LAMPIRAN 3

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Lengkap :
Jenis Kelamin :
Tempat, Tanggal Lahir/Usia : / ..... tahun
Pekerjaan :
Alamat :

No. Ponsel :
Surel :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. tidak pernah dijatuhi hukuman pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
2. tidak terkait langsung atau tidak langsung dengan kepemilikan media massa;
3. tidak menjabat sebagai Direksi, Komisaris, dan/atau karyawan pada
perusahaan bidang penyiaran dalam kurun waktu sekurang-kurangnya 1 (satu)
tahun sebelum pendaftaran;
4. bersedia mengundurkan diri sebagai pengurus dan/atau anggota partai politik,
jika terpilih sebagai Anggota KPI Pusat;
5. bersedia bekerja penuh waktu;
6. bersedia mengundurkan diri sebagai Anggota KPI Pusat apabila di kemudian
hari melakukan tindakan indisipliner;
7. bersedia diberhentikan sementara sebagai Aparatur Sipil Negara pada saat
dilantik; dan
8. bersedia mengundurkan diri apabila di kemudian hari ditemukan dokumen
yang disampaikan terbukti tidak benar.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di :
Pada tanggal :

Pembuat Pernyataan,

Meterai
Rp.6.000,-

………………………................…..