EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin SK MEDIA KOMUNIKASI PELAYANAN KESEHATAN , SK Bukti-bukti pelaksanaan komunikasi timbal balik
komunikasi dengan masyarakat. KOMUNIKASI &N KOORDINASI PELAYANAN dengan masyarakat (UNDANGAN, DAFTAR,
KESEHATAN , PEDOMAN PENYELENGGARAAN NOTULEN)
PELAYANAN KESEHATAN (ADMEN)/PANDUAN
KOMUNIKASI PELAYANAN KESEHATAN , SOP LOKMIN
LINSEK, SOP FGD, SOP MMD
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan Hasil-hasil identifikasi kebutuhan dan harapan
dan harapan masyarakat yang masyarakaat yang dikumpulkan melalui
dikumpulkan melalui survei atau kegiatan survei dan/atau kegiatan lain (SMD
kegiatan lainnya. DAN SURVEI KEPUASAN PELANGGAN)
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang Rencana Lima Tahunan, RUK dan RPK Hasil analisis kebutuhan masyarakat (ANALISIS
disusun berdasarkan analisis kebutuhan (TAHUNAN/BULANAN) (NON BLUD) UNTUK BLUD RSB, SURVEI (SMD& KP), KOTAKSARAN, WAWANCARA,
RUK, RBA (TAHUNAN&BULANAN) MEDIA ELEKTRONIK). Bukti lokmin penyusunan
masyarakat dengan melibatkan RUK dan RPK dengan kehadiran lintas program
masyarakat dan sektor terkait yang dan lintas sektor (NOTULEN LOKBUL, LOKMIN
bersifat komprehensif, meliputi LINSEK, NOTULEN MMD
promotif, preventif, kuratif, dan
rehabilitatif.
Jumlah
Kriteria 1.1.2.
EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan Bukti-bukti adanya umpan balik masyarakat
secara aktif untuk memberikan umpan (survey, pertemuan, kotak saran, keluhan, dsb)
balik tentang mutu, kinerja pelayanan
dan kepuasan terhadap pelayanan
Puskesmas
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap SK MEDIA KOMUNIKASI PELAYANAN KESEHATAN , SK Hasil identifikasi dan analisis umpan balik
tanggapan masyarakat tentang mutu KOMUNIKASI &N KOORDINASI PELAYANAN masyarakat (survey, pertemuan, kotak saran,
KESEHATAN , PEDOMAN PENYELENGGARAAN
pelayanan PELAYANAN KESEHATAN (ADMEN)/PANDUAN keluhan, dsb)
KOMUNIKASI PELAYANAN KESEHATAN , SOP LOKMIN
LINSEK, SOP FGD, SOP MMD (1.1.1)
Jumlah
Kriteria 1.1.3.
EP 1 1. Peluang pengembangan dalam Bukti pelaksanaan pertemuan pada tingkat
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan puskesmas maupun unit pelayanan/UKM
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi membahas permasalahan dan proses tindak lanjut
untuk perbaikan (sesuai siklus PDCA) Hasil identifikasi peluang
perbaikan dan tindak lanjutnya (NOTULEN
LOKMIN BULANAN, LOKMIN LINSEK )
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan NON BLUD (DPA, RPK), BLUD (DPA, RBA)
(RPK) Puskesmas sesuai dengan
anggaran yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota untuk
tahun berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK Bukti pertemuan lokmin perencanaan yang
dilakukan secara lintas program dan melibatkan lintas program dan lintas sektor
(LOKMIN LINSEK, LOKBUL)
lintas sektoral.
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana
terintegrasi dari berbagai Upaya
Puskesmas.
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Rencana Lima Tahunan, RUK dan RPK
Pelaksanaan Kegiatan (RPK) dengan (TAHUNAN/BULANAN) (NON BLUD) UNTUK BLUD RSB,
RUK, RBA (TAHUNAN&BULANAN)
Rencana Usulan kegiatan (RUK) dan
Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
Jumlah
Kriteria 1.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang SK MONITORING DAN EVALUASI, PEDOMAN RENCANA, JADWAL, INSTRUMEN MONITORING ,
dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN, SOP Bukti-bukti pelaksanaan monitoring kinerja sesuai
MONITORING dengan panduan dan SOP yang disusun: misalnya
dan Penanggung jawab Upaya rapat, lokmin bulanan, supervisi, audit internal,
Puskesmas untuk menjamin bahwa dsb
pelaksana melaksanakan kegiatan
sesuai dengan perencanaan
operasional.
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk SK PENETAPAN INDIKATOR KINERJA DAN RENCANA, JADWAL, INSTRUMEN MONITORING
monitoring dan menilai proses PENILAIAN KINERJA Bukti pelaksanaan monitoring menggunakan
indikator yang ditetapkan
pelaksanaan dan pencapaian hasil
pelayanan.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk SK PENETAPAN INDIKATOR KINERJA DAN RENCANA, JADWAL, INSTRUMEN MONITORING
melaksanakan monitoring PENILAIAN KINERJA bukti pelaksanaan monitoring dan tindak
lanjutnya baik oleh kepala puskesmas maupun
penyelenggaraan pelayanan dan para penanggung jawab
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan
Puskesmas maupun Penanggung jawab
Upaya Puskesmas.
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan Kebijakan untuk melakukan revisi rencana operasional, Bukti perubahan rencana operasional (jika
revisi terhadap perencanaan misalnya melalui lokakarya mini diperlukan) dalam rapat lokakarya mini
operasional jika diperlukan
berdasarkan hasil monitoring
pencapaian kegiatan dan bila ada
perubahan kebijakan pemerintah.
Jumlah
Kriteria 1.2.1
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan SK JENIS - JENIS PELAYANAN &
sesuai dengan Peraturan Perundangan PENUNJANG LAYANAN KLINIS
dan Pedoman dari Kementerian
Kesehatan untuk memenuhi kebutuhan
dan harapan masyarakat
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui Bukti-bukti adanya pemberitahuan/sosialisasi
jenis-jenis pelayanan yang disediakan kepada masyarakat/pelanggan
oleh Puskesmas dan memanfaatkan
jenis-jenis pelayanan yang disediakan
tersebut.
Jumlah
Kriteria 1.2.2.
EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik Rekam bukti pemberian informasi lintas
lintas program maupun lintas sektoral program dan lintas sektor tentang tujuan,
mendapat informasi yang memadai sasaran, tugas pokok, fungsi, dan kegiatan
tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, puskesmas (LOKBUL, LOKMIN LINSEK)
fungsi dan kegiatan Puskesmas
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap
sosialisasi yang jelas dan tepat penyampaian informasi kepada masyarakat,
berkaitan dengan program kesehatan sasaran program, lintas program, lintas sector
dan pelayanan yang disediakan oleh (LOKBUL BULAN BERIKUTNYA,
Puskesmas kepada masyarakat dan LOKMIN LINSEK TIGA BULAN
pihak terkait. BERIKUTNYA)
Jumlah
1.2.3.
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh
pengguna pelayanan
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja Bukti tindak lanjut dalam bentuk perbaikan
dalam penyelenggaraan pelayanan mekanisme kerja atau penggunaan tehnologi
memudahkan akses terhadap
masyarakat.
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk SK MEDIA KOMUNIKASI PELAYANAN KESEHATAN , SK Bukti-bukti pelaksanaan komunikasi timbal balik
memfasilitasi kemudahan akses KOMUNIKASI &N KOORDINASI PELAYANAN dengan masyarakat (UNDANGAN, DAFTAR,
KESEHATAN , PEDOMAN PENYELENGGARAAN NOTULEN)
masyarakat terhadap pelayanan. PELAYANAN KESEHATAN (ADMEN)/PANDUAN
KOMUNIKASI PELAYANAN KESEHATAN , SOP LOKMIN
LINSEK, SOP FGD, SOP MMD
Jumlah
Kriteria 1.2.4.
EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan Jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas
kegiatan Puskesmas. (DIPASANG/ TIDAK, JADWAL
BULANAN)
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan Bukti upaya menyepakati jadual baik dalam
disepakati bersama. pertemuan (NOTULEN LOKMIN LINSEK,
LOKBUL) maupun pemberiahuan misalnya lewat
telpon atau surat menyurat.
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
jadwal dan rencana yang disusun Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan
apakah sesuai dengan jadwal
Jumlah
Kriteria 1.2.5.
EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam SK KOMUNIKASI &N KOORDINASI PELAYANAN Bukti pelaksanaan koordinasi melalui
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya KESEHATAN , PEDOMAN PENYELENGGARAAN minilokakarya lintas sector dan lintas program,
PELAYANAN KESEHATAN (ADMEN)/PANDUAN
Puskesmas dengan pihak terkait, KOMUNIKASI PELAYANAN KESEHATAN , SOP LOKMIN dan mekanisme lain sesuai dengan SOP yang
sehingga terjadi efisiensi dan LINSEK, SOP FGD, SOP MMD ada SOP LOKMIN LINSEK, SOP FGD, SOP
menjamin keberlangsungan pelayanan. MMD
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan Pedoman/panduan tata naskah (PEDOMAN Bukti pendokumentasian prosedur dan
pelaksanaan kegiatan PENYUSUNAN & PENGENDALIAN pencatatan kegiatan
didokumentasikan. DOKUMEN)
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung SK, panduan , dan SOP koordinasi (lihat EP 1) Bukti pelaksanaan koordinasi
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan
pelayanan
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan Pedoman/panduan tata naskah (PEDOMAN Bukti pendokumentasian prosedur dan
tertib administrasi, dan dukungan PENYUSUNAN & PENGENDALIAN pencatatan kegiatan
tehnologi sehingga pelaksanaan DOKUMEN)
pelayanan minimal dari kesalahan,
tidak terjadi penyimpangan maupun
keterlambatan.
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat cocokan hasil wawancara dengan bukti-bukti yang
dukungan dari pimpinan Puskesmas ada dalam pelaksanaan
Jumlah
Kriteria 1.2.6.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk SK, panduan. SOP komunikasi dengan masyarakat (lihat bukti adanya umpan balik masyarakat yang
menerima keluhan dan umpan balik 1.1.1 EP 3 dan 1.1.2) disampaikan
dari pengguna pelayanan, maupun
pihak terkait tentang pelayanan dan
penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons,
diidentifikasi, dianalisa, dan Hasil analisis dan rencana tindak lanjut
ditindaklanjuti keluhan dan umpan balik (lihat 1.1.2)
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan
terhadap keluhan dan umpan balik. Bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan
umpan balik (lihat 1.1.2)
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut Bukti evaluasi thd tindak lanjut
keluhan/umpan balik. keluhan/umpan balik (lihat 1.1.2)
Jumlah
Kriteria 1.3.1.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan SK PENETAPAN INDIKATOR KINERJA DAN Bukti pelaksanaan penilaian kinerja Bukti
penilaian kinerja yang dilakukan oleh PENILAIAN KINERJA , SOP PENILAIAN pelaksanaan perbaikan berdasarkan evaluasi
Pimpinan Puskesmas dan Pelanggung KINERJA kinerja
jawab Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan puskesmas
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk Bukti tindak lanjut penilaian dalam bentuk
meningkatkan kinerja pelaksanaan perbaikan kinerja
Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk SK PENETAPAN INDIKATOR KINERJA DAN
melakukan penilaian kinerja PENILAIAN KINERJA Bukti pengumpulan data indicator kinerja
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan Rencana lima tahunan, RUK, dan RPK dengan
tahapan cakupan Upaya Puskesmas pentahapan pencapaian indicator kinerja yang jelas
untuk mencapai indikator dalam
mengukur kinerja Puskesmas sesuai
dengan target yang ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Kriteria 1.3.2.
EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas Hasil penilaian kinerja dan bukti distribusi
dianalisis dan diumpan balikkan pada hasil penilaian kinerja pada pihak-pihak
pihak terkait terkait, misalnya distribusi notulen rapat
lokakarya mini, distribusi hasil Penilain
Kinerja Puskesmas (PKP), distribusi hasil
RTM, distribusi hasil audit internal, dsb
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak Laporan penilaian kinerja dan tindak lanjut
lanjutnya dilaporkan kepada Dinas kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Kesehatan Kabupaten/Kota (BUKU EKSPEDISI)
Jumlah
)
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja MANUAL MUTU bukti pertemuan penyusunan proses
disusun bersama oleh Penanggung jawab pedoman mutu penyusunan
pedoman mutu
manajemen mutu dengan Kepala Puskesmas
dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun SK MANAJEMEN MUTU (TIM bukti pertemuan penyusunan proses
bersama dan dituangkan dalam pedoman MUTU, MANULA MUTU, kebijakan mutu dan tata nilai penyusunan
INDIKATOR MUTU) kebijakan mutu
(manual) mutu/Pedoman Peningkatan Mutu dan dan tata nilai
Kinerja sesuai dengan visi, misi dan tujuan
Puskesmas.
EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Bukti pertemuan penggalangan bentuk-bentuk
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan komitmen Pernyataan komitmen komitmen dan
bersama keterlibatan
Puskesmas berkomitmen untuk meningkatkan dalam upaya
mutu dan kinerja secara konsisten dan perbaikan
berkesinambungan. mutu dan
kinerja
Jumlah
KRITERIA 3.1.2.
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan rencana program perbaikan mutu
kinerja Puskesmas. dan kinerja puskesamas (HASILPKP
SMSTER 1 DAN RTL AUDIT)
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja bukti pelaksanaan program bukti fisik hasil
Puskesmas dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan perbaikan mutu dan upaya
kinerja, bukti pelaksanaan perbaikan yang
kegiatan yang tersusun dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen dilakukan
pertemuan tinjauan manajemen yang (UNDANGAN, DAFTAR HADIR,
membahas kinerja pelayanan dan upaya AGENDA NOTULEN RAPAT RTM)
perbaikan yang perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas bukti pelaksanaan program apa saja yang
umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan, kegiatan perbaikan mutu dan dibahas dalam
kinerja, bukti pelaksanaan pertemuan
hasil audit internal, hasil penilaian kinerja, pertemuan tinjauan manajemen tinjauan
perubahan proses penyelenggaraan Upaya (UNDANGAN, DAFTAR HADIR, manajemen
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, AGENDA NOTULEN RAPAT RTM)
maupun perubahan kebijakan mutu jika
diperlukan, serta membahas hasil pertemuan
tinjauan manajemen sebelumnya, dan
rekomendasi untuk perbaikan
Jumlah
KRITERIA 3.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab URAIAN TUGAS pemahaman
Upaya Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan tugas dan
kewajiban
memahami tugas dan kewajiban mereka untuk untuk
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas. meningkatkan
mutu dan
kinerja
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif bukti keterlibatan intas sektor dan peran lintas
dalam peningkatan mutu dan kinerja lintas program dalam peningkatan sektor dan
mutu dan kinerja (NOTULEN lintas program
Puskesmas. LOKMIN LINSEK, LOKBUL, FGD) dalam
peningkatan
mutu dan
kinerja
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak bukti tindaklanjut terhadap ide-ide ide-ide yang
terkait untuk meningkatkan mutu dan kinerja dari lintas sektor dan lintas pernah
program dalam peningkatan mutu disampaikan
Puskesmas ditindaklanjuti. dan kinerja dan tindak
lanjutnya
Jumlah
KRITERIA 3.1.4.
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan bukti pengumpulan data kinerja, tampilan grafik
digunakan untuk meningkatkan kinerja bukti analisis, dan bukti tindak data kinerja
lanjut dalam perbaikan kinerja
Puskesmas. (lihat 1.3.1)
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik Adanya SK tim audit, Audit plan, bukti pelaksanaan audit dan tindak
terhadap upaya perbaikan mutu dan kinerja kerangka acuan kegiatan audit lanjut audit dalam bentuk
perbaikan
dalam upaya mencapai sasaran-
sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja
yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit laporan audit internal kepada
internal kepada Pimpinan Puskesmas, kepala puskesmas, png jwb mutu
Penanggung jawab Manajemen mutu dan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan
program dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan ada bukti tindak lanjut audit proses tindak
rekomendasi dari hasil audit internal. lanjut hasil
audit
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan bukti dilaksanakan rujukan untuk ada atau tidak
masalah dari hasil rekomendasi jika tidak dapat masalah yang tidak dapat adanya
diselesaikan sendiri masalah yang
diselesaikan sendiri oleh Puskesmas. dirujuk ke
Dinas
Kesehatan
Kabupaten/kot
a
Jumlah
KRITERIA 3.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan Kebijakan, panduan, SOP untuk bagaimana
dari pengguna tentang kinerja Puskesmas. mendapat umpan balik dari mekanisme
penggunan (lihat 1.1.1. EP 3 dan untuk
1.1.2. dan 1.2.6) mendapat
masukan/umpa
n balik dari
pengguna
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui bukti pelaksanaan survei, bukti
forum-forum pemberdayaan masyarakat untuk adanya umpan balik dari forum-
forum pemberdayaan masyarakat
mengetahui bahwa kebutuhan dan harapan (lihat 1.1.2 dan 1.2.6)
pengguna terpenuhi.
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum- bukti analisis dan tindak lanjut
forum pemberdayaan masyarakat dianalisis terhadap masukan atau umpan
balik dari pengguna
dan ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 3.1.6.
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang SK penentapan indikator mutu dan
dikumpulkan secara periodik untuk menilai kinerja (lihat 1.3.1)
peningkatan kinerja pelayanan.
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang bukti tindak lanjut dalam bentuk
tidak sesuai ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, dan
tindakan preventif
koreksi, tindakan korektif, dan tindakan
preventif.
Jumlah
KRITERIA 3.1.7.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan rencana kajibanding bukti proses penyusunan rencana
Penanggung jawab Upaya Puskesmas kajibanding yang melibatkan
kepala puskesmas dan para
menyusun rencana kaji banding. penanggung jawab
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Instrumen kajibanding ada bukti proses penyusunan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan instrumen kajibanding yang
melibatkan kepala puskesmas dan
pelaksana menyusun instrumen kaji banding. para penanggung jawab
EP 2
2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam
tata ruang daerah pendirian puskesmas
EP 3
3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan
Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk
rasio jumlah penduduk dan ketersediaan
dan ketersediaan pelayanan
pelayanan kesehatan
EP 4
4. Puskesmas memiliki perizinan yang
Bukti izin operasional puskesmas
berlaku
Jumlah
KRITERIA 2.1.2.
EP 1
1. Puskesmas diselenggarakan di atas
pengamatan surveior terhadap bangunan puskesmas
bangunan yang permanen.
Jumlah
KRITERIA 2.1.3.
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan Hasil evaluasi pemenuhan persyaratan
Pengamatan surveior thd ketersediaan ruangan
minimal dan kebutuhan pelayanan minimal ketersediaan ruangan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, Pengamatan surveior thd kemudahan akses,
keamanan, dan kenyamanan. keamanan, dan kenyamanan ruangan
EP 3
3. Pengaturan ruang mengakomodasi Hasil identifikasi orang dengan kebutuhan
Pengamatan surveior thd pengaturan ruang apakah
kepentingan orang dengan disabilitas, anak- khusus dan tindak lanjut dalam pengaturan
mengakomodasi orang dengan kebutuhan khusus
anak, dan orang usia lanjut ruang
Jumlah
KRITERIA 2.1.4.
EP 1
Bukti evaluasi dan tindaklanjut terhadap
1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai
kondisi prasaran puskesmas apakah sesuai
kebutuhan
dengan kebutuhan pelayanan
KRITERIA 2.1.5.
EP 1
1. Tersedia peralatan medis dan non medis Daftar inventaris peralatan medis dan non
Ketersediaan peralatan medis dan non medis
sesuai jenis pelayanan yang disediakan medis Bukti evaluasi dan tindak lanjut
KRITERIA 2.2.1.
EP 1
Profil kepegawaian Kepala Puskesmas yang
1. Kepala Puskesmas adalah tenaga
menunjukkan bahwa kepala puskesmas
kesehatan
adalah tenaga kesehatan
EP 2
Jumlah
KRITERIA 2.2.2.
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga
sesuai dengan kebutuhan dan pelayanan Bukti analisis kebutuhan tenaga
yang disediakan
EP 2
Kebijakan tentang Persyaratan kompetensi
2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk
untuk tiap jenis tenaga yang ada (SK
tiap-tiap jenis tenaga yang dibutuhkan
PENETAPAN STANDAR KOMPETENSI)
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis, Kelengkapan surat izin sesuai yang
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang dipersyaratkan dan dimasukkan dalam file
lain dipenuhi kepegawaian (STR, SIP, SIK)
Jumlah
KRITERIA 2.3.1.
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang Stuktur organisasi Puskesmas yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota
EP 2
SK Kepala Puskesmas tentang penetapan
2. Pimpinan Puskesmas menetapkan
Penanggung jawab UKM dan UKP
Penanggung jawab Program/Upaya
Puskesmas (SK PENETAPAN PELAKSANA
Puskesmas
PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKEMAS )
EP 3
Jumlah
KRITERIA 2.3.2.
EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur URAIAN TUGAS (POKOK & TAMBAHAN)
organisasi Puskesmas
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas,
Upaya Puskesmas, dan karyawan
bukti pelaksanaan penjelasan uraian tugas
memahami tugas, tanggung jawab dan peran
kepada karyawan baru (NOTULEN
dalam penyelenggaraan Program/Upaya
LOKBUL)
Puskesmas.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan uraian
uraian tugas tugas (BUKTI MONEV)
Jumlah
KRITERIA 2.3.3.
EP 1
1. Dilakukan kajian terhadap struktur Bukti pertemuan dan hasil kajian terhadap
organisasi Puskesmas secara periodik struktur organisasi Puskesmas
EP 2
Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi:
2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan usulan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
perubahan/ penyempurnaan struktur dan perubahan struktur internal yang dapat
dilakukan oleh puskesmas
Jumlah
KRITERIA 2.3.4.
EP 1
Jumlah
KRITERIA 2.3.5.
EP 1
SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban
1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
mengikuti program orientasi bagi Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, Penanggung jawab program
Puskesmas dan Pelaksana kegiatan yang
dan pelaksana kegiatan yang baru. (SK
baru untuk mengikuti orientasi dan pelatihan.
KEWAJIBAN MENGIKUTI ORIENTASI)
EP 2
2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi
karyawan baru baik Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, Kerangka acuan program orientasi, bukti pelaksanaan program orientasi
maupun Pelaksana kegiatan dan tersedia
kurikulum pelatihan orientasi.
EP 3
3. Ada kesempatan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Bukti sertifikat mengikuti seminar,
Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan
pendidikan, dan pelatihan
untuk mengikuti seminar atau kesempatan
untuk meninjau pelaksanaan di tempat lain.
Jumlah
KRITERIA 2.3.6.
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata
SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi,
nilai Puskesmas yang menjadi acuan dalam Bukti pelaksanaan lokakarya pembahasan
tujuan dan tata nilai Puskesmas (SK f
penyelenggaraan pelayanan, visi, misi, tujuan, dan tata nilai
PERATURAN INTERNAL)
Upaya/Kegiatan Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk
SOP tentang sosialisasi visi, misi, tujuan Bukti pelaksanaan sosialisasi visi, misi,
mengkomunikasikan tata nilai dan tujuan
dan tata nilai Puskesmas (SOP LOKBUL , tujuan, dan tata nilai, flyer, brosur yang berisi
Puskesmas kepada pelaksana pelayanan,
LOKMIN LINSE) visi, misi, tujuan dan tata nilai
dan masyarakat
EP 3
3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata
Bukti pelaksanaan peninjauan ulang tata
nilai dan tujuan, serta menjamin bahwa tata SOP tentang peninjauan kembali tata nilai
nilai dan tujuan penyelenggaraan program
nilai dan tujuan relevan dengan kebutuhan dan tujuan Puskesmas
dan pelayanan
dan harapan pengguna pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah Kebijakan, panduan, dan SOP tentang Bukti pelaksanaan penilaian kinerja yang
kinerja Puskesmas sejalan dengan visi, misi, penilaian kinerja (tahunan) yang dikaitkan dengan visi, misi, tujuan dan tata
tujuan dan tata nilai Puskesmas. menjelaskan dilakukannya penilaian nilai Catatan:Form penilaian kinerja dapat
kesesuaian pencapaian kinerja puskesmas juga ditambahkan kolom capaian kinerja dan
terhadap visi, misi, tujuan, tata nilai kesesuaian thd visi, thd misi, thd tujuan, dan
Puskesmas thd tata nilai
Jumlah
KRITERIA 2.3.7.
EP 1
EP 2
2. Ada mekanisme penelusuran kinerja
Kebijakan, panduan, SOP monitoring kinerja bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
pelayanan untuk mencapai tujuan yang
dan evaluasi kinerja (lihat 1.1.5 dan 1.3.1) kinerja sesuai dengan SOP yang disusun
ditetapkan.
KRITERIA 2..3.8
EP 1
EP 2
PEDOMAN PENYELENGGARAAN Bukti pelaksanaan fasilitasi, misalnya dalam
2. Ada mekanisme yang jelas untuk
PELAYANAN KESEHATAN (UKM) SOP 2 pelaksanaan SMD, MMD, dalam
memfasilitasi peran serta masyarakat dalam
YG KEGIATANNYA MELIBATKAN KADER pembentukan UKBM, bukti pelayanan
pembangunan berwawasan kesehatan dan
(SOP SMD, SOP PENYULUHAN, SOP konsulatasi kesehatan jika dibutuhkan oleh
Upaya Puskesmas.
PENIMBANGAN, DLL) masyarakat
EP 3
bukti pelaksanaan komunikasi dengan
3. Ada komunikasi yang efektif dengan
masyarakat ttg penyelenggaraan upaya
masyarakat dalam penyelenggaraan Upaya
puskesmas (lihat 1.1.1 EP 3 dan bukti-bukti
Puskesmas.
SMD/MMD pd 2.3.8. EP 2)
Jumlah
KRITERIA 2.3.9.
EP 1
1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Kerangka acuan, SOP, instrumen tentang
Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas untuk penilaian kinerja Penanggung jawab Bukti pelaksanaan penilaian akuntabilitas
mengetahui apakah tujuan pelayanan program dan Penanggung jawab pelayanan kinerja para penanggung jawab dan tindak
tercapai dan tidak menyimpang dari visi, misi, sebagai wujud akuntabilitas (bisa lanjutnya
tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun menggunakan Sasaran kinerja Pegawai)
strategi pelayanan.
EP 2
2. Ada kriteria yang jelas dalam
pendelagasian wewenang dari Pimpinan SK PENDELEGASIAN WEWENANG dan
dan/atau Penanggung jawab Upaya SOP tentang pendelegasian wewenang,
Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan dengan kriteria yang jelas
apabila meninggalkan tugas.
KRITERIA 2.3.10.
EP 1
1. Pihak-pihak yang terkait dalam
NOTULEN LOKMIN BULANAN & LOKMIN
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
LINSEK
kegiatan pelayanan Puskesmas diidentifikasi.
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak KERANGKA ACUAN PROGRAM / Bukti identifikasi peran masing-masing pihak
ditetapkan. KERANGKA ACUAN KEGIATAN terkait
EP 3
EP 4
Jumlah
KRITERIA 2.3.11.
EP 1
1. Ada panduan pedoman (manual) mutu
Panduan (manual) mutu Puskesmas
dan/atau panduan mutu/kinerja Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.12.
EP 1
EP 2
SOP LOKMIN BULANAN, SOP
2. Ada prosedur komunikasi internal.
PEMBINAAN DAN SOP STAF MEETING
Jumlah
KRITERIA 2.3.13.
EP 1
1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas Bukti dilakukan kajian dampak negatif
terhadap gangguan/dampak negatif terhadap kegiatan Puskesmas terhadap
lingkungan. lingkungan. (BILA ADA)
EP 2 SK MANAJEMEN RISIKO,
2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan
risiko akibat penyelenggaraan Upaya IDENTIFIKASI, RENCANA
Puskesmas dan kegiatan pelayanan PENCEGAHAN, ANALISIS RISIKO
Puskesmas. ==> AMBIL DARI UKM DAN UKP
EP 3
3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap
REGISTER RISIKO
lingkungan, untuk mencegah terjadinya
dampak tersebut.
Jumlah
KRITERIA 2.3.14.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring
faslitas pelayanan kesehatan yang ada di Daftar jejaring dan jaringan Puskesma
wilayah kerja Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap RENCANA, JADWAL PEMBINAAN
jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan JEJARING DAN JARINGAN
kesehatan dengan jadual dan penanggung
jawab yang jelas
EP 3
EP 4
Bukti kegiatan evaluasi dan bukti
4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
tindaklanjut kegiatan pembinaan jejaring dan
pembinaan
jaringan
KRITERIA 2.3.15.
EP 1
EP 2 SK PENETAPAN PELAKSANA
2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola
PELAYANAN KESEHATAN DI
keuangan Puskesmas.
PUSKESMAS ( BENDAHARA)
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan
PEDOMAN PENYELENGGARAAN
anggaran dalam pelaksanaan Upaya
PELAYANAN KESEHATAN (ADMEN)/
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Panduan penggunaan anggaran
Puskesmas.
EP 4 PEDOMAN PENYELENGGARAAN
4. Ada kejelasan pembukuan. PELAYANAN KESEHATAN (ADMEN)/ Bukti pelaksanaan pembukuan
Panduan penggunaan anggaran
EP 5 SOP PENILAIAN KINERJA, SOP
5. Ada mekanisme untuk melakukan audit AUDIT INTERNAL (KALAU Bukti pelaksanaan audit penilaian kinerja
penilaian kinerja pengelola keuangan KEUANGAN MASUK DLM DAFTAR pengelola keuangan
Puskesmas.
AUDIT)
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja
Hasil audit kinerja keuangan.
keuangan.
Jumlah
KRITERIA 2.3.16.
EP 1 SK PENETAPAN PELAKSANA
PELAYANAN KESEHATAN
1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan DIPUSKESMAS (LAMPIRAN URAIAN
TUGAS BENDAHARA)
EP 2 SK PENETAPAN PELAKSANA
2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab PELAYANAN KESEHATAN
pengelola keuangan. DIPUSKESMAS (LAMPIRAN URAIAN
TUGAS BENDAHARA)
Jumlah
KRITERIA 2.3.17.
EP 1 SK PENETAPAN PELAKSANA PELAYANAN
KESEHATAN DIPUSKESMAS (LAMPIRAN
1. Dilakukan identifikasi data dan informasi URAIAN TUGAS BAGIAN DATA), SK
yang harus tersedia di Puskesmas. PENETAPAN DATA DAN INFORMASI
PUSKESMAS
EP 2
KRITERIA 2.4.1.
EP 1 SK KAPUS TTG HAK & KEWAJIBAN
PENGGUNAN PELAYANAN
KESEHATAN DI PUSKESMAS ( HAK
1. Ada kejelasan hak dan kewajiban & KEWAJIBAN SASARAN, HAK &
pengguna Puskesmas.
KEWAJIBAN PASIEN)
Jumlah
KRITERIA 2.4.2.
EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati SK TENTANG PERATURAN
bersama oleh pimpinan Puskesmas, INTERNAL PUSKESMAS
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Bukti pertemuan untuk menyusun dan
Pelaksana dalam melaksanakan Upaya menyepakati peraturan internal
Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas.
EP 2
Dalam notulen rapat dapat dibukti bahwa
2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan dalam pembahasan peraturan internal
visi, misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas. karyawan mempertimbangkan visi, misi, tata
nilai dan tujuan Puskesmas
Jumlah
KRITERIA 2.5.1.
EP 1 SK TENTANG MEKANISME
PENYELENGGARAAN KOTRAK
ATAU KERJA SAMA
Jumlah
KRITERIA 2.5.2.
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja
Kejelasan indikator dan standar kinerja pada Cek dalam dokumen kontrak kejelasan
pada pihak ketiga dalam melaksanakan Dokumen kontrak/PKS
dokumen kontrak. standar/indikator kinerja pihak ketiga
kegiatan.
EP 2
2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh
Bukti pelaksanaan monitoringdan evaluasi
pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga
kinerja pihak ketiga
berdasarkan indikator dan standar kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring Bukti tindak lanjut hasil monitoring dan
dan evaluasi evaluasi kinerja pihak ketiga
Jumlah
KRITERIA 2.6.1.
EP 1 SK PENETAPAN PELAKSANA
PELAYANAN KESEHATAN
1. Ditetapkan Penanggung jawab barang DIPUSKESMAS (LAMPIRAN
inventaris Puskesmas. URAIAN TUGAS BAGIAN
INVENTARISASI)
EP 6 SK PENETAPAN PELAKSANA
PELAYANAN KESEHATAN
DIPUSKESMAS (LAMPIRAN
6. Ada program kerja kebersihan lingkungan pemeriksaan fasilitas ke seluruh unit pelayanan di
Puskesmas. URAIAN TUGAS CLEANING puskesmas
SERVICE), KAK CLEANING
SERVICE
EP 7
7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Bukti pelaksanaan kebersihan lingkungan pemeriksaan fasilitas ke seluruh unit pelayanan di
Puskesmas sesuai dengan program kerja. puskesmas puskesmas
EP 8 SK PENETAPAN PELAKSANA
PELAYANAN KESEHATAN
8. Ada program kerja perawatan kendaraan, DIPUSKESMAS (LAMPIRAN pemeriksaan kendaraan, terutama ambulans dan
baik roda empat maupun roda dua. URAIAN TUGAS BAGIAN puskesling
INVENTARISASI/AMBULAN)
tanyakan pada
pasien/masyarakat tentang
pemahaman mereka ttentang
hak dan kewajiban mereka
simulasi pelaksanaan
kebersihan, terutama pada
proses penanganan tumpahan dan B3
penanganan tumpahan cairan
tubuh atau B3
simulasi pemeliharaan
kendaraan terutama ambulans
dan puskesling, cek
proses pemeliharaan kendaraan
kelengkapan peralatan, cek
fungsi kendaraan ambulans
yang siap pakai
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis Bukti Catatan hasil analisis dan
sebagai masukan untuk penyusunan identifikasi kebutuhan kegiatan
kegiatan. UKM dan rencana kegiatan
UKM
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan Rencana (Kerangka acuan)
oleh Kepala Puskesmas bersama dengan kegiatan program UKM yang
Penanggung jawab UKM Puskesmas ditetapkan oleh kepala
dengan mengacu pada pedoman dan hasil Puskesmas
analisis kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, dan individu sebagai
sasaran kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut Bukti pelaksanaan sosialisasi Check saat wawancara lintas
dikomunikasikan kepada masyarakat, kegiatan kepada masyarakat, sektor/tokoh masyarakat
kelompok masyarakat, maupun individu kelompok masyarakat, dan
yang menjadi sasaran. sasaran.
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut Pedoman/SOP koordinasi dan Bukti pelaksanaan komunikasi Check saat observasi Check saat wawancara lintas
dikomunikasikan dan dikoordinasikan komunikasi lintas program dan koordinasi lintas program lapangan sektor
kepada lintas program dan lintas sektor dan lintas sektor. dan lintas sektor
terkait sesuai dengan pedoman pelaksanaan
kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam Rencana Kegiatan untuk tiap-
rencana kegiatan untuk tiap UKM tiap program UKM
Puskesmas.
KRITERIA
4.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung Kerangka acuan untuk
jawab UKM Puskesmas menyusun memperoleh umpan balik
kerangka acuan untuk memperoleh umpan (asupan) pelaksanaan
balik dari masyarakat dan sasaran program program kegiatan UKM.
tentang pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas.
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan Bukti penyampaian informasi Check saat wawancara lintas
kepada lintas sektor terkait. kepada lintas sektor terkait sektor
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan Bukti evaluasi tentang pemberian
informasi yang disampaikan kepada informasi kepada sasaran, lintas
sasaran, lintas program, dan lintas sektor program, dan lintas sektor terkait
terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi Bukti tindak lanjut terhadap
penyampaian informasi. evaluasi penyampaian informasi
KRITERIA
4.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana Hasil evaluasi dan tindak tanyakan pada para
kegiatan UKM Puskesmas memastikan lanjutnya terhadap pelaksanaan penanggung
waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan kegiatan UKM untuk jawab/koordinator program
yang mudah diakses oleh masyarakat. memastikan ketepatan waktu dan bagaimana memastikan
pelaksanaan UKM Puskesmas, waktu dan tempat
kemudahan akses terhadap pelaksanaan kegiatan UKM
kegiatan UKM Puskesmas
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi Adanya alur dan tahapan Tanyakan pada sasaran/tokoh
dengan jelas kepada masyarakat. kegiatan, dan bukti masyarakat/kader bagaimana
penyamppaian informasi kepada alur/tahapan kegiatan
lintas sektor terkait. Lihat juga dikomunikasikan kepada
jadwal sosialisasi, daftar hadir, mereka
notulen dalam
mengkomunikasikan alur dan
tahapan program kegiatan UKM
dengan masyarakat.
KRITERIA
4.2.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Hasil identifikasi masalah dan Tanyakan pada Kepala
UKM Puskesmas, dan pelaksana hambatan pelaksanaan kegiatan Puskesmas, penanggung
mengidentifikasi permasalahan dan UKM. jawab/koordinator program
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan. UKM bagaimana
identifikasi, analisis, dan
tindak lanjut jika terjadi
masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM
KRITERIA 5.1.3.
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai SK/Ketetapan tentang
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang Tujuan, sasaran, tata nilai
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. UKM Puskesmas yang
dituangkan dalam
kerangka acuan program
kegiatan UKM.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut Bukti pelaksanaan komunikasi Check saat
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran, tujuan, sasaran dan tata nilai wawancara lintas
lintas program dan lintas sektor terkait. kepada pelaksana, sasaran, lintas sektor
program, dan lintas sektor.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian Hasil evaluasi dan tindak lanjut Lakukan cross check
informasi yang diberikan kepada sasaran, terhadap sosialisasi tujuan, pada saat wawancara
pelaksana, lintas program dan lintas sektor sasaran, dan tata nilai. lintas sektor apakah
terkait untuk memastikan informasi tersebut informasi yang
dipahami dengan baik. disampaikan oleh
puskesmas dapat
dipahami dengan baik
KRITERIA 5.1.4
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan pembinaan Tanyakan pada
melakukan pembinaan kepada pelaksana pelaksana bagaimana
dalam melaksanakan kegiatan. pembinaan dilakukan
oleh penanggun
jawab
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang Bukti pembinaan yang berisi:
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan penjelasan tentang tujuan, tahapan Tanyakan pada
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan pelaksanaan kegiatan, dan tehnis pelaksana pembinaan
pedoman yang berlaku. pelaksanaan kegiatan meliputi apa saja
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai Bukti pelaksanaan pembinaan dan Tanyakan kapan
dengan jadwal yang disepakati dan pada jadwal pelaksanaan pembinaan. waktu pelaksanaan
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan. pembinaan dilakukan
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Rencna/tahapan pelaksanaan,
mengkomunikasikan tujuan, tahapan jadwal kegiatan UKM, dan bukti
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada sosialisasi.
lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan koordinasi Lakukan cross chek
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan lintas program dan lintas sektor. pada penangung
kegiatan kepada lintas program dan lintas jawab program
sektor terkait. bagaimana
pelaksanaan
koordinasi lintas
program. Tanyakan
pada saat wawancara
lintas sektor
bagaimana
pelaksanaan
koordinasi
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan Bukti adanya kesepakatan peran
lintas sektor terkait yang disepakati bersama lintas program dan lintas sektor
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM yang dibahas pada lokmin lintas
Puskesmas. program dan lokmin lintas sektor
(lihat juga di 2.3.10)
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti hasil evaluasi dan tindak
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap lanjut pelaksanaan komunikasi
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas dan koordinasi lintas program dan
program dan lintas sektor. lintas sektor.
KRITERIA 5.1.5
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas Hasil identifikasi risiko terhadap
melakukan identifikasi kemungkinan lingkungan dan masyarakat akibat
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan pelaksanaan kegiatan UKM.
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan Bukti pelaporan dan tindak lanjut.
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
KRITERIA 5.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan SK Kepala Puskesmas
yang mewajibkan Penanggung jawab dan tentang kewajiban
Pelaksana UKM Puskesmas untuk Penanggung jawab UKM
memfasilitasi peran serta masyarakat dan Puskesmas dan
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan, pelaksana untuk
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi memfasilitasi peran serta
pelaksanaan UKM Puskesmas. masyarakat.
KRITERIA 5.2.1.
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi RUK Puskesmas dengan kejelasan
dalam RUK Puskesmas. kegiatan tiap UKM.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi RPK Puskesmas, dengan kejelasan
dalam RPK Puskesmas. kegiatan tiap UKM.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik RUK dan RPK, check sumber
pada RUK maupun RPK yang bersumber dari pembiayaan untuk tiap kegiatan
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas Kerangka acuan kegiatan
disusun oleh Penanggung jawab UKM tiap program UKM.
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung Jadwal kegiatan tiap program
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana. UKM.
KRITERIA 5.2.2.
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community Hasil kajian kebutuhan
health analysis) dilakukan. masyarakat.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran Hasil kajian kebutuhan dan
dilakukan harapan sasaran.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Hasil analisis kajian kebutuhan Tanyakan pada saat
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat, dan harapan masayarakat dan wawancara pimpinan
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran bagaimana
sasaran dalam penyusunan RUK. melakukan kajian
kebutuhan
masyarakat
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Bukti lokakarya mini penyusunan
UKM Puskesmas membahas hasil kajian RPK yang salah satu agendanya
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian adalah pembahasan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam kebutuhan masyarakat sebagai
penyusunan RPK. dasar penyusunan RPK
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan Jadwal pelaksanaan kegiatan Tanyakan pada
dengan memperhatikan usulan masyarakat apakah sesuai dengan usulan penanggung
atau sasaran. masyarakat/sasaran. jawab/koordinator
UKM Bagaimana
proses penyusunan
jadual pelaksanaan
kegiatan UKM,
bagaimana
mangakomodasi
usulan dari
masyarakat
KRITERIA 5.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan monitoring Tanyakan pada para
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan. kegiatan UKM penanggung jawab
bagaiman melakukan
monitoring
pelaksanaan kegiatan
UKM
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan Kebijakan, panduan, Bukti pelaksanaan monitoring.
prosedur yang jelas. SOP monitoring (lihat
1.1.5 EP 1)
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil Bukti pembahasan, rekomendasi
monitoring oleh Kepala Puskesmas, hasil monitoring
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan Bukti pelaksanaan lokakarya mini
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab bulanan dan lintas sektor untuk
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas melakukan penyesuaian rencana
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring, kegiatan berdasar hasil monitoring
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan dan jika ada perubahan yang perlu
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan dilakukan
harapan masyarakat atau sasaran.
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana Kebijakan, SOP Bukti perubahan rencana kegiatan Bagaimana proses
kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang perubahan rencana jika perlu dilakukan
jelas. kegiatan (1.1.5 EP 4) perubahan rencana
kegiatan
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring Dokumentasi hasil monitoring.
didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan Dokumentasi proses dan hasil
perubahan rencana kegiatan pembahasan jika terjadi perubahan
didokumentasikan. rencana kegiatan (lihat
dokumentasi lokakarya mini)
KRITERIA 5.3.1.
EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM Dokumen uraian jabatan
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Penanggung jawab. (lihat
Puskesmas. 2.3.2)
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan Dokumen uraian jabatan
oleh Kepala Puskesmas. pelaksana. (lihat 2.3.2)
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, Kelengkapan isi uraian jabatan
dan kewenangan. (lihat 2.3.2)
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas Kelengkpan isi uraian tugas tiap
integrasi. karyawan yang berisi pokok dan
tugas integrasi (lihat 2.3.1)
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada Bukti pelaksanaan sosialisasi Check pemahaman
pengemban tugas uraian tugas. tugas, pada karyawan
yang disampling oleh
surveior
KRITERIA 5.3.3.
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang SK Kepala Puskesmas Tanyakan bagaimana
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala tentang periode kajian proses kajian ulang
Puskesmas. ulang uraian tugas uraian tugas
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian Bukti pelaksanaan kajian ulang
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh thd uraian tugas dan Hasil tinjauan
penangung jawab dan pelaksana. ulang.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu Bukti revisi uraian tugas
dilakukan perubahan terhadap uraian tugas,
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
KRITERIA 5.4.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan SK dan SOP Kepala
dan prosedur komunikasi dan koordinasi Puskesmas tentang
program. mekanisme komunikasi
dan koordinasi program.
(lihat 2.3.1, dan 2.3.10)
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur SOP monitoring, Jadwal monitoring dan bukti
monitoring. pelaksanaan monitoring (chek
bukti monitoring untuk tiap
program UKM)
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk Hasil dan bukti tindak lanjut hasil
perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan monitoring pelaksanaan kegiatan
kegiatan. tiap program UKM.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut Dokumentasi hasil monitoring dan
perbaikan didokumentasikan. tindak lanjut.
KRITERIA 5.6.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan pengarahan Tanyakan pada
memberikan arahan kepada pelaksana untuk kepada pelaksana. (lihat 2.3.7. EP pelaksana bagaimana
pelaksanaan kegiatan. 1) pengarahan oleh
penanggung jawab
dilakukan
KRITERIA 5.7.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan SK hak dan kewajiban
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka sasaran.
acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran Bukti komunikasi hak dan Check pemahaman
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana, kewajiban sasaran. hak dan kewajiban
lintas program dan lintas sektor terkait. kepada sasaran
program UKM
KRITERIA 5.7.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata SK aturan, tata nilai,
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM budaya dalam
Puskesmas yang disepakati bersama dengan pelaksanaan UKM
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Puskesmas (tata nilai
Pelaksana. yang ditetapkan di
puskesmas dapat
digunakan untuk semua
program UKM) (lihat
2.3.6, dan 2.4.2)
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Sosialisasi aturan internal dan tata Check pemahaman
Pelaksana memahami aturan tersebut. nilai Penanggung jawab
dan Pelaksana
tentang aturan, tata
nilai dan budaya.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Bukti penilaian perilaku karyawan Selama survei Bagaimana penilaian
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut. dalam melaksanakan aturan/tata lakukan juga kinerja tiap-tiap
nilai (kaitkan dengan evaluasi observasi bagaimana karyawan dalam
karyawan thd uraian tugas pada aturan tata nilai melaksankan
5.3.2) diterapkan aturan/tata nilai
dalam pelaksanaan
tugas
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti tindak lanjut thd penilaian
melakukan tindak lanjut jika pelaksana perilaku karyawan dalam
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan melaksanakan aturan/tata nilai
aturan tersebut.
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
KRITERIA 6.1.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bukti pelaksanaan
bersama pelaksana melakukan pertemuan pertemuan
pembahasan capaian
membahas kinerja dan upaya perbaikan kinerja dan tindak
yang perlu dilakukan. lanjutnya
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan Kebijakan evaluasi bukti pelaksanaan Tanyakan acuan yang
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan kinerja, Panduan penilaian kinerja digunakan dalam
evaluasi kinerja, SOP menyusun indikator
untuk masing-masing UKM Puskesmas evaluasi kinerja, SK penilaian kinerja
mengacu kepada Standar Pelayanan indikator kinerja UKM
Minimal Kabupaten/Kota, dan Kebijakan (lihat 1.3.1 dan 4.3.1)
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
KRITERIA 6.1.3.
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas bukti pelaksanaan
sektor terkait dalam pertemuan monitoring lokmin lintas program
dan lintas sektor
dan evaluasi kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait notulen rapat Cross check pada saat
memberikan saran-saran inovatif untuk lokakarya mini, wawancara lintas
perhatikan usulan- sektor maupun
perbaikan kinerja. usulan yang wawancara pimpinan
disampaikan dalam
rapat lintas sektor
KRITERIA 6.1.4.
EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh bukti pelaksanaan
masukan dari tokoh masyarakat, lembaga survei, dan bukti
masukan dari LSM
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam maupun sasaran
upaya untuk perbaikan kinerja. program
KRITERIA 6.1.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan Kebijakan, dan SOP
dan prosedur pendokumentasian kegiatan dokumentasi kegiatan
perbaikan kinerja
perbaikan kinerja.
KRITERIA 6.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan rencana kajibanding
Penanggung jawab UKM Puskesmas
menyusun rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan instrumen
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan kajibanding
Pelaksana menyusun instrumen kaji
banding.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bukti pelaksanaan
bersama dengan Pelaksana melakukan kajibanding
kegiatan kaji banding.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bukti analisis hasil
bersama dengan Pelaksana mengidentifikasi kajibanding
peluang perbaikan berdasarkan hasil kaji
banding yang dituangkan dalam rencana
perbaikan kinerja.
KRITERIA 8.1.1. Elemen Penilaian REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan SK tentang jenis-jenis
laboratorium yang dapat dilakukan di pemeriksaan laboratorium
Puskesmas yang tersedia, SOP
pemeriksaan laboratorium,
brosur pelayanan laboratorium
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas Pola ketenagaan,
kesehatan yang kompeten sesuai persyaratan kompetensi,
kebutuhan dan jam buka pelayanan ketentuan jam buka
pelayanan: perhatikan
apakah jenis dan jumlah
tenaga sesuai dengan yang
ada pada pola ketenagaan
KRITERIA 8.1.2.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan/panduan pelayanan
untuk permintaan pemeriksaan, laboratorium dan SOP
penerimaan spesimen, pengambilan permintaan pemeriksaan,
dan penyimpan spesimen penerimaan spesimen,
pengambilan dan penyimpanan
specimen
KRITERIA 8.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Kebijakan pelayanan lab
waktu yang diharapkan untuk laporan memuat waktu penyampaian
hasil pemeriksaan. laporan hasil pemeriksaan
laboratorium dan pemeriksaan
lab cito
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil Bukti Hasil pemantauan
pemeriksaan yang urgen/gawat pelaporan hasil pemeriksaan
darurat diukur. lab yang urgen/gawat
darurat
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan Bukti Hasil pemantauan
dalam kerangka waktu guna pelaporan hasil pemeriksaan
memenuhi kebutuhan pasien laboratorium
KRITERIA 8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan SOP pelaporan hasil Bukti pertemuan kolaboratif
untuk mengembangkan prosedur pemeriksaan laboratorium untuk menentukan kriteria
untuk pelaporan hasil yang kritis dan yang kritis, hasil lab yang krities, dan
pemeriksaan diagnostik menyusun prosedur pelaporan
hasil lab kritis
KRITERIA 8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan Kebijakan pelayana lab memuat
bahan lain yang harus tersedia juga kebijakan tentang jenis
reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain Kebijakan pelayanan lab
tersedia, dan ada proses untuk memuat juga tentang
menyatakan jika reagen tidak tersedia menyatakan kapan reagensia
tidak tersedia (batas buffer
stock untuk melakukan order)
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang Panduan tertulis untuk evaluasi bukti evaluasi dan tindak
dilaksanakan untuk mengevaluasi reagensi, lanjut thd pengelolaan
semua reagensia agar memberikan reagen
hasil yang akurat dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi Kelengkapan Pelabelan
label secara lengkap dan akurat reagensia sesuai prosedur
KRITERIA 8.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan Kebijakan tentang rentang nilai
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap yang menjadi rujukan hasil
pemeriksaan yang dilaksanakan pemeriksaan laboratorium
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus bukti form laporan hasil
disertakan dalam catatan klinis pada pemeriksaan lab
mencantumkan rentang nilai
waktu hasil pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh Mewajibkan lab yang bekerja Laporan hasil pemeriksaan
laboratorium luar harus sama untuk mencantumkan laboratorium luar
mencantumkan rentang nilai rentang nilai (lihat pada
dokumen PKS)
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan Bukti pelaksanaan dan Hasil
direvisi berkala seperlunya evaluasi rentang nilai dan
tindak lanjut
KRITERIA 8.1.7.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan/panduan pelayanan
pengendalian mutu pelayanan lab memuat ketentuan tentang
laboratorium pengendalian mutu
laboratorium. SOP
pengendalian mutu
laboratorium (prosedur PMI,
prosedur PME, dan Prosedur
PDCA)
KRITERIA 8.2.1.
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan Kebijakan/Panduan pelayanan
untuk menilai dan mengendalikan farmasi, yang didalamnya
penyediaan dan penggunaan obat memuat metoda untuk menilai,
mengendalikan penyediaan
dan penggunaan obat.SOP
penilaian dan pengendalian
penyediaan dan penggunaan
obat
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan SOP pengawasan dan bukti pelaporan penggunaan lakukan observasi
psikotropika/narkotika dan obat- pengendalian penggunaan obat psiktropika dan narkotika penyimpanan
psikotropika dan
obatan lain yang berbahaya diawasi psikotropika dan narkotika narkotika
dan dikendalikan secara ketat
KRITERIA 8.2.3.
EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan Kebijakan pelayanan farmasi
obat yang didalamnya memuat tenteng
persyaratan penyimpanan obat.
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai lakukan observasi
SOP penyimpanan obat penyimpanan obat:
dengan persyaratan
penyimpanan di
tempat pelayanan,
gudang obat
KRITERIA 8.2.5.
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk SOP identifikasi dan pelaporan
mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan pemberian obat dan
kesalahan pemberian obat dan KNC KNC
KRITERIA 8.3.2.
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi Kerangka acuan/panduan Bukti pelaksanaan program
yang mengatur risiko keamanan dan program dan SOP pengamanan pengamanan radiasi
antisipasi bahaya yang bisa terjadi di radiasi
dalam atau di luar unit kerja
KRITERIA 8.3.3.
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang SK penanggung jawab dan
melakukan pemeriksaan diagnostik petugas pemeriksaan
radiodiagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten Bukti pelaksanaan
dan pengalaman yang memadai pemeriksaan oleh tenaga yang
melaksanakan pemeriksaan kompeten (cek file
radiodiagnostik kepegawaian, cocokan dengan
pola ketenagaan/persyaratan
petugas)
KRITERIA 8.3.5.
EP 1 1. Ada program pemeliharaan Rencana program pemeliharan bukti pelaksanaan
peralatan radiologi dan dilaksanakan peralatan radiologi
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi Cek isi program apakah termasuk cek bukti pelaksanaan
peralatan inventarisasi inventarisasi: daftar
inventarisasi
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan cek isi program apakah termasuk bukti inspeksi dan testing
testing peralatan inspeksi dan testing peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan cek isi program apakah termasuk bukti kalibrasi dan perawatan
perawatan peralatan kalibrasi dan perawatan
peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan Cek isi program apakah termasuk bukti monitoring dan tindak
tindak lanjut monitoring dan tindak lanjut lanjut thd program
pemeliharaan
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk Cek apakah dalam rencana Bukti pelaksanaan program
validasi metode tes. program pengendalian mutu control mutu
termasuk validasi metoda tes
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk Cek apakah dalam rencana Bukti pelaksanaan program
pengawasan harian hasil pemeriksaan. program pengendalian mutu control mutu
termasuk pengawasan harian
hasil pemeriksaan
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk Cek apakah dalam rencana Bukti pelaksanaan program
perbaikan cepat bila ditemukan program pengendalian mutu control mutu
termasuk perbaikan cepat bila
kekurangan. ditemukan kekurangan
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk Cek apakah dalam rencana Bukti pelaksanaan program
pendokumentasian hasil dan langkah- program termasuk control mutu
pendokumentasian hasil dan
langkah perbaikan. langkah-langkah perbaikan
KRITERIA 8.4.1.
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode SK tentang standarisasi kode Cek dalam rekam medis (pada
klasifikasi diagnosis dan terminologi klasifikasi diagnosis dan waktu telaah rekam medis,
bagaimana penggunaan kode
lain yang konsisten dan sistematis terminologi yang digunakan klasifikasi diagnosis dan
terminologi yang digunakan
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi Cek apakah dalam kebijakan atau sda sda
tersebut mempertimbangkan tingkat pedoman pengelolaan rekam
medis bahwa ada ketentuan
kerahasiaan dan keamanan informasi bahwa hak akses
mempertimbangkan kerahasiaan
dan keamanan
KRITERIA 8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam Kebijakan pengelolaan rekam lakukan observasi Tanyakan pada
medis bagi setiap pasien dengan medis yang didalamnya berisi bagaimana cara petugas rekam medis
identifikasi rekam bagaimana
metoda identifikasi yang baku ketentuan tentang keharus tiap medis. Lakukan cara/metoda
pasien mempunyai satu rekam observasi apakah identifikasi rekam
medis dan metode identifikasi setiap pasien medis
pasien (minimal dua cara mempunyai rekam
identifikasi yang relative tidak medis
berubah)
KRITERIA 8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup Cek apakah dalam Kebijakan Cek pada telaah rekam medis,
diagnosis, pengobatan, hasil pengelolaan rekam medis kelengkapan diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan,
pengobatan, dan kontinuitas asuhan didalamnya memuat tentang dan kontinuitas asuhan (SOAP)
yang diberikan ketentuan tentang isi rekam
medis
KRITERIA 8.5.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK, Panduan pengelolaan
inventarisasi, pengelolaan, bahan berbahaya dan SOP
penyimpanan dan penggunaan bahan inventarisasi, pengelolaan,
berbahaya penyimpanan dan penggunaan
bahan berbahaya
KRITERIA 8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program untuk Rencana program keamanan
menjamin lingkungan fisik yang aman lingkungan fisik Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang SK penanggung jawab
bertanggung jawab dalam pengelolaan keamanan
perencanaan dan pelaksanaan program lingkungan fisik Puskesmas
untuk menjamin lingkungan fisik
yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup Cek apakah Rencana program
perencanaan, pelaksanaan, pendidikan keamanan lingkungan fisik
dan pelatihan petugas, pemantauan, Puskesmas memuat:
dan evaluasi perencanaan, pelaksanaan,
pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan
evaluasi
KRITERIA 8.6.2.
EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan Daftar inventaris peralatan
yang ada di Puskesmas klinis di Puskesmas
KRITERIA 8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai Bukti penyediaan informasi
peluang pendidikan dan pelatihan bagi tentang peluang pendidikan
tenaga kesehatan yang memberikan dan pelatihan
pelayanan klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Bukti-bukti dukungan
Puskesmas bagi tenaga kesehatan manajemen untuk
untuk memanfaatkan peluang tersebut pendidikan dan pelatihan:
memberi kesempatan untuk
mengikuti
diklat/seminar/workshop
KRITERIA 8.7.4.
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang Uraian tugas petugas pemberi
memberikan pelayanan klinis pelayanan klinis dan
mempunyai uraian tugas dan kewenangan klinis
wewenang yang didokumentasikan
dengan jelas
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan SK tentang pemberian
yang memenuhi persyaratan untuk kewenangan khusus jika tidak
menjalankan kewenangan dalam tersedia tenaga kesehatan yang
pelayanan klinis, ditetapkan petugas memenuhai persyaratan.
kesehatan dengan persyaratan tertentu
untuk diberi kewenangan khusus
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut Cek dalam kebijakan/panduan Bukti pelaksanaan penilaian
diberi kewenangan khusus, dilakukan kredensial apakah juga mengatur (kredensial) pengetahuan dan
pemberian kewenangan khusus keterampilan bagi petugas
penilaian terhadap pengetahuan dan untuk tenaga kesehatan yang
keterampilan yang terkait dengan yang diberi kewenangan
diberi kewenangan khusus
kewenangan khusus yang diberikan karena tidak tersedia tenaga khusus
kesehatan yang memenuhi
persyaratan, dan bagaimana
proses penilaian thd
pengetahuan dan keterampilan
yang bersangkutan
KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran. SK Kepala Puskesmas tentang
Kebijakan Pelayanan Klinis (mulai dari
pendaftaran sampai dengan
pemulangan dan rujukan), Panduan
pendaftaran, SOP pendaftaran
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran. Bagan alur pendaftaran Bagan alur
pendaftaran
EP 3 3. Petugas mengetahui dan Bukti pelaksanaan pemahaman petugas
mengikuti prosedur tersebut. sosialisasi, bukti ttg prosedur
pendaftaran
pelaksanaan
monitoring kepatuhan
thd prosedur
pendaftaran
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin SOP pendaftaran, SOP identifikasi Proses pendaftaran Bagaimana proses simulasi proses
di tempat pendaftaran. pasien pendaftaran pendaftaran,
perhatikan proses
identifikasi pasien, dan
proses pengambilan
rekam medis agar tidak
terjadi kesalahan
identitas
KRITERIA 7.1.2.
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang Media informasi di
pendaftaran di tempat pendaftaran tempat pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan Hasil evaluasi terhadap wawancara pada
informasi pendaftaran memperoleh penyampaian informasi pasien: apakah
pasien mendapatkan
informasi sesuai dengan yang di tempat pendaftaran informasi sesuai yang
dibutuhkan mereka butuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh SPO penyampaian informasi pada Brosur, leaflet, poster, wawancara pada
informasi lain tentang sarana pasien/masyarakat (lihat 1.1.1) ketersediaan pasien: apakah
informasi tentang mudah mendapat
pelayanan, antara lain tarif, jenis informasi seperti
pelayanan, rujukan, ketersediaan sarana pelayanan,
antara lain tarif, jenis yang diminta pada EP
tempat tidur untuk Puskesmas 3
pelayanan, rujukan,
perawatan/rawat inap dan informasi ketersediaan tempat
lain yang dibutuhkan tidur untuk
Puskesmas
perawatan/rawat
inap dan informasi
lain yang dibutuhkan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi Kebijakan, panduan, SOP koordinasi dalam bukti pelaksanaan proses pelaksanaan
petugas di ruang pendaftaran dengan pelayanan klinis koordinasi koordinasi
unit lain/ unit terkait agar pasien/
keluarga pasien memperoleh
pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas Bukti sosialisasi hak Proses pemberian
memenuhi hak dan kewajiban dan kewajiban pasien pelayanan yang
memperhatikan hak
pasien/keluarga, dan petugas dalam baik kepada pasien dan kewajiban
proses pemberian pelayanan di (misal brosur, leaflet, pasien
Puskesmas poster) maupun
karyawan (misal
melalui rapat)
KRITERIA 7.1.4.
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur SOP alur pelayanan pasien Bukti sosialisasi SOP pemahaman petugas
pelayanan klinis yang dipahami oleh alur pelayanan. Hasil ttg prosedur
pelayanan klinis
petugas evaluasi pemahaman
petugas tentang alur
pelayanan
KRITERIA 7.1.5.
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas Bukti pelaksanaan
mengidentifikasi hambatan bahasa, pertemuan dan hasil
budaya, kebiasaan, dan penghalang identifikasi hambatan
yang paling sering terjadi pada bahasa, budaya,
masyarakat yang dilayani bahasa, kebiasaan dan
penghalang lain.
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk Bukti upaya tindak
mengatasi atau membatasi hambatan lanjut untuk mengatasi
pada waktu pasien membutuhkan jika ada pasien dengan
pelayanan di Puskesmas. hambatan bahasa,
budaya, kebiasaan, dan
penghalang lain dalam
pelayanan.
KRITERIA 7.2.1.
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal SOP pengkajian awal klinis (screening)
yang paripurna (meliputi
anamesis/alloanamnesis, pemeriksan
fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk
mengidentifikasi berbagai kebutuhan
dan harapan pasien dan keluarga
pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh Persyaratan kompetensi, pola Bukti hasil kesesuaian
tenaga yang kompeten untuk ketenagaan, dan kondisi ketenagaan tenaga yang ada
melakukan kajian yang memberikan pelayanan klinis dengan persyaratan
kompetensi
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis SOP pelayanan medis, SOP asuhan observasi proses wawancara pada
mengacu pada standar profesi dan keperawatan, dan asuhan profesi pelayanan klinis, petugas: acuan
telaah rekam medis dalam memberikan
standar asuhan kesehatan yang lain tertutup maupun pelayanan/asuhan
terbuka
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada Dalam kebijakan pelayanan klinis agar telaah rekam medis
menjamin tidak terjadi pengulangan tercantum keharusan praktisi klinis tertutup maupun
terbuka: dilihat
yang tidak perlu untuk tidak melakukan pengulangan pencatatan yang
yang tidak perlu baik dalam tertib thd
pemeriksaan penunjang maupun pemeriksaan
pemberian terapi. SOP pengkajian penunjang
mencerminkan pencegahan dtindakan dan
pengobatan yang
pengulangan yang tidak perlu diberikan
KRITERIA 7.2.2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi Kebijakan yang menetapkan informasi Bukti pelaksanaan
apa saja yang dibutuhkan dalam yang harus ada pada rekam medis pertemuan dan
pengkajian dan harus dicatat dalam kesepakatan isi rekam
rekam medis medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi SOP kajian awal yang memuat telaah rekam medis
informasi yang dibutuhkan untuk informasi apa saja yang harus diperoleh tertutup maupun
terbuka:Isi rekam
kajian medis, kajian keperawatan, selama proses pengkajian medis meliputi
dan kajian lain yang diperlukan informasi untuk
kajian medis, kajian
keperawatan, dan
kajian profesi
kesehatan lain
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan Kebijakan, panduan, SOP koordinasi Koordinasi dan pengamatan proses proses koordinasi
petugas kesehatan yang lain untuk dan komunikasi tentang informasi komunikasi dalam koordinasi dalam antar petugas
pemberian pemberi pelayanan
menjamin perolehan dan kajian kepada petugas/unit terkait pelayanan tercatat pelayanan, telaah klinis dan dengan
pemanfaatan informasi tersebut dalam rekam medis rekam medis petugas kesahatan
secara tepat waktu tertutup dan telaah yang lain
rekam medis
terbuka
KRITERIA 7.2.3.
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas Pedoman/SOP Triase proses pelaksanaan pemahaman thd simulasi pelaksanaan
melaksanakan proses triase untuk triase di ruang proses triasi triase
gawat
memprioritaskan pasien dengan darurat/ruang
kebutuhan emergensi. pelayanan
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih Bukti pelaksanaan
menggunakan kriteria ini. pelatihan dan bukti
sertifikat kompetensi
petugas yang
melayanai di gawat
darurat
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar proses pelaksanaan pemahaman simulasi pelaksanaan
urgensi kebutuhan. triase bagaimana triase
memprioritaskan
pasien berdasar
urgensi
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan SOP rujukan pasien emergensi (yang Bukti resume proses rujukan
dibuat stabil terlebih dahulu sesuai memuat proses stabilisasi, dan medis pasien yang pasien, bagaimana
proses rujukan jika
kemampuan Puskesmas sebelum memastikan kesiapan tempat rujukan dirujuk yang pasien dalam kondisi
dirujuk ke pelayanan yang untuk menerima rujukan) menunjukkan tidak stabil
mempunyai kemampuan lebih tinggi kondisi stabil pada
saat dirujuk
(telaah rekam
medis)
KRITERIA 7.3.1.
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga bukti kelengkapan STR,
kesehatan yang profesional dan SIP, SIK petugas pemberi
asuhan pelayanan klinis
EP 2 kompeten
2. Tersedia tim kesehatan antar Dalam SK Ka Puskesmas tentang Bukti rekam medis wawancara pada
profesi yang profesional untuk kebijakan SOP penangan kasus yang pada kasus yang petugas bagaimana
penanganan pasien
melakukan kajian jika diperlukan membutuhkan penanganan secara tim ditangani antar yang memerlukan
penanganan secara tim antar profesi bila dibutuhkan (termasuk profesi pendekatan tim,
pelaksanaan perawatan kesehatan misalnya kasus tb
masyarakat/home care) pelayanan baru, kasus DHF, dsb
klinis memuat :”jika diperlukan
pananganan secara tim wajib dibentuk
tim kesehatan antar profesi”
KRITERIA 7.3.2.
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat Daftar inventaris
pemeriksaan yang memadai untuk peralatan klinis di
melakukan pengkajian awal pasien Dokumen eksternal:
secara paripurna Standar peralatan klinis
di Puskesmas
Puskesmas, Bukti
evaluasi kelengkapan
peralatan
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap SOP pemeliharaan peralatan, SOP Jadual pemeliharaan,
peralatan di tempat pelayanan sterilisasi peralatan yang perlu jadual kalibrasi Bukti
disterilisasi, jadwal pemeliharaan alat pelaksanaan
pemeliharaan alat dan
kalibrasi
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan SOP pemeliharaan sarana (gedung), jadwal Bukti pelaksanaan
yang digunakan menjamin keamanan pelaksanaan, SOP sterilisasi peralatan yang pemeliharaan sarana,
perlu disterilkan.
pasien dan petugas Kebijakan pemeliharaan sarana dan dan peralatan.Bukti
peralatan, dan kebijakan menjamin pengecekan peralatan
keamanan peralatan yang digunakan yang telah
termasuk tidak boleh menggunakan ulang disterilisasi.ukti
(reuse) peralatan yang disposable. monitoring
penggunaan peralatan
disposable
KRITERIA 7.4.1.
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur Kebijakan pelayanan klinis
yang jelas untuk menyusun rencana memuat Kebijakan penyusunan rencana
layanan medis dan rencana layanan layanan. SOP penyusunan rencana
terpadu jika diperlukan penanganan layanan medis. SOP penyusunan
secara tim. rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian Kebijakan, panduan, dan SOP audit Bukti evaluasi
pelaksanaan rencana terapi dan/atau klinis kesesuaian layanan
rencana asuhan dengan kebijakan dan klinis dengan rencana
prosedur terapi/rencana asuhan
(bukti pelaksanaan
audit klinis)
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia, SK Kepala Puskesmas tentang hak dan apakah ada pilihan
pasien/keluarga pasien diperbolehkan kewajiban pasien yang di dalamnya bagi pasien untuk
memilih tenaga
untuk memilih tenaga/ profesi memuat hak untuk memilih tenaga kesehatan yang
kesehatan kesehatan jika dimungkinkan memberi pelayanan
KRITERIA 7.4.3.
EP 1 1. Layanan dilakukan secara SOP layanan terpadu, jika perlu bukti pelaksanaan proses pelayanan
paripurna untuk mencapai hasil yang pelayanan dengan pendekatan tim layanan dengan dengan pendekatan
pendekatan tim tim
diinginkan oleh tenaga kesehatan dan
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun Dokumentasi SOAP bukti SOAP pada
dengan tahapan waktu yang jelas dari berbagai disiplin telaah rekam medis
dan tahapan waktu
praktisi klinis yang pelayanan
terkait dalam rekam
medis
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada Bukti identifikasi Proses kajian awal
pasien dipertimbangkan sejak awal risiko pada saat kajian pada pasien
dalam menyusun rencana layanan pasien
EP 5 5. Efek samping dan risiko Bukti catatan risiko Proses edukasi
pengobatan diinformasikan pengobatan dalam pasien ttg efek
samping dan risiko
rekam medis. Bukti pengobatan
edukasi pasien ttg efek
samping dan risiko
pengobatan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut Dokumentasi SOAP pada
didokumentasikan dalam rekam rekam medis
medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun Bukti catatan
juga memuat pendidikan/penyuluhan pendidikan pasien pada
pasien. rekam medis
KRITERIA 7.4.4.
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien Bukti pelaksanaan Proses pelaksanaan Wawancara pada
memperoleh informasi mengenai informed consent informed consent pasien/praktisi klinis
ttg pelaksanaan
tindakan medis/pengobatan tertentu informed consent
yang berisiko yang akan dilakukan
KRITERIA 7.5.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang Kebijakan, panduan, dan SOP rujukan
jelas serta jejaring fasilitas rujukan (dalam panduan rujukan disebutkan
kriteria rujukan)
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan Bukti rujukan pasien Lakukan observasi Wawancara pada
berdasarkan kebutuhan pasien untuk (cocokan dengan kriteria proses rujukan, jika praktisi klinis ttg
rujukan pada saat survei bagaimana proses
menjamin kelangsungan layanan ada pasien yang rujukan dilakukan,
dirujuk ke faskes kriteria rujukan, dan
yang lain bagaimana
memastikan pasien
akan diterima di
tempat rujukan
KRITERIA 7.5.2.
EP 1 1. Informasi tentang rujukan Lakukan observasi Mintalah praktisi klinis
disampaikan dengan cara yang proses rujukan, jika untuk mensimulasikan
pada saat survei proses rujukan (berikan
mudah dipahami oleh pasien/keluarga ada pasien yang skenario kasus)
pasien dirujuk ke faskes
yang lain,
perhatikan cata
penyampaian
kepada
pasien/keluarga
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup Bukti catatan rujukan sda, perhatikan isi sda (perhatikan isi
alasan rujukan, sarana tujuan rujukan, dalam rekam medis informasi informasi)
apakah meliputi yang
dan kapan rujukan harus dilakukan diminta pada EP 2
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan Perhatikan pada kebijakan/panduan sda, periksa isi resume
pasien akan pelayanan lebih lanjut rujukan apakah mengatur isi resume klinis klinis apakah memuat
kebutuhan pasien akan
pelayanan lebih lanjut
KRITERIA 7.5.4.
EP 1 1. Selama proses rujukan secara Perhatikan dalam kebijakan/panduan Bukti dalam rekam medis Bagaimana proses
langsung semua pasien selalu rujukan apakah ada ketentuan untuk kegiatan monitoring rujukan pada pasien
melakukan monitoring kondisi pasien pada pasien pada rujukan kritis
dimonitor oleh staf yang kompeten. pasien yang dirujuk langsung
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan Perhatikan dalam kebijakan/panduan Bukti bahwa monitoring Siapa petugas yang
monitor sesuai dengan kondisi rujukan apakah ada persyaratan dilakukan oleh staf yang mendampingi,
kompetensi untuk petugas klinis yang kompeten adakah kriteria
pasien. mendampingi selama proses rujukan tertentu untuk
petugas yang boleh
mendampingi, dan
apa yang dilakukan
petugas selama
mendampingi
KRITERIA 7.6.1.
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur Panduan Praktik Klinis dan SOP-SOP klinis
pelayanan klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan Acuan yang digunakan
rencana layanan mengacu pada untuk menyusun PPK
maupun SOP klinis
pedoman dan prosedur yang berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai Bukti pelaksanaan Tanyakan acuan yang
dengan pedoman dan prosedur yang audit/compliance thd digunakan dalam
SOP proses pelayanan
berlaku baik pada dokter,
bidan, perawat, dan
praktisi klinis yang
lain
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan Bukti kelengkapan SOAP Observasi pada saat
rencana layanan pada rekam medis, pelayanan pasien
cocokan kesesuaian
dengan kondisi pasien
(pada saat telaah rekam
medis tertutup/terbuka)
KRITERIA 7.6.2.
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat Daftar kasus-kasus
dan/atau berisiko tinggi yang biasa gawat darurat/berisiko
terjadi diidentifikasi tinggi yang biasa
ditangani. Bukti
pelaksanaan pertemuan
untuk mengidentifikasi
kasus-kasus gawat
darurat dan berisiko
tinggi
KRITERIA 7.6.3.
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan Kebijakan, panduan, dan SOP pemberian
pemberian obat/cairan intravena obat/cairan intravena
diarahkan oleh kebijakan dan
prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan Amati Proses Tanyakan bagaimana
sesuai kebijakan dan prosedur pemberian proses pemberian
obat/cairan obat/cairan intravena
intravena (jika ada
kasus)
KRITERIA 7.6.4.
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk SK ttg indikator untuk monitoring dan
memantau dan menilai pelaksanaan evaluasi pelayanan klinis (dapat disatukan
dengan SK indikator kinerja, lihat 1.3.1)
layanan klinis.
KRITERIA 7.6.5.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan. panduan dan SOP
untuk mengidentifikasi keluhan identifikasi keluhan pasien dan
pasien/keluarga pasien sesuai dengan penanganan keluhan (lihat 1.2.6. EP 1)
kebutuhan dan hak pasien selama
pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk Kebijakan, panduan, dan SOP untuk
menangani dan menindaklanjuti analisis dan tindak lanjut terhadap keluhan
(lihat 1.2.6. EP 2)
keluhan tersebut
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien Bukti tindak lanjut terhadap kelihan (lihat
ditindaklanjuti 1.2.6. EP 3)
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang Bukti dikumentasi dan tindak lanjut thd
keluhan dan tindak lanjut keluhan keluhan pelanggan
pasien/keluarga pasien.
KRITERIA 7.6.6.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedurSK Kepala Puskesmas tentang Tanyakan bagaimana
untuk menghindari pengulangan yang kebijakan pelayanan klinis/pedoman proses/upaya untuk
mencegah terjadinya
tidak perlu dalam pelaksanaan pelayanan kinis memuat kewajiban pengulangan yang
layanan untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu
tidak perlu, antara lain dengan cara:
penulisan lengkap dalam rekam medis:
semua pemeriksaan penunjang
diagnostik tindakan dan pengobatan
yang diberikan pada pasien dan
kewajban perawat dan petugas
kesehatan lain untuk mengingatkan
pada dokter jika terjadi pengulangan
yang tidak perlu. Dalam SOP layanan
klinis memuat jika terjadi pengulangan
pemeriksaan penunjang diagnostik,
tindakan, atau pemberian obat, petugas
kesehatan wajib memberitahu kepada
dokter yang bersangkutan.
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur SK Kepala Puskesmas tentang Tanyakan bagaimana
untuk menjamin kesinambungan pelayanan klinis, pedoman pelayanan proses/upaya untuk
menjamin
pelayanan klinis juga memuat kewajiban untuk kesinambungan
menjamin kesinambungan dalam pelayanan pada
pelayanan.SOP-SOP layanan klinis pasien
yang berisi alur pelayanan klinis,
pemeriksaan penunjang,
pengobatan/tindakan dan rujukan yang
menjamin kesinambungan layanan
KRITERIA 7.6.7.
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan Kebijakan, panduan, SOP penolakan/tidak Form penyampaian Menanyakan Simulasi ttg apa yang
memberitahukan pasien dan melanjutkan pengobatan informasi jika menolak bagaiaman proses dilakukan oleh petugas,
jika pasien jika pasien
keluarganya tentang hak mereka atau tidak melanjutkan menolak/tidak menolak/tidak
untuk menolak atau tidak pengobatan dan form melanjutkan melanjutkan
melanjutkan pengobatan. penolakan atau tidak pengobatan pengobatan (berikan
melanjutkan skenario kasus)
pengobatan, dan bukti
form yang terisi jika
ada pasien yang
menolak atau tidak
melanjutkan
pengobatan
EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan bukti dokumentasi tanyakan informasi sda
memberitahukan pasien dan penyampaian informasi apa saja yang
jika pasien disampaikan petugas
keluarganya tentang konsekuensi dari menolak/tidak pada pasien/keluarga
keputusan mereka. melanjutkan pengobatan jika menlak atau
tidak melanjutkan
pengobatan
KRITERIA 7.7.1.
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal Ketersediaan pelayanan
dan sedasi sesuai kebutuhan di sesuai dengan kebijakan
Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi bukti pelaksana adalah
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang petugas yang kompeten
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan Kebijakan dan SOP pemberian anestesi
sedasi dipandu dengan kebijakan dan lokal dan sedasi di Puskesmas. SK
prosedur yang jelas tentang jenis-jenis sedasi yang dapat
dilakukan di Puskesmas.SK tentang
persyaratan tenaga kesehatan yang
mempunyai kewenangan melakukan
sedasi
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal bukti pelaksanaan Amati proses tanyakan bagaimana
dan sedasi petugas melakukan monitoring dalam rekam pemberian anestesi pelaksanaan anestesi
medis dan monitoring dan monitoringnya
monitoring status fisiologi pasien selama pemberian
anestesi (jika ada
kasus)
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik bukti pencatatan dalam
anestesi lokal dan sedasi ditulis rekam medis memuat
jenis anestesi/sedasi,
dalam rekam medis pasien dan tehnis
anestesi/sedasi yang
dilakukan
KRITERIA 7.7.2.
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan Catatan pada rekam
melakukan pembedahan minor medis yang
melakukan kajian sebelum membuktikan
melaksanakan pembedahan pelaksanaan kajian
sebelum dilakukan
pembedahan
EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang akan Catatan pada rekam Tanyakan pada
melakukan pembedahan minor medis yang dokter bagaimana
membuktikan adanya proses asesmen,
menjelaskan risiko, manfaat, penjelasan oleh dokter rencana
komplikasi potensial, dan alternatif ttg risiko, manfaat, pembedahan,
kepada pasien/keluarga pasien komplikasi postensial, tindakan
dan alternatif kepada pembedahan, dan
pasien/keluarga penyampaian
informasi pada
pasien
KRITERIA 7.8.1.
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan Kebijakan/pedoman pelayanan klinis Bukti catatan dalam
layanan mencakup aspek penyuluhan memuat kewajiban praktisi klinis untuk rekam medis thd
pelaksanaan
kesehatan pasien/keluarga pasien melakukan penyuluhan dan pendidikan penyuluhan/pendidikan
pasien. pasien/keluarga
EP 3 3. Tersedia metode dan media cek ketersediaan lakukan observasi Tanyakan bagaimana Mintalah simulasi
penyuluhan/pendidikan kesehatan panduan, dan cek pelaksanaan melakukan pelaksanaan edukasi
catatan ttg metoda yang pendidikan/penyulu penyuluhan/pendidik pasien (surveior dapat
bagi pasien dan keluarga dengan digunakan dalam han pada pasien, an pada pasien jika memberikan skenario
memperhatikan kondisi memberikan perhatikan metoda pasien mempunyai kasus)
sasaran/penerima informasi (misal penyuluhan/pendidikan dan media yang keterbatasan/kendal
bagi yang tidak bisa membaca pada pasien digunakan a (bahasa,
pendengaran,
penglihatan, dsb)
KRITERIA 7.9.1.
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai Lakukan observasi
untuk pasien tersedia secara reguler proses penyediaan
makanan pada
pasien rawat inap:
perhatikan apakah
disediakan secara
reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada SOP penyediaan makanan pada pasien bukti catatan pemesanan
pasien, makanan telah dipesan dan diit pasien
dicatat untuk semua pasien rawat
inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan bukti catatan asesmen
atas status gizi dan kebutuhan pasien status gizi pasien pada
rekam medis (ADIME)
KRITERIA 7.9.2
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara SOP penyiapan makanan dan distribusi proses penyiapan
yang baku mengurangi risiko makanan mencerminkan upaya makanan apakah
mengurangi risiko
kontaminasi dan pembusukan mengurangi risiko terhadap kontaminasi dan
kontaminsasi dan pembusukan pembusukan,
perhatikan higiene
dalam penyiapan
makanan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara proses
yang baku mengurangi risiko penyimpanan
makanan apakah
kontaminasi dan pembusukan mengurangi risiko
kontaminasi dan
pembusukan
KRITERIA 7.9.3.
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal Bukti Pelaksanaan
berada pada risiko nutrisi, mendapat asuhan gizi pada pasien
dengan risiko nutrisi
terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai SOP asuhan gizi Bukti Pelaksanaan
untuk merencanakan, memberikan asuhan gizi pada pasien
dengan risiko nutrisi
dan memonitor pemberian asuhan
gizi
KRITERIA 7.10.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan SOP pemulangan dan tindak lanjut
dan/tindak lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam Kebijakan pelayanan klinis juga
pelaksanaan proses pemulangan memuat siapa yang berhak/bertanggung
dan/tindak lanjut tersebut jawab untuk memulangkan pasien
(DPJP)
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif SOP alternatif penanganan pasien yang Bukti penyampaian
penanganan bagi pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak informasi tentang (dan
memerlukan tindak lanjut rujukan mungkin dilakukan penyediaan) alternative
akan tetapi tidak mungkin dilakukan pelayanan pada pasien
yang semestinya
dirujuk tatapi tidak
mungkin dirujuk
KRITERIA 7.10.2.
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan Bukti pemberian
mengenai tindak lanjut layanan informasi tentang
diberikan oleh petugas kepada tindak lanjut layanan
pasien/keluarga pasien pada saat pada saat pemulangan
pemulangan atau jika dilakukan atau rujukan
rujukan ke sarana kesehatan yang lain
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik SOP pemulangan pasien/rujukan yang Bukti evaluasi thd
terhadap prosedur pelaksanaan didalamnya memuat penyampaian pelaksanaan prosedur
informasi tindak lanjut pada saat penyampaian informasi
penyampaian informasi tersebut pemulangan atau rujukan tindak lanjut pada saat
pemulangan/rujukan
KRITERIA 7.10.3.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan Kebijakan/panduan/SOP rujukan memuat Bukti dilakukan
dan pilihan pasien (misalnya kewajiban dilaksanakan identifikasi identifikasi
kebutuhah/pilihan pasien selama proses kebutuhan/pilihan
kebutuhan transportasi, petugas rujukan pasien pada saat rujukan
kompeten yang mendampingi, sarana
medis dan keluarga yang menemani)
selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu Catatan dalam rekam tanyakan pada
sarana yang dapat menyediakan medis yang petugas apakah
tersedia peluang
pelayanan rujukan tersebut, menyatakan untuk memilih
pasien/keluarga pasien diberi informasisebagaimana sarana rujukan dan
informasi yang memadai dan diberi diminta pada EP 2 bagaimana informasi
kesempatan untuk memilih sarana sudah diberikan ttg pilihan tsb
pelayanan yang diinginkan disampaikan
KRITERIA 9.1.1. Elemen Penilaian Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi
EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis Kebijakan kepala Bukti pertemuan bagaimana peran
dalam merencanakan dan puskesmas yang dengan agendanya. anda dalam
peningkatan mutu
mengevaluasi mutu layanan klinis mewajibkan semua praktisi Bukti kegiatan
dan upaya peningkatan keselamatan klinis berperan aktif dalam perbaikan mutu di tiap-
pasien. upaya peningkatan mutu tiap unit pelayanan
mulai dari perencanaan klinis
pelaksanaan, monitorin dan
evaluasi.
KRITERIA 9.1.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan Pedoman pelaksanaan pelaksanaan evaluasi
perilaku dalam pelayanan klinis oleh evaluasi mandiri dan rekan perilaku petugas dalam
tenaga klinis dalam pelayanan klinis (self evaluation, peer pelayanan klinis, bukti
yang mencerminkan budaya review) terhadap perilaku pelaksanaan evaluasi,
keselamatan dan budaya perbaikan petugas klinis dan tindak lanjut
yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan Kebijakan yang penerapan tata nilai tata nilai dalam penerapan tata nilai
pasien diterapkan dalam pelayanan menetapkan tata nilai dalam pelayanan pelayanan klinis dalam pelayanan
klinis klinis
klinis budaya mutu dan
keselamatan pasien
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis Bukti keterlibatan
dalam kegiatan peningkatan mutu praktisi klinis dalam
yang ditunjukkan dalam penyusunan menyusun indicator
indikator untuk menilai perilaku perilaku petugas klinis
dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan
KRITERIA 9.1.3.
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang Rencana program
cukup untuk kegiatan perbaikan peningkatan mutu dan
mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien dengan
keselamatan pasien. kejelasan alokasi dan
kepastian ketersediaan
sumber daya
KRITERIA 9.2.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan Kebijakan penetapan area Bukti penghitungan Bagaimana proses
proses pelayanan yang prioritas prirotias dengan dengan kriteria 3 H + 1 penetapan area
prioritas
untuk diperbaiki dengan kriteria mempertimbangkan 3 H + P untuk menentukan
yang ditetapkan 1P area prirotias Hasil
identifikasi pemilihan
area prioritas
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang Dokumentasi
komitmen dan pemahaman terhadap penggalangan
peningkatan mutu dan keselamatan komitmen,
secara berkesinambungan Dokumentasi
ditingkatkan dalam organisasi pelaksanaan sosialisasi
tentang mutu klinis
dan keselamatan
pasien yang
dilaksanakan secara
periodik
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan Bukti Sosialisasi dan pemahaman
manajemen memahami pentingnya pelatihan peningkatan pentingnya
peningkatan mutu
peningkatan mutu dan keselamatan mutu klinis dan dan keselamatan
dalam layanan klinis keselamatan pasien pasien dalam
pelayanan klinis
KRITERIA 9.2.2.
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis SOP klinis (medis, Pertemuan-pertemuan
disusun dan dibakukan didasarkan keperawatan, kebidanan, penyusunan sop klinis
atas prioritas fungsi dan proses farmasi, gizi, dsb)
pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun Referensi yang
berdasarkan acuan yang jelas digunakan untuk
menyusun
sop.Dokumen SOP
mencantumkan
referensi yang menjadi
acuan
KRITERIA 9.3.2.
EP 1 1. Ada penetapan target mutu SK Penetapan target yang
layanan klinis dan keselamatan akan dicapai dari tiap
pasien yang akan dicapai indikator mutu klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan bukti pertemuan pertimbangan dalam
mempertimbangkan pencapaian penyusunan indikator menetapkan target
dan dasar penetapan untuk tiap indikator
mutu klinis sebelumnya, pencapaian target pada pertemuan
optimal pada sarana kesehatan yang tersebut
serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
KRITERIA 9.3.3.
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan Bukti pengumpulan simulasi identifikasi
keselamatan pasien dikumpulkan data mutu layanan pasien, simulasi cuci
tangan, simulasi
secara periodik klinis dan keselamatan asesmen jatuh,
pasien secara periodik simulasi
pemasangan gelang,
dsb
KRITERIA 9.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang Penetapan penanggung
bertanggung jawab untuk jawab mutu klinis dan
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dengan
keselamatan pasien kejelasan uraian tugas
KRITERIA 9.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan bukti pengumpulan data
klinis dan keselamatan dikumpulkan monitoring mutu/kinerja
pelayanan klinis dan
secara teratur keselamatan pasien
KRITERIA 9.4.4.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan SK, panduan, SOP
prosedur distribusi informasi dan pendisribusian informasi
hasil-hasil peningkatan mutu
komunikasi hasil-hasil peningkatan klinis dan keselamatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan bukti pelaksanaan
peningkatan mutu layanan klinis dan sosialiasiasi
keselamatan pasien disosialisasikan
dan dikomunikasikan kepada semua
petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap bukti pelaksanaan
pelaksanaan sosialisasi dan evaluasi terhadap
kegiatan sosialisasi
komunikasi tersebut
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil bukti pelaporan hasil
peningkatan mutu layanan klinis dan peningkatan mutu ke
Dinas Kesehatan
keselamatan pasien ke Dinas Kabupaten/Kota
Kesehatan Kabupaten/Kota
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tdak perlu diisi / diketk. Skor dan Nilai akan muncul otomats.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 #REF! #REF!
2 #REF! #REF!
3 #REF! #REF!
4 #REF! 530
5 #REF! 1010
6 #REF! 290
7 #REF! 1510
8 #REF! 1720
9 #REF! 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P #REF! #REF!
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :
1
2
3
4
5
6
7
BAB
muncul otomats.
CAPAIAN
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!