliputi: persyaratan umum system manajemen mutu, tanggung jawab manajemen,
manajemen sumber daya, proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan Upaya
Puskesmas, yang meliputi: upaya kesehatan perorangan (UKP) dan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) dan Pelayanan Klinisdandalam penyelenggaraan upaya Puskesmas dan
 pelayanan klinis memperhatikan keselamatan pasien/pelanggan dengan menerapkan
manajemen risiko.

1.3 Tujuan:
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam membangun system
manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan upaya puskesmas maupun untuk
penyelenggaraan pelayanan klinis.

BAB II
LANDASAN HUKUM

Landasan hukum yang digunakan sebagai acuan dalam membuat kebijakan mutu yang
diterapkan di Puskesmas Portibi ini adalah:

1. Undang-undang No. 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan ( Lembaran Negara Republik

Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5063 )
2. Undang-undang No. 23 Tahun 2014 Tentang Kesehatan ( Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5587 )
3. Undang-undang N0. 32 Tahun 1996 Tentang Tenaga Kesehatan ( Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 3637 )
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 Tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat.
5. Peraturan Pemerintah Nomor 46 Tahun 2014 tentang Sistem Informasi Kesehatan
( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 126, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5542 )
6. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2014 tentang Kesehatan Lingkungan ( Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5570 )
7. Peraturan Presiden Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional ( Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 193 )
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 001 Tahun 2012 tentang Sistem Rujukan Pelayanan
Kesehatan Perseorangan ( Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Npmor 122 )
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 37 Tahun 2012 tentang Penyelenggaraan Laboratorium
Pusat Kesehatan Masyarakat ( Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 1118 )

BAB III

DEFINISI ISTILAH

DefinisiIstilahsebagaiberikut:

a. Dokumen
Yang dimaksud dengan Dokumen dalam hal ini adalah semua berkas berupa soft copy
maupun data tertulis yang berkaitan dengan kinerja Puskesmas.
b. Efektivitas
Optimalisasi hasil kinerja dengan standar mutu yang diharapkan.
c. Efisiensi
Upaya meminimalkan penggunaan sumber daya dalam mencapai hasil yang optimal.
d. Kepuasan pelanggan
Tingkat perasaan pelanggan yang timbul sebagai akibat dari kinerja layanan kesehatan yang
diperoleh setelah pelanggan membandingkannya dengan apa yang diharapkannya.
e. Koreksi
Evaluasi keberhasilan kinerja berdasarkan standar mutu dan kepuasan pelanggan.
f. Pasien
Individu yang mencari atau menerima pelayanan medis
g. Pedoman mutu
 Pedoman mutu yang digunakan dalam menilai kinerja berdasarkan Standar Pelayanan
Operasional dan Kepuasan Pelanggan.
h. Pelanggan internal
Pelanggan internal adalah semua pihak yang terlibat dalam kinerja Puskesmas
i. Pelanggan eksternal
Pelanggan eksternal adalah semua pihak yang terkait dengan out pelayanan yang diberikan
oleh Puskesmas, meliputi: masyarakat umum, keluarga pasien, organisasi lintas sektor dsb.
j. Proses
Rangkaian kerja yang merupakan runtutan kegiatan suatu program yang dilakukan di
Puskesmas.
k. Rekaman
Rekaman semua kegiatan baik pelayanan administrasi, pelayanan klinis maupun program
yang dilakukan oleh Puskesmas
l. Tindakan Korektif
Tindakan perbaikan mutu berdasarkan koreksi yang dilakukan
m. Tindakan Preventif
Tindakan pencegahan sebagai upaya antisipasi untuk menghindari terjadinya ketidak
puasan pelanggan atas layanan yang diberikan.

BAB IV

SISTEM MANAJEMEN MUTU

4.1 Persyaratan umum:

Puskesmas Portibimenetapkan, mendokumentasikan, memelihara system manajemen mutu
sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas. Sistem ini disusun untuk memastikan telah
diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan
kepada masyarakat baik penyelenggaraan upaya puskesmas maupun pelayananan klinis, yang
meliputi kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan
pelayananan, kejelasan penanggung jawab, penyediaan sumber daya, penyelenggaraan
pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang berdasar kebutuhan masyarakat/pelanggan,
verifikasi terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanana, dan verifikasi terhadap
proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya
penyempurnaan yang berkesinambungan.
a. Pengendalian Dokumen dan Rekaman
Secara umum dokumen-dokumen dalam system manajemen mutu yang disusun meliputi:
Dokumen level 1 : Kebijakan, dokumen level 2: pedoman/manual, dokumen level 3: standar
prosedur operasional, dan dokumen level 4: rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai
akibat pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan prosedur.(jelaskan bagaimana pendendalian
dokumen di puskesmas: proses penyusunan dokumen, pengesahan, penomoran,
pemberlakukan, distribusi, penyimpanan, pencarian kembali, proses penarikan dokumen
yang kadaluwarsa, dsb)
b. Pengendalian rekaman
Pengendalian dokumen dan Rekaman adalah system penomoran dan system penyimpanan
dokumen yang dibutuhkan oleh system manajemn mutu dalam rangka akreditasi
Puskesmas. Pengendalian dokumen tersebut meliputi :
a. Menyetujui dokumen untuk kecukupan sebelum terbit
 b. Menelaah dan memperbaharui sebagaimana perlu, dan persetujuan ulang dokumen
c. Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari dokumen yang teridentifikasi
d. Memastikan bahwa versi yang relevan dari dokumen yang dapat diterapkan tersedia
ditempat pengguna
e. Memastikan bahwa dokumen tetap dapat terbaca dan segera dapat teridentifikasi
f. Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar organisasi yang ditetapkan oleh
organisasi yang penting untuk perencanaan dan operasional system manajemen mutu
diidentifikasi dan distribusinya dikendalikan
g. Mencegah penggunaan tidak sengaja dokumen kadaluwarsa.

Jenis-jenis dokumen dan penggendaliannya adalah sebagai berikut :

Jenis
No Rekaman/Dokumen Penggandaan DistibusiKe. PenanggungJawab

1 Dokumen Eksternal 2 1. Perpustakaan Ka TU Wakil Akreditasi

Puskesmas Puskesmas
2. Sekretariat Akreditasi
Puskesmas
2 Pedoman Sesuai Kebutuhan SesuaiKebutuhan 1. TU
2. ManajemenMutu
3 SK Sesuai Kebutuhan Sesuai Sasaran Ka TU
4 SOP Sesuai Kebutuhan Sesuai Sasaran 1. Pelaksana
Kegiatan/Program
2. Ka. Tim Manajemen
Mutu
3. Ka. TU
5 KAK SesuaiKebutuhan SesuaiSasaran 1. Pelaksana
Kegitan/Pogram
2. Ka. Tim Manajemen
Mutu
6 LaporanHasilKegiata SesuaiKebutuhan SesuaiSasaran 1. Pelaksana
n Kegitan/Pogram
2. Ka. Tim Manajemen
Mutu
3. Ka. Puskesmas
4. SP2TP

BAB V
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
a. Komitmen manajemen
Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung jawab upaya
puskesmas, penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan puskesmas
bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada manual mutu ini
b. Fokus pada pelanggan
Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan berfokus pada pelanggan.
Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan pelanggan, perencanaan
penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan,
monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.

c. Kebijakan mutu
Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan yang berfokus pada
pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan, dan melakukan penyempurnaan yang
berkelanjutan

d. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu/Sasaran Mutu

Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan minimal yang
meliputi indicator-indikator pelayanan klinis, indicator penyelenggaraan upaya puskesmas.
 Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan
kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan.

e. Tanggung jawab, wewenang

Kepala puskesmas :
 menetapkan kebijakan dan sasaran mutu
 Memastikan rencana mutu yang ditetapkan
 Menyiapkan sumber daya untuk penerapan sistem menejemen mutu
 Meninjau pelasanaan sistem menejemen mutu
Wakil Menejem Mutu
 Mengkoordiner seluruh personil yang terlibat dalam sistem
menejemen mutu.
 Memestikan prose – proses dalam sistem menejemen mutu berjalan
sesuai dengan rencana menejemen mutu yang telah ditetepkan
 Melaporkan hasil evaluasi sistem menejenen mutu pada kepala
puskesmas
Koordinator Internal audit :
 Membentuk tim internal audit
 Bertanggungjawab terhadap pelaksanaan tim internal audit
 Melakukan evaluasi terhadap tim internal audit
Tata usaha :
 Menyelenggarakan administrasi kepegawaian
 Melakukan koordinasi lintras program
 Membuat laporan tahunan
 Memnuat PKP, RUK dan RPK
 Memberikan pelayanan kesehatan
 Melakukan pemeriksaan dan pengobatan pasien
 Membantu kepala puskesmas dalam pembuatan dan penyusunan
rencana kegiatan puskesmas
 Membina karyawan
Dokter Gigi :
 Melakukan pelayanana kesehatan gigi
 Melakukan pemeriksaan dan pengobatan pasien gigi
 Membantu kepala puskesmas untuk meningkatkan mutu puskesmas
 Membantu kepala puskesmas dalam penyusunan rencana kegiatan
puskesmas dan membuat laporan

Perawat :
 Melaksanakan asuhan keperawatan
 Melaksanakan pelayanan keperawatan sesuai SOP
 Membuat catatan untuk rekam medik
 Membantu kepala puskesmas dalam meningkatkan mutu pelayanan

Bidan koordinator :
 Melasanakan asukan kebidanan
 Melaksanakan pelayanan kebidanan sesuai SOP
 Memantau dan mengevaluasi program KIA / KB
 Melakukan kerjasama lintas sektoral
Bidan :
 Melaksanakan ANC
 Melaksakan APN
 Melaksanakan program KB dan Imunisasi
 Melacak ibu hamil
Apoteker :
 Melakukan pelayanan pemberian obat
 Mencatat dan melaporkan penggunaan obat
 Membantu kepala puskesmas dalam membuat perencanaan
kebutuhan obata
Petugas gizi :
  Membuat perencanaan kegiatan program gizi
 Melaksanakan kegiatan PSG
 Menditeksi dan melaporkan KEP
 Mengkoordiner pelasanaan PMT
 Melakukan pencatatan dan pelaporan gizi
Petugas loket :
 Mendaftar pasien
 Mencatat di buku register
 Mengisi identitas pasien
 Bertanggungjawab terhadap pengeluaran karcis
 Menyusun kartu rawat jalan sesuai kode
 Membantu merencanakan kebutuhan kartu rawat jalan, resep, family
folder
Laborat :
 Melakukan pemerisaan laboratorium
 Menyiapkan bahan pemeriksaan lab yang diperlukan untuk
peningkatan mutu
 Membantu kepala puskesmas dalam merencanakan kebutuhan untuk
pemeriksaan laboratorium
f. Wakil manajemen mutu/Penanggung jawab manajemen mutu
Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang bertanggung jawab
untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas:
 Memastikan system manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan
dipelihara
 Melaporkan kepada manajemen kinerja dari system manajemen mutu dan
kinerja pelayanan
 Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan
pelanggan
g. Komunikasi internal
Komunikasi internal dilakukan dengan cara workshop (minilokakarya), pertemuan, diskusi,
email, sms, memo dan media lain yang tepat untuk melakukan komunikasi

BAB VI
TINJAUAN MANAJEMEN
a. Umum: Rapat tinjauan manajemen dilakukan minimal dua kali dalam setahun
b. Masukan tinjauan manajemen meliputi:
 Hasil audit
 Umpan balik pelanggan
 Kinerja proses
 Pencapaian sasaran mutu
 Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan
 Tindak lanjut tehadap hasil tinjauan manajemen yang lalu
 Kebijakan mutu
 Perubahan yang perlu dilakukan terhadap system manajemen mutu
c. Luaran tinjauan: Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah peningkatan efektivitas
system manajemen mutu, peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan,
dan identifikasi perubahan-perubahan, termasuk penyediaan sumber daya yang perlu
dilakukan

BAB VII
MANAJEMEN SUMBER DAYA
a. Penyediaan sumber daya
Kepala puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk
penyelenggaraan pelayanan di puskesmas. Penyediaan sumber daya meliputi: (baik untuk
penyelenggaraan upaya puskesmas, maupun pelayanan klinis)
b. Manajemen sumber daya manusia
Penyediaan sumber daya manusis, proses rekrutmen, proses kredensial, proses pelatihan
dan peningkatan kompetensi
 c. Infrastruktur (jelaskan pengelolaan infrastruktur yang harus dilakukan)
d. Lingkungan kerja (jelaskan bagaimana upaya memelihara lingkungan kerja tetap aman,
hijau, dan bersih, serta mengupayakan penghematan)

BAB VIII
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
1) Pelayanan Upaya Kesehatan di Puskesmas:
a) Perencanaan Upaya Kesehatan
b) Proses yang berhubungan dengan sasaran:
 Penetapan persyaratan sasaran
 Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
 Komunikasi dengan sasaran
c) Pembelian (jika ada)
d) Penyelenggaraan upaya:
 Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
 Validasi proses penyelenggaraan upaya
 Identifikasi dan mampu telusur
 Hak dan kewajiban sasaran
 Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
 Manajemen risiko dan keselamatan
e) Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
 Umum
 Pemantauan dan pengukuran:
 Kepuasan pelanggan
 Audit internal
 Pemantauan dan pengukuran proses
 Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
 Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
 Analisis data
 Peningkatan berkelanjutan
 Tindakan korektif
 Tindakan preventif

2) Pelayanan klinis:
a) Perencanaan Pelayanan Klinis
b) Proses yang berhubungan dengan pelanggan
c) Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
 Proses pembelian
 Verifikasi barang yang dibeli
 Kontrak dengan pihak ketiga
d) Penyelenggaraan pelayanan klinis:
 Pengendalian proses pelayanan klinis
 Validasi proses pelayanan
 Identifikasi dan ketelusuran
 Hak dan kewajiban pasien
 Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam medis, dsb)
 Manajemen risiko dan keselamatan pasien
e) Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
 Umum
 Pemantauan dan pengukuran:
 Kepuasan pelanggan
 Audit internal
 Pemantauan dan pengukuran proses
 Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
 Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
  Analisis data
 Peningkatan berkelanjutan
 Tindakan korektif
 Tindakan preventif

BAB IX
PENUTUP
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam membangun
system manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan upaya puskesmas maupun untuk
penyelenggaraan pelayanan klinis. Semoga pedoman ini bermanfaat sesuai yang
diharapkan.