Demikian Surat Kuasa ini kami buat dan ditanda tangani untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

................................................ 2015

Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,

_________________ ____________________
1. ............................. ...................................

_________________ ___________________
2. .............................. 8. ...............................

_________________ ____________________
3. .............................. 9. ................................

__________________ ____________________
4. ............................... 10. ...............................

__________________ ____________________
5. ................................. 11. ...............................

__________________ _____________________
6. ................................. 12. ................................

__________________
7. .............................
 Pemberi Persetujuan,

_________________ ____________________
1. ............................. 7. ................................

_________________ ___________________
2. .............................. 8. ...............................

_________________ ____________________
3. .............................. 9. ................................

__________________ ____________________
4. ............................... 10. ...............................

__________________ ____________________
5. ................................. 11. ...............................

__________________ _____________________
6. ................................. 12. ................................
 SURAT KUASA PARA AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ....................................... 7. Nama : .......................................

No. KTP : ....................................... No. KTP : .......................................
Alamat : ....................................... Alamat : .......................................

2. Nama : ....................................... 8. Nama : .......................................

No. KTP : ....................................... No. KTP : .......................................
Alamat : ....................................... Alamat : .......................................

3. Nama : ....................................... 9. Nama : .......................................

No. KTP : ....................................... No. KTP : .......................................
Alamat : ....................................... Alamat : .......................................

4. Nama : ....................................... 10. Nama : .......................................

No. KTP : ....................................... No. KTP : .......................................
Alamat : ....................................... Alamat : .......................................

5. Nama : ....................................... 11. Nama : .......................................

No. KTP : ....................................... No. KTP : .......................................
Alamat : ....................................... Alamat : .......................................

6. Nama : ....................................... 12. Nama : .......................................

No. KTP : ....................................... No. KTP : .......................................
Alamat : ....................................... Alamat : .......................................

Selaku ahli waris dari ........................................ dalam masa pernikahannya dengan

............................, sebagai pemilik lahan yang berlokasi di ............................... selanjutnya
disebut “Pemberi Kuasa”.

Dengan ini memberikan kuasa penuh kepada :

Nama : ...........................................
No. KTP : ...........................................
Alamat : ...........................................

Dalam perbuatan hukum ini bertindak sebagai Saudara Kandung Laki-laki dari para Pemberi
Kuasa, selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”.

----------------------------------------------- K H U SU S -------------------------------------------------
Bertindak dan atas nama dari Pemberi Kuasa dalam melakukan perbuatan dan/ atau hal-hal
sebagai berikut :
1. Menghadiri dan atau melakukan negoisasi dengan penyewa, termasuk mengambil segala
keputusan terkait sebagaimana yang diperlukan dalam proses sewa menyewa,
menandatangani Berita Acara Kesepakatan (BAK), Perjanjian/ Akta Sewa Menyewa,
memberikan keterangan/ kesaksian/ menghadap dan menandatangisurat-surat
keterangan/ pernyataan terkait sebagaimana yang diperlukan dalam seluruh proses
transaksi sewa menyewa lahan/ bangunan dengan Pihak PT. XL Axiata Tbk.
2. Menerima pembayaran dan menandatangani tanda terima/ bukti pembayaran dimana
pembayaran akan dilakukan melalui :

Nomor Rekening : ............................................

Atas Nama : ............................................
Nama/ Cabang/ Alamat Bank : ............................................
 SURAT PERSETUJUAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : .......................................
No. KTP : .......................................
Alamat : .......................................

2. Nama : .......................................
No. KTP : .......................................
Alamat : .......................................

3. Nama : .......................................
No. KTP : .......................................
Alamat : .......................................

4. Nama : .......................................
No. KTP : .......................................
Alamat : .......................................

5. Nama : .......................................
No. KTP : .......................................
Alamat : .......................................

6. Nama : .......................................
No. KTP : .......................................
Alamat : .......................................

7. Nama : .......................................
No. KTP : .......................................
Alamat : .......................................

8. Nama : .......................................
No. KTP : .......................................
Alamat : .......................................

9. Nama : .......................................
No. KTP : .......................................
Alamat : .......................................

10. Nama : .......................................

No. KTP : .......................................
Alamat : .......................................
 11. Nama : .......................................
No. KTP : .......................................
Alamat : .......................................

12. Nama : .......................................

No. KTP : .......................................
Alamat : .......................................

Selaku ahli waris dari (Alm) ..................................... pada masa pernikahannya dengan
.................................... sebagai pemegang Sertifikat Hak Milik ................................. yang
berlokasi di ............................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa kami menyetujui dan bersedia untuk menyewakan lahan
seluas .............................. kepada PT. XL Axiata Tbk. Selama ................... (.................. tahun.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dan ditandatangani untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

..............................., ....................... 2015