Anda di halaman 1dari 89

STANDAR

ASUHAN PELAYANAN KEPERAWATAN


KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA APPENDISITIS

Halaman Ditetapkan oleh


No. Dokumen No. Revisi Tanggal Terbit
Direktur RS. Rosela

1 1 21 April 2011 1-8


dr. Erna Herawati, SE
I. KONSEP DASAR

DEFINISI
Appendikisitis adalah peradangan yang terjadi pada appendiks.
Penyakit ini dapat menyerang semua umur tetapi sebagian besar adalah pada usia 11 – 19 tahun
dan golongan umur 20 – 30 tahun. Appendiksitis relatif dikaitkan dengan umur, namun perforasi
lebih sering ditemukan pada anak – anak dan tingkat kematian lebih tingggi pada gololongan umur
ini.

Hal-hal ini disebabkan oleh:

1. Dinding appendiks lebih tipis sehingga lebih mudah terjadi perforasi.


2. Appendiks relatif lebih panjang bila dibanding tinggi badan.
3. Amentum relatif lebih tipis dan pendek sehingga tidak dapat menutup sekum.
4. Bila ada perforasi pada sekum, pus akan kemana-mana.
5. Diagnosa sering terlambat karena anak tidak bisa mengutarakan keluhannya.

Peradangan ini dapat dibedakan menjadi :


1. Peradangan akut
Lumen appendiks tersumbat oleh benda asing, fekolit atau tumor. Karena sekret atau cairan
yang dihasilkan mukosa appendiks tidak dapat dikeluarkan maka yekanan intraluminal
meningkat, mukosa dibawah sumbatan pun mengalami hipoksi mudah menyebabkan infeksi
atau peradangan mendadak (akut).

2. Peradangan dengan Perforasi


Peradangan tidak mendapatkan tindakan yang tepat mengakibatkan appendiks pecah.

3. Peradangan dengan Pembusukan


Karena appendiks pecah timbul pus dan membusuk.

4. Peradangan dengan masa lokal


Bertujuan agar pus tidak menyebar kemana-mana maka oleh jaringan sekitar dilokalisir terjadi
masa lokal/setempat yang membungkus appendiks.

5. Peradangan Kronis
Perdangan yang merupakan kambuhan karena peradangan terdahulu.

PATOFISIOLOGI

Appendiksitis akut merupakan keadaaan darurat bedah umum pada masa kanak-kanak. Apppendiks
melekat pada caecum, struktuir, ukuran dan posisinya bervariasi, pada individu yang berbeda. Pada
anak-anak, appendiks mayoritas tidak lurus tetapi memperhatikan lipatan dan belitan anguler.
Adanya obstruksi pada lumen appendiks oleh karena fekolid sisa makanan, perlengkapan usus,
tumor atau limpoid perplasi maka sekret yang dihasilkan mukosa bertambah. Akibatnya suplai
kedaerah appendiks berkurang, mukosa mulai mengalami hipoksia, edema kemungkinan tukak,
karena adanya kuman maka terjadi infeksi yang dapat menimbulkan inflasi dan meningkatkan
reckemia, yang dapat dikuiti dengan pecahnya appendiks dan peritonitis. Gangren karena hipoksia
atau perforasi dapat terjadi dalam 24 jam sampai 36 jam.
TANDA DAN GEJALA
a. Nyeri abdominal tiba-tiba hilang nyeri, pada perforasi diikuti dengan peningkatan nyeri
menyebar.
b. Mual dan muntah (terjadi setelah serangan nyeri).
c. Diare dan konstipasi.
d. Penurunan atau hilangnya bising usus.
e. Demam, gelisah dan dehidrasi.
f. Posisi tidur miring dengan lutut fleksi memberikan rasa nyaman yang maksimal.
g. Distensi abdomen secara progresif.
h. Suhu tubuh meningkat, leukosit darah meningkat.

II. PENGKAJIAN

a. Data Subyektif

Sebelum Operasi
- Rasa sakit di epigastrium atau daerah periumbilikalis kemudian menjalar kebagian perut
kanan bawah.
- Rasa sakit hilang timbul.
- Mual dan muntah.
- Diare dan konstipasi.
- Tungkai kanan tidak dapat diluruskan.
- Rewel dan menangis.
- Lemah dan lesu.
- Suhu tubuh meningkat.

Sesudah Operasi
- Mengeluh sakit pada daerah luka operasi terutama bila digerakan.
- Haus dan lapar.
- Takut melakukan aktifitas.
- Peradrahan.

b. Data Obyektif

Sebelum Operasi
- Nyeri tekan titik Mc. Burney.
- Bising usus meningkat, perut kembung.
- Suhu tubuh meningkat, nadi cepat.
- Hasil laboratorium leukosit meningkat 10.000 – 12.000/UI dan 13.000/UI bila sudah terjadi
perforasi.
- Obstipasi.

Sesudah Operasi
- Luka operasi di kuadran kanan bawah abdomen.
- Bed rest / aktivitas terbatas.
- Puasa ada infus.
- Bising usus berkurang.

c. Data laboratorium
- Darah : leukosit > 10.000 – 18.

- Netrofit meningkat 75%


- Urine : Normal (kadang ditemukan leukosit)

d. Data Pemeriksaan Diagnostik


- Foto Abdomen
Kadang-kadang ditemukan adanya sedikit ”fluid lever” adanya fekolid.
- Barium Edema
Appendiks terisi barium sebagian.
e. Potensial Komplikasi
- Peritonitis.
- Obstruksi usus.
- Dehidrasi.
- Abses apendiks.
- Plebitis (tromboplebitis septik vena porta yang akan mengakibatkan demam, panas tinggi
dan ikterus).

III. PENATALAKSANAAN MEDIK

a. Tindakan sebelum operasi


- Daerah perut bawah dan pubis dibersihkan.
- Premedikasi diberikan 30 menit sebelum rencana operasi.
- Pasien dipuasakan 4 – 6 jam sebelum operasi.

b. Tindakan sesudah Operasi


- Observasi tanda-tanda vital.
- Beri posisi semi fowler.
- Puasa sampai peristaltik usus kembali normal.
- Beri minum bertahap 15cc/jam sampai dengan makan siang.
- Setelah hari ke-7 jahitan luka diangkat.
- Pemerian obat-obatan ; antibiotik, Analgetik.

IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN, HASIL YANG DIHARAPKAN/ EVALUASI, DAN


PERENCANAAN TINDAKAN

A. Sebelum Operasi
Diagnosa Keperawatan 1.
Nyeri abdomen kanan bawah berhubungan dengan obstruksi dan peradangan
appendiks.

Hasil yang diharapkan /Evaluasi:


Pasien mengungkapkan rasa nyeri berkurang.

Rencana Tindakan:
- Kaji respon klien terhadap nyeri.
- Observasi tanda-tanda vital setiap 4 jam.
- Ajarkan teknik relaksasi, tarik napas dalam dan batuk efektif.
- Jelaskan penyebab rasa nyeri dan cara mengatasinya.
- Beri posisi tidur semi fowler.
- Kompres es pada daerah sakit untuk mengurangi rasa sakit.
- Alihkan perhatian pasien, misal : beri bacaan.
- Kalau perlu puasakan makan dan minum.

Diagnosa Keperawatan 2.
Potensial kekurangan volume cairan berhubungan dengan mual dan muntah

Hasil yang diharapkan / Evaluasi :


- Turgor kulit baik tidak kering.
- Hasil elektrolit dalam batas normal.
Rencana Tindakan :
- Kaji keluhan pasien terhadap rasa mual dan muntah.
- Monitor intake dan output cairan.
- Observasi tanda-tanda vital tiap 4 jam.
- Kalau perlu pasang NGT atau infus sesuai program dokter.
- Lakukan pemeriksan laboratorium sesuai program dokter.
Diagnosa Keperawatan 3.
Potensial terjadi peritonitas berhubungan dengan keluarnya cairan intestinal
kedalam rongga peritonium akibat dari pecahnya appendiks

Hasil yang diharapkan ;


- Suhu tubuh dalam batas normal
- Nyeri tidak bertambah
- Peristaltik usus normal

Rencana Tindakan :
- Monitor tanda dan gejala peritonitis : meningkatnya suhu tubuh, nyeri abdomen yang hebat,
perut tegang, peristaltik usus meningkat atau tidak, takikardi, takipnea dan tekanan darah
menurun.
- Beri makanan dan cairan sesuai program dokter
- Monitor leukosit, informasikan kepada dokter bila hasil meningkat.
- Lakukan tindakan untuk mencegah pecahnya appendiks dan meningkakan tekanan intra luminal
antara lain :
 Jangan lakukan enema, huknah, klisma.
 Cegah penggunaan obat-obat laxatia
 Jangan berikan kompres panas di daerah abdomen.

● Jika terdapat tanda dan gejala peritonitis maka :

 Puasakan.
 Bedrest dengan posisi semi fowler/fowler.
 Pertahankan NGT/pipa lambung bila sudah ada.
 Beri suport pada pasien dan keluarga.
 Beri antibiotik sesuai program dokter.

Diagnosa keperawatan 4.
Kecemasan anak atau orang tua berhubungan dengan hospitalisasi, prosedur medik
dan rencana operasi.

Hasil yang diharapkan/ Evaluasi :


- Kecemasan anak dan orang tua berkurang.
- Memahami dan mengerti prosedur yang harus dilakukan sebelum dan sesudah operasi.
- Koopertif dengan tindakan persiapan operasi maupun sesudah operasi.

Rencana Tindakan :
- Dampingi anak dan orang tua saat cemas.
- Beri kesempatan anak dan orang tua dalam mengekspresikan kecemasan.
- Jelaskan pada anak dan orang tua tentang alasan dirawat, rencana perawatan dan tindakan
perawatan.
- Jelaskan prosedur persiapan operasi :
 Pemasangan infus bila diperlukan.
 Puasakan makan dan minum sebelumnya 6 – 8 jam.
 Bersihkan daerah yang akan di operasi dengan mandi dan oles bethadine.
- Jelaskan aktivitas yang diperlukan setelah operasi.
 Tarik napas panjang yang dalam untuk memenuhi kebutuhan oxygen dan menghilangkan
pengaruh obat bius.
 Miring kanan/kiri sambil menyokong luka operasi memakai bantal kecil.
 Bila tidak pusing diperbolehkan menggunakan bantal tipis dan tingkatkan bertahap sampai
posisi setengah duduk.
 Mobilisasi bertahap.
B. Setelah Operasi

Diagnosa Keperawatan 1.
Resiko tinggi terjadi komplikasi berhubungan dengan:
 Pembekuan abses
 Peritonitis

Hasil yang diharapkan/ Evaluasi :


- Tidak ada distensi abdomen.
- Berkurangnya nyeri abdomen.

Rencana Tindakan :
- Monitor tan da dan gejala adanya abses : diandai dengan meningkatnya suhu, nyeri abdomen
bertambah atau menetap, kram abdomen, leukosit meningkat.
- Jika terdapat tanda dan gejala abses :
 Monitor terapi antibiotik yang diberikan.
 Siapkan pasien untuk drainage abses bila perlu.
 Berikan support pada pasien dan keluarga.
- Monitor leukosit, informasikan bila hasil meningkat.
- Berikan tindakan untuk mencegah terjadinya peritonitis.
 Pertahankan posisi drain bila ada.
 Jaga tube agar tidak tertekuk dan kosongkan kantong drain sesring mungkin.

Diagnosa Keperawatan 2.
Nyeri berhubungan dengan Luka Operasi.

Hasil yang di harapkan / Evaluasi :


Nyeri berkurang secara bertahap.

Rencana Tindakan :
- Kaji intensitas nyeri tiap 2 – 3 jam.
- Beri posisi tidur nyaman semio fowler.
- Observasi terappi analgetik sesuai pesanan dokter.
- Latih teknik mengurangi rasa nyeri.
o Napas dalam dan latih batuk efektif.
o Tidur terlentang dengan bantal kecil untuk menekan luka operasi.
o Relaksasi.
o Balut luka dengan kassa dan gurita.
o Hindari ektensi otot abdominal.
- Ajarkan teknik mobilisasi secara bertahap.
- Jelaskan pada pasien bahwa nyeri akan menghilang secra bertahap.
- Beri terapi analgetik sesuai pesanan dokter.

Diagnosa Keperawatan 3.
Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan insisi luka operasi

Hasil yang diharapkan :


Luka bersih, tidak ada kemerahan dan bengkak.

Rencana Tindakan :
- Monitor tanda vital tiap 4 jam.
- Observasi luka operasi apakah ada tanda peradangan, demam, kemerahan, bengkak, dan cairan
yang keluar , jumlah dan karakteristik tiap 2 – 4 jam
- Observasi keadaan abdomen dari kekakuan tiap 4 – 8 jam.
- Rawat luka secra steril dan jaga sekitar luka/ lingkungan agar tetap bersih.
- Berikan makan berkualitas sesuai dietnya.
- Beri terapi antibiotik sesuai dengan pesanan dokter.
- Libatkan keluarga/orang tua dalam memberikan perawatan kepada pasien.
Diagnosa Keperawatan 4.
Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan
kebutuhan nutrisi untuk penyembuhan luka, dan pembatasan diet.

Hasil yang diharapkan :


Pasien dapat mentoleransi diet teratur dengan usianya.

Rencana Tindakan :
- Kaji Keadaan peristaltik :
 Flatus.
 Defekasi.
 Bising usus.
 Rasa lapar.

- Beri makan sesuai diet dan kaji toleransi pasien.


- Lanjutkan dengan diet bertahap dan teratur sesuai usia.
- Monitor BB pasien tiap hari.
- Anjurkan ambulasi dini mendukung pulihnya peristaltik usus.
- Secara bertahap kurangi terapi analgetik.
- Observasi kembali pola defekasi.

Diagnosa Keperawatan 5.
Potensial terhadap ketidak efektifkan pola pernapasan berhubungan dengan
anasthesi, imobilisasi, pasca operasi.

Hasil yang diharapkan :


Frekuensi, pola dan bunyi pernapasan normal.

Rencana Tindakan :
- Observasi tanda-tanda vital tiap 4 jam.
- Observasi pernapasan tiap 2 jam.
- Bantu dan ajarkan pasien untuk tidur selang-seling, datuk dan napas dalam.
- Beri posisi tidur semi fowler.
- Ambulasi 3 – 4 kali sehari sesuai toleransi.
- Beri terapi analgetik jika perlu sebelum ambulasi dan tindakan untuk memperlancar pernapasan.

Diagnosa Keperawatan 6.
Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang perawatan di
rumah dan kebutuhan evaluasi.

Hasil yang diharapkan :


- Pasien dan orang tua mengerti tentang perawatan di rumah da evaluasinya.
- Pasien dan orang tua mengetahui tanda dan gejala komlikasi.

Rencana Tindakan :
- Ajarkan cara merawat luka secara bersih dan kering.
- Jelaskan tanda dan gejala bila terjadi komlikasi seperti peningkatan suhu, nyeri, perut tegang,
kemerahan, laporkan pada dokter apabila terjadi tanda-tanda tersebut.
- Aktivitas dilakukan secra bertahap dan hindari aktivitas yang berat untuk beberapa minggu.
- Jelaskan kebutuhan latihan yang dapat ditoleransi denganmerencanakan waktu istirahat.
- Ajarkan tentang nama obat, tujuan, dosis, waktu pemberian dan efek samping.
- Anjurkan untuk diet tinggi serat dan minum 1½ - 2 lt/ hari.
- Jelaskan tentang diet yang tidak merangsang peristaltik usus dan anjurkan nutrisi yang
memadai.
- Jelaskan kepada anak kegunaan melakukan aktivitas secara bertahap.
V. IMPLIKASI KEPERAWATAN

A. Pemeriksaan Laboratorium

1. Lekositosis
Diagnosa Keperawatan :
- Potensial infeksi berhubungan dengan proses penyakit infeksi.
- Potensial terjadi perlukaan berhubungan dengan infeksi akut dan kerusakan jaringan.

Implementasi Keperawatan :
- Periksa tanda-tanda vital, tanda-tanda gejala infeksi.
- Informasikan ke dokter bila terjadi perubahan kondisi pasien [ perubahan suhu, nadi,
pernafasan dan leukositosis].

2. Differensial

Diagnosa Keperawatan :
- Potensial terjadi infeksi berhubungan dengan adanya bakteri dan mikro organisme.
- Potensial perlukaan berhubungan dengan adanya infeksi, stress dan alergi.
- Perubahan pemeliharaan kesehatan berhubungan dengan adanya infeksi virus dan
bakteri dan stress.

Implementasi Keperawatan :
- Periksa darah differensial lekosit, bila netrofil meningkat menunjukan adanya infeksi
akut, bila eosinofil yang meningkat kemungkinan alergi.
- Penurunan basofil dapat disebabkan karena proses pengobatan. Penurunan monosit
terjadi selama infeksi dan penurunan lymphosit terjadi bila kronik atau infeksi virus.
- Kaji tanda-tanda vital pasien dan gejala infeksi ( suhu, nadi, edema, kemerahan dan
cairan drain ).
- Kaji pasien dari tanda dan gejala alergi, antara laingangguan telinga, kemerahan dan
adanya reaksi lain.
- Kaji tanda dan gejaladari sakit kepala ( seperti kemungkinan peningkatan perlukaan
karena pergerakan, penurunan edema dan cairan ).

B. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1. Barium Eenema

Diagnosa Keperawatan :
Kurang pengetahuan berhubungan dengan prosedur pemeriksaan.

Implikasi Keperawatan :
- Informasikan tahap-tahap prosedur pemeriksaan pada pasien.
- Tekankan pentingnya pembatasan diid, pembersihan usus, persiapan yang baik dan
kemungkinan perlunya pemeriksaan ulang.
- Informasikan ke dokter bila terjadi sakit/ kejang perut.
- Barium enema tidak perlu dilakukan bila pasien menderita kolitis, suspek perforasi atau
tachicardi.
- Jelaskan bahwa selama pemeriksaan pasien harus tidur berbaring diatas meja rontgen,
pemeriksaan memerlukan waktu ½ -1 jam.
- Ajarkan pasien untuk mengambil nafas dalam melalui mulut yang akan membantu
mengurangi ketegangan dan membuat rileks.
- Berikan lasansia atau pembersih enema setelah pemeriksaan.
- Instruksikan ke pasien untuk mengontrol warna BAB selama 2-3 hari sesudah pemeriksaan (
BAB berwarna terang karena adanya barium sulfat ). Bila tidak keluar BAB informasikan ke
dokter.
C. Obat-obatan

1. Anti Infeksi ( Antibiotika )

Pemakaian Umum
Untuk pengobatan dan pencegahan berbagai infeksi oleh bakteri, lihat kembali brosur pada
masing-masing obat.

Cara Kerja
Anti infeksi membunuh atau menghambat pertumbuhan (| bakteriostatik ) bakteri patogen yang
rentan, tidak menghambat aktifitas virus atau jamur. Anti infeksi dibagi dalam kategori-kategori
yang tergantung pada susunan kimia yang sama dan spektrum anti mikrobal.

Kontra Indikasi
Individu yang telah diketahui sangat sensitif terhadap antibiotika.

Perhatian
Perlu dilakukan modifikasi dosis untuk pasien yang menderita insufisiensi ginjal dan hepar. Perlu
hati-hati bila digunakan pada waktu wanita hamil dan menyusui. Penggunaan ” broad spektrum”
anti infeksi dalam waktu lama dapat menyebabkan jamur menjadi gana atau resisten.

Implikasi Keperawatan
 Pengkajian
Kaji tanda gejala infeksi sebelum dan selama terapi.
Menentukan hipersensitifitas pada pasien yang mendaoat penicilin atau cephalosporin.
Pemeriksaan kultur dari bahan ( darah, urin, feces, sekret tubuh, spektrum dll ) sebelum
mulai dengan pengobatan sesuai program medik.

 Potensian Diagnosa keperawatan


Potensial infeksi.
- kurang pengetahuan berhubungan dengan aturan/ cara pengobatan.
- Ketidaktaatan menjalankan pengobatan.

 Implementasi
Hampir semua anti infeksi harus diberikan dalam interval waktu yang sama dalam 24 jam
untuk mempertahankan kadar dosis terapetik obat tersebut dalam serum.

 Penyuluhan pasiem / keluarga


- Anjurkan pasien untuk meneruskan minum obat, dalam interval waktu yang nsama
selama 24 jam, sampai habis walaupun sudah merasa sudah baik.
- Menganjurkan pasien untuk tanda-tanda super infeksi ( rasa tebal pada lidah, gatal
pada vagina atau keluar cairan dan feces berbau khas ) kepada dokter.
- Menganjurkan pasien untuk berobat ke dokter bila mengalami peningkatan suhu tubuh
dan diare, khususnya bila feces mengandung pus, darah atau lendir.
- Jelaskan kepada pasien bahwa tidak boleh mengobati diare sendiri tanpa pesanan
dokter.

2. Analgetik
a. Analgetik narkotik
b. Analgetik non-narkotik/ non steroid

a. Analgetik narkotik
Pemakaian umum
Untuk nyeri/ sakit yang tidak teratasi dengan obat non narkotik.

Cara Kerja
Narkotik mempengaruhi susunan saraf pusat yang mengakibatkan perubahan persepsi dan
respon nyeri.

Kontraindikasi
Riwayat alergi.

Pencegahan
- Gunakan dengan hati-hati pada pasien dengan nyeri abdomen trauma kepala, penyakit
hati atau mempunyai riwayat kecanduan.
- Gunakan dosis kecil pada lansia atau penyakit pernafasan.
- Penggunaan yang kronis menyebabkan toleransi dan membutuhkan dosis yang lebih
besar untuk mengurangi sakit.

Implementasi Keperawatan
 Pengkajian
- Kaji jenis, lokasi dan intensitas nyeri sebelum pemberian obat.
- Kaji jenis, nadi pernafasan sebelum dan selama pemberian.
- Penggunaan yang lama menyebabkan ketagihan, penggunaan dosis yang tinggi sering
diperlukan untuk membebaskan nyeri pada terapi lama.
- Kaji fungsi defikasi secara teratur.
- Tingkatkan pemasukan cairan, pemakaian laksansia untuk mengurangi efek konstipasi.
- Pantau pemasukan dan pengeluaran cairan, kaji retensi urin yang dapat terjadi.
- Pantau pemasukan ketat bila dosis berlebihan, pantau pasien secara ketat.

 Potensial Diagnosa Keperawatan


- Perubahan rasa nyaman nyeri.
- Perubahan persepsi sensorik : penglihan dan pendengaran ( efek obat ).
- Potensial terjadi perlukaan ( efek sampingan ).
- Kurang pengetahuan berhubungan dengan program pengobatan.

 Implementasi
- Jelaskan nilai terapik dari obat yang ditentukan ( akan mempertinggi efek analgetik ).
- Pemberian secara teratur lebih efektif dari pemberian sewaktu-waktu dan lebih efektif.
- Pemberian bersama dengan non narkotik dapat mempengaruhi ketagihan analgetik,
diijinkan untuk dosis rendah.
- Obat harus dihentikan secara bertahap setelah penggunaan dalam waktu lama.

 Penyuluhan pasien / keluarga


- Beritahu pasien bagaimana dan kapan minta obat pengurang rasa sakit.
- Obat dapat menyebabkan ngantuk, pusing, maka beritahu untuk bantuan bila ambulasi.
- Sarankan pasien untuk mengubah dosis perlahan-lahan untuk meminimalakn hipotensi
ortostik.
- Beritahu pasien pasien untuk menghindari penggunaan alkohol atau obat lain yang
berlawanan dengan pengobatan ini.
- Anjurkan pasien untuk alih baring, batuk dan nafas dalam setiap 2 jam untuk mencegah
etelektasis.

Evaluasi
Menurunkan rasa nyeri tanpa ada perubahan pada tingkat kesadaran, status pernafasan
atau tekanan darah.
Jenis obat yang termasuk kedalam golongan ini :
- Codein - Methadone
- Fentanyl - Morphine
- Hydrocodone - Oxydone
- Hydromarphone - Propoxyphene
- Meperidine - dan lain-lain

b.Analgetik non-narkotik/ Non steroid

Pemakaian Umum
Obat kelompok ini digunakan mengontrol nyeri ringan sedang, demam dan berbagai kondisi
peradangan seperti : kematoid, artritis dan osteotritis.
Acetaminophen mempunyai kekuatan analgetik dan antipiretik tetapi tidak efektif sebagai anti
peradangan. Phenozopyridine digunakan sebagai analgetik saluran kemih saja.

Cara Kerja
Kelompok besar dari non narkotik analgetik adalah anti peradangan non steroid.

Kontra Indikasi
- Peka terhadap aspirin merupakan kontra indikasi untuk golongan ini.
- Hanya golongan acetaminophen yang aman untuk sekali-kali dipakai pada kehamilan
atau menyusui.

Pencegahan
Penggunaan obat ini harus hati-hati pada pasien dengan riwayan gangguan perdarahan ataau
perdarahan gastrointestinal. Penyakit ginjal, hati atau jantung yang berat. Keamanan untuk
wanita hamil tidak ditentukan.

Interaksi
Golongan obat ini memperpanjang waktu perdarahan dan potensial mempengaruhi antikoagulan,
thrombolitik.
Penggunaan obat yang kronis dengan aspirin dapat menyebabkan meningkatnya efek sampingan
pada saluran pencernaan dan menurunkan efektifitas.

Implementasi Keperawatan
 Pengkajian
- Pasien dengan asma, alergi dan polip hidung mempunyai resiko untuk menjadi peka
terhadap reaksi obat tersebut. Pantau adanya rinitis, asma dan urtikaria.
- Ostoeartritis : Kaji sakit dan rentang gerak sebelum dan sesudah pemberian 1-2 jam.
- Nyeri/ sakit : Kaji lokasi, lamanya, intensitas sebelum dan setelah 1 jam pemberian.

 Potensial Diagnosa Keperawatan


- Perubahan rasa nyaman.
- Kurang pengetahuan berhubungan dengan program pengobatan.

 Implementasi
- Pemberian bersama antara analgetik dan narkotik dapat mempunyai efek ketagihan bila
perlu dosis rendah dapat diberikan. Agar pengaruhnya cepat, berikan 30 menit sebelum
atau sesudah 2 jam setelah makan. Dapat diminum bersama susu, makanan atau
antasid untuk mengurangi iritasi.

 Penyuluhan pasien dan keluarga


- Anjurkan pasien untuk minum obat dengan segelas air dan tetap pada semi flower.
- Beritahu pasien untuk minum obat sesuai dengan instruksi, bila lupa segera minum
tetapi bila sudah dekat dengan waktu pemberian yang kedua jangan diminum dengan
dosis ganda.
- Dapat menyebabkan rasa mengantuk, pusing dan beritahu pasien untuk tidak
melakukan aktifitas yang memerlukan kewaspadaan sampai reaksi obat hilang.
- Peringatkan pasien untuk tidak menggunakan secara bersamaan antara alkohol, aspirin,
acetaminophen atau obat tanpa konsultasi dokter.
- Beritahu dokter bila merasa gatal, kemerahan, kedinginan, demam, pengelihatan
terganggu, tinitus ( gejala ketidakseimbangan ), edema, BAB hitam, diare atau sakit
kepala.

Evaluasi
- Menurunkan rasa nyeri.
- Meningkatkan mobilitas sendi.

VI. PENYULUHAN
Hasil yang ingin dicapai :
Pasien dan keluarga dapat menjelaskan dan mendemontrasikan :
- Kondisi dan prosedur.
- Diet.
- Obat-obatan dan terapi.
- Aktifitas/ perawatan diri.

Metode
- Ceramah.
- Diskusi.

Materi
1. Kondisi dan prosedur
- Pasien diberitahu tentang kondisinya saat itu sesuai dengan hasil wawancara dan pemeriksaan
fisik.
- Penjelasan tentang prosedur persiapan operasi, situasi kamar bedah, aktifitas yang dilakukan
setelah operasi, perawatan dirumah dan tindaklanjut yang dibutuhkan.

2. Diet
Makanan dan cairan
Beri makanan dan cairan dalam pembatasan sesuai program medik.
Pasien yang akan segera dilakukan operasi, dipuaskan atau dijauhkan makanan/ bau-bauan yang
merangsang mual, muntah dan anoreksia. Memantau cairan yang keluar dan masuk bila urin <
30 cc/jam. Kalau perlu pasang pipa lambung, infus sesuai program medik. Untuk penyembuhan
luka operasi perlu pemberian makanan yang adekuat.

3. Obat-obatan dan terapi


Menjelaskan nama dan cara pemberian, kegunaan, efek samping obat dan keluhan-keluhan yang
harus dilaporkan.
Mengajarkan cara merawat luka bila perlu serta menjaga tehnik steril dalam merawat luka.

4. Aktifitas/ perawatan diri


- Menjelaskan aktivitas yang perlu untuk mengurangi tekanan pada abdomen, tehnik relaksasi
atau menghindari aktivitas yang meregangkan abdomen.
- Menjaga keseimbangan tidur dan istirahat dengan melakukan aktivitas yang sesuai untuk
mempercepat proses penyembuhan.
- Menganjurkan untuk melakukan perawatan dan aktivitas dirumah, yaitu :
o Merawat luka secara bersih dan kering.
o Melaporkan pada dokter bila terjadi tanda dan gejala infeksi luka.
o Menghindari latihan yang berat untuk beberapa minggu.
o Kontrol kembali ke dokter.

a.
STANDAR
ASUHAN PELAYANAN
KEPERAWATAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA HERNIA


No. Dokumen No. Revisi Tanggal Terbit Halaman Ditetapkan oleh
Direktur RS. Rosela

51 0 21 April 2008 9 - 14
dr. Erna Herawati, SE
I. KONSEP DASAR

a. DEFINISI
Hernia adalah : tonjolan keluarga organ atau jaringan melalui dinding rongga dimana organ
tersebut seharusnya berada yang didalam keadaan normal tertutup.

Maca-macan hernia :
1. Menurut lokalisasi/ topografinya : hernia inguinalis, hernia umbilikalis dan hernia
femoralis.
2. Menurut isinya : hernia usus halus, hernia omentum.
3. Menurut terlihat atau tidaknya, bila terlihat disebut hernia externa, misalnya : hernia
inguinalis, hernia scrotalis dan sebagainya, sedangkan bila tidak terlihat dari luar disebut
hernia interna, contohnya hernia diafragmatica, hernia foramen winsolwi dan hernia
obturaforia.
4. Menurut kausanya : hernia kongenital, hernia traumatica, hernia insisional
5. Menurut keadaan :
Hernia reponibilis : bila isi hernia dapat dimasukan kembali.
Hernia ireponibilis : bila tidak dapat dimasukkan kembali.
Hernia inkarserata : bila tidak dapat dimasukkan kembli dan gangguan jalannya isi usus.
Hernia strangulata : bila ada gangguan sirkulasi darah.
6. Menurut nama penemu nya :
o Hernia Petit, yaitu hernia di daerah lumbo sacral.
o Hernia Spigeli, yaitu hernia yang terjadi pada linea semi sirkularis diatas penyilangan
vasa epigastrika inferior pada muskulus rektus abdominalis bagian usus yang terjepit.
o Hernia Richter, yaitu hernia dimana hanya sebagian dinding usus yang terjepit.
7. Beberapa hernia lainnya :
Hernia pantolan adalah hernia inguinalis dan hernia femoralis yang terjadi pada satu sisi
dan di batasi oleh vasa epigastrika inferior.
Hernia scrotalis adalah hernia inguinalis yang isinya masuk ke scrotum secara lengkap.
Hernia littre adalah hernia yang isinya adalah divertikulum meckeli.

b. PATOFISIOLOGI
Kanalis inguinalis dalam kanal yang normal pada fetus. Pada bulan ke 8 dari kehamilan,
terjadinya desensus vestikulorum melalui kanal tersebut. Penurunan testis itu akan menarik
peritoneum ke daerah scrotum sehingga terjadi tonjolan peritoneum yang disebut dengan
prosesus vaginalis peritoneum. Bila bayi lahir umumnya prosesus ini telah mengalami
obliterasi, sehingga isi rongga perut tidak dapat melalui kanalis tersebut. Tetapi dalam
beberapa hal sering belum menutup, krena testis yang kiri turun terlebih dahulu dari yang
kanan, maka kanalis inguinalis yang kanan lebih sering terbuka.
Dalam keadaan normal, kanal yang terbuka ini akan menutup pada usia 2 bulan. Bila
prosesus terbuka sebagian, maka akan timbul hidrokel. Bila kanalis terbuka terus, karena
prosesus tidak berobliterasi maka akan timbul hernia inguinalis lateral kongenital. Pada orang
tua, kanalis tersebut telah menutup. Namun karena daerah itu merupakan locus minoris
resistensiae, maka pada keadaan yang menyebabkan tekanan, intra-abdominal meninggi
seperti batuk-batuk kronik, bersin yang kuat dan mengangkat barang-barang yang berat dan
mengejan. Knal yang sudah tertutup dapat terbuka kembali dan timbul hernia inguinalis
lateralis akvista karena terdorongnya suatu alat tubuh dan keluar melalui defek tersebut.
Akhirnya menekan dinding rongga yang telah melemas oleh trauma, kehamilan, obesitas dan
kelainan kongenitl dan dapat terjadi pad semua tingkat usia.
Hernia indirek merupakan tife yang banyak dari biasanya paling banyak terjadi pada laki-laki.
Sedangkan hernia direc lebih banyak terjadi pada orang tua. Hernia umbilikal dewasa
kebanyakan pada wanita hamil dan kegemukan. Insisi hernia banyak terjadi pada semua
yang mngalami pembedahan.

II. PENGKAJIAN

a. Data Subjektif
Sebelum Operasi
- Adanya benjolan diselangkangan/ kemaluan.
- Nyeri didaerah benjolan.
- Mual, muntah, kembung.
- Konstipasi.
- Tidak nafsu makan.
- Bayi menangis terus.
- Pada saat bayi menangis/ mengejan dan batuk-batuk kuat timbul benjolan.

Sesudah Operasi
- Nyeri didaerah operasi.
- Lemas
- Pusing.
- Mual, kembung.

b. Data Objektif
Sebelum Operasi
- Nyeri bila benjolan tersentuh.
- Pucat, gelisah.
- Spasme otot.
- Demam.
- Dehidrasi.
- Terdengar bising usus pada benjolan.

Sesudah Operasi
- Terdapat luka pada selangkangan.
- Puasa.
- Selaput mukosa mulut kering.
- Anak/ bayi rewel.

c. Data Laboratorium
Darah
o Leukosit > 10.000-18000/ mm3
o Serum elektrolit meningkat.

d. Data Pemeriksaan Diagnostik


- X.Ray
e. Potensial Komplikasi
- Terjadi perlekatan antara isi hernia dengan dinding kantong hernia sehingga isi hernia
tidak dapat dimasukan kembali.
- Terjadi penekanan terhadap cincin hernia, akibat semakin banyaknya usus yang masuk,
cincin hernia menjadi sempit dan menimbulkan gangguan penyaluran isi usus.
- Timbul edema bila terjadi obstruksi usus yang kembali timbul nekrosis.
- Bila terjadi penyumbatan dan peredaran akan timbul perut kembung, muntah dan obstipasi.
- Bila inkarserata dibiarkan, maka lama kalamaan akan timbul edema sehingga terjadi
penekanan pembuluh darah dan terjadi nekrosis, Juga dapat terjadi bukan karena terjepit,
melainkan ususnya terputar.
- Bila isi perut terjepit dapat terjadi : shock, demam, asidosis, metabolik, abses.
III. PENATALAKSANAAN MEDIK

 Operasi.
 Pemberian obat-obatan
- Antibiotik.
- analgetik.

IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN, HASIL, YANG DIHARAPKAN DAN RENCANA


TINDAKAN

a. Sebelum Operasi

Diagnosa Keperawatan 1
Nyeri berhubungan dengan adanya benjolan pada selangkangan.

Hasil yang diharapkan :


 Nyeri berkurang sampai hilang secara bertahap.
 Pasien dapat beradaptasi dengan nyerinya.

Rencana tindakan :
- Observasi tanda-tanda vital
- Observasi keluhan nyeri, lokasi,jenis dan intensitas nyeri.
- Jelaskan penyebab rasa sakit, cara menguranginya.
- Beri posisi senyaman mungkin buat pasien.
- Ajarkan teknik-teknik relaksasi= tarik nafas dalam.
- Beri obat analgetik sesuai pesanan dokter.
- Ciptakan lingkungan yang tenang.

Diagnosa Keperawatan 2
Kecemasan anak berhubungan dengan akan dilakukan pembedahan.

Hasil yang diharapkan :


 Anak kooperatif dalam asuhan keperawatan.
 Ekspresi wajah tenang.

Rencana tindakan :
- Kaji tingkat kecenasan pasien.
- Jelaskan prosedur persiapan operasi seperti pengambilan darah, waktu puasa, jam
operasi.
- Dengarkan keluhan anak.
- Beri kesempatan pada anak untuk bertanya.
- Jelaskan pada pasien tentang apa yang akan dilakukan di kamar operasi dengan
terlebih dahulu dilakukan pembiusan.
- Jelaskan tentang keadaan pasien setelah di operasi.

Diagnosa Keperawatan 3
Kecemasan orang tu berhubungan dengan akan dilakukan tindakan
pembedahan

Hasil yang diharapkan :


 Orang tua kooperatif dalam pendampingan perawatan.
Rencana Tindakan :
- Kaji tingkat kecemasan orang tua.
- Jelaskan prosedur persiapan operasi seperti pengambilan darah, waktu puasa, jam
operasi.
- Dengarkan keluhan orang tua.
- Beri kesempatan orang tua untuk bertanya.
- Jelaskan pada orang tua tentang apa yang akan dilakukan dikamar operasi dengan
terlebih dahulu dilakukan pembiusan.
- Jelaskan tentang keadaan pasien setelah operasi.

Diagnosa Keperawatan 4.
Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan mual,
muntah.

Hasil yang diharapkan :


 Turgor kulit elastis.

Rencana Tindakan :
- Observasi tanda-tanda vital tiap 4 jam.
- Puasakan makan dan minum.
- Timbang berat badan anak tiap hari.
- Kalau perlu pasang infus dan NGT sesuai program dokter.
- Hindari dari makan dan minum yang merangsang mual dan muntah.
- Catat dan informasikan ke dokter tentang muntahnya.
- Monitor dan catat cairan masuk dan keluar.

b. Sesudah Operasi

Diagnosa Keperawatan 1.
Nyeri berhubungan dengan luka operasi.

Hasil yang diharapkan :


Nyeri berkurang secara bertahap.

Rencana Tindakan :
- Kaji intensitas nyeri pasien.
- Observasi tanda-tanda vital dan keluhan pasien.
- Letakan anak pada tempat tidur dengan tehnik yang tepat sesuia dengan
pembedahan yang dilakukan.
- Berikan posisi tidur yang menyenangtkan dan aman.
- Anjurkan untuk sesegera mungkin anak beraktifitas secara bertahap.
- Berikan therapi analgetik sesuai program medis.
- Lakukan tindakan keperwatan anak dengan hati-hati.
- Ajarkan tehnik relaksasi.

Diagnosa Keperawatan 2.
Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan muntah setelah
pembedahan.

Hasil yang diharapkan :


 Turgor kulit elastis, tidak kering.
 Mual dan muntah tidak ada.

Rencana tindakan :
- Observasi tanda-tanda vital tiap 4 jam.
- Monitor pemberian infus.
- Beri minum dan makan secara bertahap.
- Monitor tanda-tanda dehidrasi.
- Monitor dan catat cairan yang masuk dan keluar.
- Timbang berat badan setiap hari.
- Catat dan informasikan ke dokter tentang muntahnya.

Diagnosa Keperawatan 3.
Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka operasi.

Hasil yang diharapkan :


 Luka operasi bersih, kering, tidak ada bengkak, tidak ada perdarahan.

Rencana tindakan :
- Observasi keadaan luka operai dari tanda-tanda peradangan: demam, merah,
bengkak dan keluar cairan.
- Rawat luka dengan tehnik steril.
- Jaga kebersihan sekitar luka operasi.
- Beri makanan yang bergizi dan dukung pasien untuk makan.
- Libatkan keluarga untuk menjaga kebersihan luka operasi dan lingkungannya.
- Kalau perlu ajarkan keluarga dalam perawatan luka operasi.

Diagnosa keperawatan 4.
Resiko tinggi hypertermi berhubungan dengan infeksi pada luka operasi.

Hasil yang diharapkan :


 Luka operasi bersih, kering tidak bengkak, tidak ada perdarahan.
 Suhu dalam batas normal.

Rencana tindakan :
- Observasi tanda-tanda vital tiap 4 jam.
- Beri terapi antibiotik sesuai program medik.
- Beri kompres hangat.
- Monitor pemberian infus.
- Rawat luka operasi dengan teknik steril.
- Jaga kebersihan luka operasi.
- Monitor dan catat cairan masuk dan keluar.

Diagnosa keperawatan 5.
Kurang pengetahuan tentang perawatan luka opersi berhubungan dengan
kurang informasi.

Hasil yang diharapkan :


 Orang tua mengerti tentang perawatan luka.
 Orang tua dapat memelihara kebersihan luka operasi dan perawatannya.
Rencana tindakan :
- Ajarkan kepada orang tua cara merawat luka operasi dan perawatan kebersihannya.
- Diskusikan tentang keinginan keluarga yang ingin diketahuinya.
- Beri kesempatan keluarga untuk bertanya.
- Jelaskan tentang perawatan di rumah, balutan jangan basah dan kotor.
- Anjurkan untuk meneruskan pengobatan/ minum obat secara teratur di rumah dan
kontrol kembali ke dokter.

V. IMPLIKASI KEPERAWATAN

A. Pemeriksaan Laboratorium
1. Leukositosis
Diagnosa keperawatan :
Potensial infeksi sekunder berhubungan dengan proses penyakit infeksi.

Implikasi keperawatan :
a. Periksa tanda-tanda vital, tanda-tanda dan gejala-gejala infeksi dan peradangan.
b. Informasikan ke dokter bila terjadi perubahan kondisi pasien ( suhu, nadi, pernafasan)

B. Obat-obotan
1. Anti infeksi ( antibiotik)
Pemakaian umum
Pengobatan dan pencegahan infeksi oleh bakteri.

Cara kerja
Anti infeksi membunuh atau menghambat pertumbuhan bakteri ( Bacteriostatik ).
Bakteri patogen yang rentan, tidak menghambat aktivitas atau jamur. Anti infeksi berbagi
dalam kategori-kategori, tergantung pada susunan kimia yang sama dan spektrum anti
mikrobal.

Kontra indikasi
Individu yang telah diketahui sangat sensitif terhadap golongan penisilin atau
cephalosporin. Sebagai perhatian, perlu dilakukan modifikasi dosis pasien yang menderita
insufiensiginjal dan hepar. Penggunaan ” broad spectrum” anti infeksi dalam waktu lama
dapat menyebabkan jamur menjadi ganas atau bakteri resisten.

Implikasi Keperawan
 Pengkajian
- Kaji tanda dan gejala infeksi sebelum dan selama terapi.
- Menentukan hipersensitivitas pada pasien yang mendapat golongan penicilin atau
cephalosporin.
- Observasi tanda-tanda alergi terhadap antibiotik.
- Informasikan pada dokter bila timbul reaksi alergi.

 Kemungkinan diagnosa keperawatan


- Kurang pengetahuan tentang obat-obatan.
- Ketidak patuhan dalam menjalani pengobatan.

 Implementasi
- Hampir semua antibiotik harus diberikan dalam interval waktu yang sama dalam 24
jam. Untuk mempertahankan kadar dosis terapeutik obat tersebut dalam serum.

 Penyuluhan pasien/ keluarga


- Ingatkan pasien agar meneruskan minum obat dalam interval waktu yang sama
dalam 24 jam, sampai dosis obat tersebut habis, walaupun sudah merasa sembuh.
- Menganjurkan pasien untuk melaporkan tanda-tanda infeksi sekunder ( rasa teba
pada lidah, gatal pada alat kelamin atau feces berbau khas) pada dokter.

 Evaluasi
- Dapat di evaluasi dengan hilangnya tanda dan gejala infeksi.

2. Analgetik ( non narkotik/ non steroid )


Pemakaian umum
Obat kelompok ini digunakan untuk mengontrol nyeri ringan/ sedang demam dan berbagai
kondisi peradangan seperti : rhematoid, arthritis atau osteoarthritis. Acetaminophen
mempunyai kekuatan analgetik dan antipiretik tetapi tidak efektif sebagai anti peradangan.

Cara kerja
Kelompok besar dari non narkotik analgetik adalah anti peradangan dengan non steroid.
Mekanisme dari analgetik adalah untuk menghalangi sintesa prostaglandin disusunan saraf
pusat dan vasodilatasi.

Kontra indikasi
 Peka terhadap aspirin.
 Golongan acetaminophen kurang aman bila dipakai oleh ibu-ibu hamil atau menyusui.

Pencegahan
Penggunaan obat ini harus hati-hati pada pasien dengan riwayat peradangan
gastrointestinal. Penyakit hati/ ginjal/ jantung yang berat dan gangguan masa perdarahan
juga pada wanita hamil.

Interaksi
Golongan obat ini memperpanjang waktu perdarahan dan potensial mempengaruhi anti
koagulan dan trombolitik. Penggunaan obat yang lama dan kombinasi penukaran aspirin
dapat menyebabkan meningkatnya efek samping pada saluran cerna dan menurunkan
efektivitas.

Implikasi keperawatan
 Pengkajian
- Pasien dengan asma, alergi aspirin dan polip hidung beresikomenjadi peka terhadap
reaksi obat tersebut.
- Kaji rinitis, asma dan urtikaria.
- Kaji nyeri/ sakit : lokasi intensitas sebelum dan 1 jam setelah pemberian analgetiik.

 Kemungkinan diagnosa keperawatan


- Perubahan rasa nyaman : nyeri.
- Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan rasa nyeri.
- Kurang pengetahuan berhubungan dengan program pengobatan.

 Implementasi
- Jangan diberikan bersamaan dengan analgetik narkotika karena dapat menimbulkan
efek ketagihan, bila diberikan juga, hanya dosis rendah.
- Agar dapat memberikan efek analgetik yang tepat, berikan obat tersebut 30 menit
sebelum makan atau 2 jam sesudah makan.
- Untuk mengurangi iritasi lambung dapat diminum dengan susu, makanan atau
antasida ( reaksi ini lambat tetapi tidak mengurangi luasnya absorbsi|).

 Penyuluhan pasien dan keluarga


- Ingatkan pasien dan keluarga agar minum obat secara teratur sesuai instruksi, bila
lupa segera diminum. Tetapi bila waktunya berdekatan dengan waktu pemberian
yang kedua, jangan diminum ( hindari dosis ganda ).
- Obat analgetik dapat menyebabkan rasa kantuk atai pusing, Beritahu pasien untuk
tidak melakukan aktivitas-aktivitas yang memerlukan konsentrasi/ kewaspadaan
sampai efek obat hilang.
- Beritahu dokter bila merasa gatal, kemerahan, demam, kedinginan, penglihatan
terganggu, tinitus, edema, tinja hitam, diare atau sakit kepala.

 Evaluasi
- Rasa nyeri berkurang.
VI. PENYULUHAN

Hasil yang ingin dicapai


Pasien dan keluarga dapat menjelaskan dan mendemonstrasikan :
 Kondisi dan prosedur
- Obat-obatan dan terapi.
- Aktivitas/ perawatan diri.
- Diet.
- Tindak lanjut yang diperlukan.

Metode
 Ceramah.
 Diskusi.

Materi
1. Kondisi dan prosedur
Pasien dan keluarga diberi informasi mengenai kondisi saat ini, keluhan-keluhan yang di
alami, seperti sakit pada daerah operasi, nyeri, sakit bila bergerak, perasaan mual, kadang
muntah.
Informasikan tentang tindakan pengobatan dan perawatan yang akan diberikan untuk
mengatasi keluhan pasien setelah operasi.
Jelaskan pada pasien dan keluarga :
- Bila pasien mengalami sakit/ nyeri pada daerah operasi, gunakan obat anti sakit yang
tersedia.
- Perasaan sakit pada daerah sekitar operasi adalah hal yang normal setelah operasi
dan akan berkurang atau hilang setelah 2-3 hari.
- Informasikan pada dokter yang merawat bila terjadi peningkatan suhu tubuh
beberapa hari setelah operasi.
- Bila terjadi perubahan segera bawa ke dokter yang merawat.
- Usahakan tidak batuk keras untuk mencegah terjadinya perdarahan. Bila perlu minta
batuk pada dokter yang mrawat.
2. Obat-obatan dan terapi
Penyuluhan yang dibutuhkan adalah mengenai nama obat, manfaat dosis, waktu, cara
pemberian, efek samping, serta keluhan-keluhan yang harus dilaporkan.
3. Aktivitas/ perawatan
Sesudah pengaruh narkose hilang, pasien di anjurkan mobilisasi secara bertahap,
perawatan diri yang perlu diperhatikan adalah memelihara kebersihan luka operasi, jangan
basah, kotor dan memperhatikan tanda-tanda infeksi pada daerah operasi. Batasi
aktivitas/ latihan yang berat.
4. Diet
Bila sudah sadar betul, pasien diperbolehakan makan dan minum. Tidak ada pantangan.
5. Tindak lanjut yang diperlukan
Sesuai dengan program medik pengontrolan untuk mengevaluasi penyembuhan luka dan
melakukan konsultasi pada dokter yang merawat.
STANDAR
ASUHAN PELAYANAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA FAM ( FIBROADENOME MAMAE )


No. Dokumen No. Revisi Tanggal Terbit Halaman Ditetapkan oleh
Direktur RS. Rosela

52 0 21 April 2008 15 -17


dr. Erna Herawati, SE
I. PENGERTIAN
Tumor lunak pada payudara yang tidak berbahaya

II. GEJALA DAN TANDA GEJALA


 Benjolan keras pada payudara
 Benjilan berbentuk bulat
 Benjolannya benas berpindah

III. ANALISA DATA

o Analisa data pre operasi


NO DATA SENJANG KEMUNGKINAN PENYEBAB MASALAH
1. Ds : Klien kurang pengetahuan tentang Ganguan rasa aman :
- Klien penyakitnya cemas
menanyakan
tentang
penyakitnya Merupakan stressor psikologis

DO :
- Pasien terlihat
Klien menjadi cemas
gelisah dan
cemas

o Analisa data post operasi


NO DATA SENJANG KEMUNGKINAN PENYEBAB MASALAH

1. DS : Adanya luka operasi payudara Gangguan rasa


- Pasien mengeluh nyama : nyeri
nyeri pada luka
operasi Merangsang serabut saraf afferen bebas
DO : membentuk zat kimia bradikinin,
- Ekspresi wajah serotonin dan enzim proteolitik
meringis ( kemosensitif reseptor ) menyebabkan
- Adanya luka saraf nyeri
operasi pada
daerah
payudara Dihantarkan ke thalamus

Ke cortex cerebri

Nyeri dipersepsikan
NO DATA SENJANG KEMUNGKINAN PENYEBAB MASALAH
2. DS : Investasi bakteri Gangguan integritas
- kulit

DO : Proses peradangan
- adanya luka
operasi
Vaskularisasi pembuluh darah perifer ke
jaringan terganggu

Kerusakan jaringan

IV. RENCANA KEPERAWATAN


o Rencana keperawatan pre operasi
NO DIAGNOSA RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
(TUJUAN/ KRITERIA/ RENCANA
TINDAKAN)
1. Gangguan rasa aman : cemas Tujuan :
berhubungan dengan kurangnya Sara aman terpenuhi dalam jangka waktu 1 hari
pengetahuan klien tentang Kriteria :
penyakitnya, yang ditandai dengan : o Cemas berkurang
DS : o Klien tampak tenang
- Klien menanyakan tentang Rencana tindakan :
penyakitnya o Bina hubungan saling percaya
DO : o Berikan penjelasn tentang penyakit dan
- Pasien terlihat gelisah dan kebutuhan pengobtan
cemas

o Rencana keperawatan post operasi


NO DIAGNOSA RENCAN ASUHAN KEPERAWATAN
(TUJUAN/ KRITERIA/ RENCANA
TINDAKAN)
1. Gangguan rasa nyaman nyeri Tujuan:
berhubungan dengan adanya luka Gangguan rasa nyaman nyeri teratasi dalam
opersi di daerah payudara, ditandai jangka waktu 1x24 jam
dengan : Kriteria :
DS : o Nyeri berkurang
- Pasien mengeluh nyeri pada o Ekspresi wajah tenang
luka operasi Rencana tindakan :
DO : o Kaji skala nyeri
- Ekspresi wajah meringis o Anjurkan/ jelaskan klien tentang tehnik
- Adanya luka operasi pada relaksai nafas dalm ketika ada rasa nyeri
daerah payudara o Observasi TTV
o Kolaborasi untuk pemberian analgetik
2. Gangguan integritas kult Tujuan :
berhubungan dengan terputusnya Gangguan integritas kulit tidak terjadi
jaringan kulit, ditandai dengan : Kriteria :
DS : o Tidak terjadi tanda-tanda infeksi
- o Luka kering
DO : Rencana tindakan :
- Adanya luka operasi o Awasi tanda-tanda infeksi
o Jelaskan pada klien jika ada tanda-tanda
infeksi (kemerahan, nyeri, panas) klien
dianjurkan untuk kontrol
o Jika tidak ada tanda-tanda infeksi anjurkan
kontrol untuk perawatan luka setelah 2 hari
post op
o Kolaborasi untuk pemberian antibiotik
STANDAR
ASUHAN PELAYANAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA FRAKTUR


No. Dokumen No. Revisi Tanggal Terbit Halaman Ditetapkan oleh
Direktur RS. Rosela

52 0 21 April 2008 15 -17


dr. Erna Herawati, SE

I. KONSEP DASAR
DEFINISI
Fraktur adalah perlakuan traumatik pada tulang dimana kontinuitas jaringan tulang
terpotong/terganggu

Hal-hal yang dapat menyebabkan fraktur


- Benturan langsung (paling sering terjadi pada tulang tepat pada bagian yang terkena
benturan)
- Gerakan kontraksi otot yang kuat dan secara tiba-tiba (contohnya pada tulang iga dapat
disebabkan batuk yang kuat)
- Patah tulang karena letih. Patah karena otot tidak dapat mengabsorsi energi seperti berjalan
terlalu lama.
- Kondisi patologi : kekurangan mineral sampai batas tertentu tulang dapat menyebabkan patah
tulang, contoh : osteoporosis, tumor tulang 9tumor yang menyerap kalsium tulang)

Macam-macam fraktur :
1. Fraktur comfound atau fraktur terbuka : patah dengan tulang keluar menembus kulit.
2. Fraktur simple (sederhana) atau fraktur tertutup : patah denagan kulit tetap utuh.
3. Fraktur lengkap : patah tulang yang terjadi secara sempurna dan tulang mungkin berpindah
tempat.
4. Fraktur tidak lengkap : terjadi hanya pada sebagian tulang.

PATOFISIOLOGI
Setiap trauma dapat mengakibatkan cedera pada tulang. Pada umumnya patah tulang tidak
merupakan keadaan yang kritis, kecuali diikuti dengan perdarahan dan syok atau keduanya.
Tulang mempunyai kekuatan dan kekerasan yang optimal, serta kemampuan untuk sembuh
dengan cepat. Pada umumnya hanya benturan yang sangat keras yang dapat mematahkan
tulang. Bila hal ini terjadi, maka terjadi kerusakan hebat pada sruktur jaringan lunak yang
mengelilingi, periosteum terkulupas dari tulang.

Bila terjadi ruptur pembuluh darah didalam tulang, periosteum akan membentuk hematom
disekeliling tempat fraktur, dan darah keluar ke otot-otot sekitarnya disertai pembengkakan dalam
berbagai tingkatan. Kerusakan tersebut akan menimbulkan nyeri deformatis, bengkak, krepitasi,
perubahan suhu dan warna kulit, sehingga bila pertolongan terlambat dapat menyebabkan mal
union (tulang tidak dapat menyatu).

Tanda dan gejala :


a. Deformatis : perubahan bentuk.
b. Hilang keterbatasan fungsi mobilisasi.
c. Krepitasi : tulang bergeser.
d. Nyeri tekan.
e. Paralisis : kelumpuhan / hilangnya kemampuan untuk bergerak.
f. Pucat.
g. Nyeri.
h. Bengkak dan edema.
i. Perubanan suhu tubuh.
j. Perubahan warna kulit.
k. Perdarahan.
l. Syok akibat cedera berat, kehilangan darah dan nyeri hebat.
m. Terbukti fraktur lewat poto rontgen.

KOMPLIKASI
1. syok dan perdarahan pada saat terjadi cedera atau sesudah operasi.
2. Kolmplikasi imobilitas terutama pada usia lanjut antara lain :
a. Pneumonia.
b. Tromboplebitis.
c. Emboli plumonal.
d. Etelektasis
e. Kejang otot.
f. Infeksi saluran kemih.
3. Penekanan saraf pusat.
4. Trombo emboli.
5. Fiksasi yang kuat setelah operasi dapat menimbulkan pergeseran pada tulang.
6. Mal-union, non-union, Delayed union.
7. Infeksi.
8. Kerusakan pada kulit, pembuluh darah, saraf, tendon dan organ dalam.
9. Kerusakan sendi.
10. Pemendekan.

II. PENGKAJIAN
a. Data subjektif.
- Faktor usia.
- Tidak kuat menopang badan karena berat badan berlebihan.
- Jenis perkerjaan yang dilakikan : mekanik. Bangunan, banyak berdiri.
- Lokasi nyeri.

b. Data objektif.
- Mengkonsumsi makanan rendah kalsium.
- Pekerjaan/ aktivitas dan olah raga.
- Kehilangan fungsi tubuh.
- Keterbatasan mobilisasi.
- Cepat lelah dan lemas.
- Nyeri hebat dipermukaan atau daerah fraktur.
- Bengkak pada jaringan atau hematoma pada daerah luka.
- Neuro sensori :
o Kehilangan pergerakan/ rasa perabaan.
o Parestesia (kesemutan).
o Deformitas (kelainan bentuk).
o Mati rasa.

c. Data laboratorium.
- Hemoglobin darah menurun.
- Lekositosis.
- Masa perdarahan dan pembekuan memanjang.
- Data pemeriksaan diagnostik.
Tomografi/ scanning dan sinar X : tulang, menunjukkan adanya kelainan pada tulang.

III. PENATALAKSANAAN MEDIK


Ada empat prinsip dasar yang harus dipertimbangkan pada waktu menangani fraktur (disebut
empat R) yaitu :
a. Recognisi.
Pengelola riwayat kecelakaan : patah/ tidak.
Menentukan perkiraan tulang yang patah.
Kebutuhan pemeriksaan yang spesifik, kelainan bentuk tulang dan ketidakstabilan.
Tindakan apa yang harus cepat dilaksanakan misalnya pemasangan bidai.
b. Reduksi.
Usaha dan tindakan untuk memanipu;asi fragmen tulang yang patah sedapat mungkin
kembali seperti letak asalnya.
Cara pengobatan fraktur secara reduksi :
1. Pemasangan gips.
Untuk mempertimbangkan posisi fragmen fraktur.
2. Pemasangan traksi.
Menanggulangi efek dari kejang otot serta meluruskan atau mensejajarkan ujung tulang
yang fraktur.
3. Reduksi tertutup.
Digunakan traksi dan memanipulasi tulang itu sendiri dan bila keadaan membaik maka
tidak perlu diadakan pembedahan.
4. Reduksi terbuka.
Beberapa fraktur perlu pengobatan dengan pembedahan secara reduksi terbuka.
Adapun alat-alat yang dipakai adalah logam pengikat, skrup, plat, prothesa.
Alat ini akan diangkat kembali setelah jangka waktu 1-12 bulan dengan cara
pembedahan.

c. Retensi reduksi.
Mempertahankan reduksi seperti melalui pemasangan gips atau traksi.

d. Rehabilitasi.
Memulihkan kembali fragmen-fragmen tulang yang patah untuk mengembalikan ke fungsi
normal.

IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN, HASIL YANG DIHARAPKAN DAN RENCANA TINDAKAN


A. Diagnosa Keperawatan sebelum Operasi
Diagnosa Keperawatan 1
Nyeri berhubungan dengan spasme otot dan kerusakan sekunder pada fraktur.

Hasil yang diharapkan :


● Pasien Mendemonstrasikan bebas dari nyeri.

Rencana tindakan :
1. Pertahankan tirah baring sampai tindakan operasi
2. Pertahankan bidai pada posisi yang sudah ditetapkan.
3. dengarkan keluhan pasien
4. kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgetik.

Diagnosa Keperawatan 2
Kurang pengetahuan mengenai tindakan pre dan pasca operasi berhubungan dengan
kurang informasi.

Hasil yang diharapkan :


● Pasien mengetahui persiapan operasi dan pasca operasi yang harus dilakukan.
● Pasien mengungkapkan pengertiannya mengenai operasi yang akan dilakukan.
● Pasien kooperatif dalam melakukan persiapan operasi serta latihan-latihan pasca operasi.

Rencana Tindakan :
1. Kaji tingkat pengetahuan pasien mengenai persiapan pasca operasi.
2. Jalin Hubungan saling percaya.
3. berikan penyuluhan pra dan pasca operasi.
4. ajarkan pernapasan efektif.
5. anjurkan pasien untuk mempraktekan pernapasan yang efektif.

B. Diagnosa Keperawatan Sesusadh Operasi


Diagnosa Keperawatan 1
Nyereri berhubungan dengan adanya fraktur, kerusakan integritas jaringan lunak dan
pembedahan.

Hasil yang diharapkan :


● Pasien menujukan kemampuan untuk mengontrol nyeri.
● Nyeri berkurang dalam 24 – 48 jam post operasi.
● Pasien tampak rileks dan nyaman.
Rencana tindakan :
1. Anjurkan pasien untuk tipe lokasi nyeri.
2. Beri terapi analgetik sesuai program medik
3. Sokong ekstremitas yang nyeri dengan bantal.
4. Gunakan strategi memodifikasi nyeri : modifikasi lingkungan dan pemberian analgetik.
5. Evaluasi pemberian anti nyeri/ analgetik.
6. Beri posisi yang nyaman.
7. Bantu merubah posisi secara teratur.

Diagnosa keperawatan 2.
Infeksi berhubungan dengan gangguan integritas pada kulit.

Hasil yang diharapkan :


 Tidak terjadi infeksi luka.
 Luka tampak bersih dan tidak kemerahan.

Rencana tindakan :
1. Observasi tanda-tanda vital.
2. Observasi drainase luka, warna dan jumlah.
3. Lakukan kultur/ biakan dan tes sensitivitas dari cairan luka.
4. Ganti balutan luka operasi dengan prinsip steril.
5. Beri terapi anti infeksi sesuai program medik.

Diagnasa keperawatan 3
Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan adanya luka, gangguan sirkulasi, efek
pengobatan drainase, gangguan status metabolisme.

Hasil yang duharapkan :


 Luka membaik, tidak timbul infeksi.
 Tidak terjadi komplikasi.

Rencana tindakan :
1. Kaji aliran cairan dan karakteristik drainase.
2. Kalau perlu ukur jumlah cairan drainase tiap shift.
3. Deteksi luka secara rutin.
4. Periksa ketegangan balutan.
5. Ganti balutan serta gunakan tehnik steril.
6. Hati-hati saat mengganti balutan.
7. Anjurkan pasien agar tidak menyentuh luka.
8. Irigasi sesuai dengan kebutuhan.
9. Jaga lingkungan sekitar balutan luka agar tetap bersih.

Diagnosa keperawatan 4
Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan fraktur dan cedera pada jaringan sekitar

Hasil yang diharapkan :


 Pasien dapat melakukan mobilitas pada tingkat yang optimal.
 Pasien secara aktif ikut serta dalam rencana perawatan, meminta bantuan bila membutuhkan.

Rencana tindakan :
1. Pertahankan tirah baring dalam posisi yang di anjurkan untuk meningkatkan penyembuhan.
2. Tinggikan extremitas yang sakit.
3. Beri penyangga pada extremitas yang sakit, diatas dan dibawah fraktur ketika bergerak, berbalik,
mengangkat.
4. Pantau gips, traksi setiap 1 jam pada awalnya, kemudian setiap 4 jam, observasi terhadap
integritas gips dan posisi pemberat traksi.
5. Bantu dan ajarkan penggunaan trapez dan metode bergerak dan berbalik.
6. Lakukan latihan rentang gerak pasif atau bantu saat melakukan gerak aktif pada sendi yang tidak
sakit.
7. Jelaskan pantangan dan keterbatasan aktivitas.
8. Bantu dan ajarkan pasien menggunakan urinal, beri perawatan perianal sesuai kebutuhan.

Diagnosa keperawatan 5
Kecemasan berhubungan dengan gangguan kesehatan/ krisis situasi.

Hasil yang diharapkan :


 Pasien dapat memperagakan tehniik relaksasi yang tepat.
 Pasien dapat mengungkapkan perasaan lebih santai dan memperlihatkan tenang dan rileks.

Rencana tindakan :
1. Kaji tingkat kecemasan.
2. Berikan dan luangkan waktu untuk mengungkapkan perasaan.
3. Ajarkan dan bantu dalam teknik penalaksanaan stres.
4. Kaji perilaku koping yang ada dan anjurkan penggunaan perilaku yang telah berhasil digunakan
untuk mengatasi pengalaman lain.
5. Berikan dorongan untuk berinteraksi dengan orang terdekat dan dengan teman atau saudara.
6. Jelaskan semua prosedur dan pengobatan.
7. Libatkan pasien dalam perencanaan.

Diagnosa keperawatan 6
Kurang pengetahuan yang berhubungan dengan kurang informasi tentang
penatalaksanaan perawatan di rumah.

Hasil yang diharapkan :


 Pasien mengungkapkan pengertian tentang prognosis, pengobatan dan program rehabilitasi.
 Pasien dapat memperagakan kemampuan untuk merawat alat bantu immobilisasi.
 Pasien mengekspresikan pengetahuan tentang gejala dan potensial komplikasi.

Rencana tindakan :
1. Tekankan pentingnya rencana rehabilitasi aktivitas, istirahat dan latihan.
2. Berikan dan tinjau ulang anjuran diet mengenai tipe dan jumlah, perlunya menghindari
penambahan berat badan bila mungkin.
3. Diskusikan tentang obat-obatan, nama,tujuan, jadwal, dosis dan efek samping.
4. diskusikan tanda dan gejala untuk dolaporkan : nyeri hebat, perubahan suhu tubuh, warna, bau
yang menyengat dan drainase dari luka.
5. jelaskan tentang gips sesuai indikasi.
6. berikan dorongan untuk melakukan kunjungan tindak lanjut pada dokter.

V. IMPLIKASI KEPERAWATAN

A. Pemeriksaan Diagnostik
● Tanografi - Scaning
Diagnosa keperawatan
- Kurang pengetahuan sehubungan dengan prosedur CT
- Kecemasan berhubungan dengan prosedur pemeriksaan CT dan kemungkinan hasil
pemeriksaan

Implikasi Keperawatan
- Jelaskan prosedur pemeriksaan pada pasien.
- Kaji riwayat alergi terhadap zat kontras.
- Oservasi reaksi alergi.
- Dukung pasien dan keluarga.

● Sinar X Tulang
Foto Rangka
Diagnosa Keperawatan :
- Resiko tinggi cedera berhubungan dengan perubahan struktur dan jaringan.

Implikasi Keperawatan
- Jelaskan pada pasien bahwa pemeriksaan sinar X biasanya 10 – 15 menit.
- Jelaskan bahwa alat-alat dan foto sinar X saat ini kualitasnya baik dan mengurangi
kontaminasi radiasi.

B. Pemeriksaan Laboratorium
● Haemoglobin darah menurun
Diagnosa Keperawatan :
- Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan Hb yang rendah dan nutrisi tidak
adekuat.

Implikasi Keperawatan

- Observasi tanda-tanda dan gejala anemia.


- Periksa hemotokrit jika hemoglobin rendah.
- Lekositosis

Diagnosa keperawatan
- Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan proses penyakit infeksi.
- Resiko tinggi cedera dengan infeksi akut dan nekrosis jaringan.

Implikasi keperawatan
- Observasi tanda vital, tanda serta gejala dari peradangan dan infeksi.
- Anjurkan pasien leukopenia untuk menghindar dari orang yang menderita penyakit
menular.
- Kolaborasi dengan dokter tentang perubahan kondisi pasien seperti panas, peningkatan
denyut nadi dan leukositosis.
● Masa Perdarahan
Diagnosa Keperawatan
- Kecemasan berhubungan dengan prosedur pemeriksaan.
- Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan tindakan pengambilan darah.

Implikasi Keperawatn :
- Jelaskan prosedur pemeriksaan
- Beri waktu kepada pasien untuk bertanya.
- Observasi keadaan luka tusukan karena pengambilan darah.

● Masa Pembekuan
Dianosa Keperawatan
- Potensial perubahan pemeliharaan kesehatan berhubungan dengan perdarahan akibat
masa pembekuan yang memanjang.
Implikasi keperawatan
- Informasikan ke dokter masa pembekuan pasien.
- Observasi tanda-tanda perdarahan.
- Beri vitamin K sesuai pesanan dokter bila terjadi perdarahan.
C. Obat-obatan
1. Anti infeksi.
Pemakaian umum
Untuk pengobatan dan pencegahan berbagai infeksi oleh bakteri.
Cara kerja
Anti bakteri membunuh atau menghambat pertumbuhan (bakteriostatik) bakteri patogen yang
rentan, tidak menghambat aktivitas-aktivitas virus / jamur. Anti infeksi dibagi dalam katagori-
katagori tergantung pada susunan kimia yang sama dan spektrum anti mikrobial.
Kontra indikasi
Indifidu yang telah diketahui sangat sensitif terhadap antibiotik.
Perhatian
Perlu dilakukan modifikasi dosis untuk pasien yang menderita insufusiensi ginjal dan hepar.
Penggunaan anti infeksi spektrum luas dalam waktu lama dapat menyebabkan jamur menjadi
ganas dan resisten.
Implikasi Keperawatan
 Pengkajian
- Kaji tanda-tanda dan gejala infeksi sebelum dan selama terapi.
- Menentukan hipersensifitas pada pasien yang mendapat penisilin atau cephalosporin.
- Periksa kultur dan sensifitas dari bahan (darah, urine feses) sebelum mulai dengan
pengobatan sesuai program medik.
 Potensial Diagnosa keperawatan
- Potensial infeksi
- Kurang pengetahuan berhubungan dengan aturan/cara pengobatan.
 Implementasi
- Hampir semua anti infeksi harus diberikan dalam inreval waktu yang sangat lama 24
jam, sampai habis walaupun merasa sudah lebih baik.
- Ingatkan pasien untuk meneruskan minum obat dalam intreval waktu yang sama
selama 24 jam, sampai habis walaupun merasa lebih baik.
- Menganjurkan pasien untuk berobat kedokter bila mengalami peningkatan suhu tubuh
dan diare, khususnya bila peses mengandung pus, darah atau lendir.

2. Analgetik narkotik
Pemakaian umum
Untuk nyeri/ sakit yang tidak teratasi dengan obat non narkotik.
Cara kerja
Narkotik mempengaruhi susunan saraf pusat yang mengakibatkan perubahab npersepsi dan
respon nyeri.
Kontra indikasi : Riwayat alergi
Pencegahan :
- Gunakan dengan hati-hati pada pasien dengan nyeri abdomen, terutama kepala,
penyakit hati atau mempunyai riwayat kecanduan.
- Gunakan dosis kecil pada lansin atau penyakit pernafasan.
- Penggunaan yang kronis menyebabkan toleransi dan membutuhkan dosis yang lebih
besar untuk mengurangi sakit.

Implikasi keperawatan
 Pengkajian
- Kaji jenis, lokasi dan intensitas nyeri sebelum pemberian obat.
- Kaji tensi, nadi, pernafasan sebelum dan sesudah pemberian.
- Penggunaan yang lama menyebabkan ketagihan. Penggunaan dosis yang tinggi
sering diperlukan untuk membebaskan nyeri pada terapi lama.
- Kaji fungsi defekasi secara teratur.
- Tingkatkan pemasukan dan pengeluaran cairan, kaji retensi urine yang dapat terjadi.
- Pantau dengan cepat bila dosis perlu di ulang. Bila terjadi dosis yang berlebihan,
pantau secara ketat.

 Potensial diagnosa keperawatan


- Perubahan rasa nyaman : nyeri.
- Perubahan persepsi sensorik, penglihatan dan pendengaran.
- Potensial terjadi perlukaan.
- Kurang pengetahuan berhubungan dengan program pengobatan.
 Implementasi
- Pemberian secara terataur lebih efektif dari pemberian sewaktu-waktu dan lebih
efektif diberikan bila sakit belum menjadi hebat.
- Pemberian bersama dengan non narkotik dapat mempengaruhi ketagihan analgetik, di
ijinkan untuk dosis rendah.
- Obat harus dihentikan secara bertahap setelah penggunaan dalam waktu lama.

 Penyuluhan pasien/ keluarga


- Beritahu pasien bagaimana dan kapan minta obat pengurang rasa sakit.
- Obat dapat menyebabkan ngantuk, pusing, maka beritahu untuk minta bantuan bila
ambulasi.
- Anjurkan pasien untuk alih baring, batuk dan nafas dalam setiap 2 jam untuk
mencegah etelektasis.

 Evaluasi
Menurunkan rasa nyeri tanpa ada perubahan pada tingkat kesadaran status pernafasan
atau tekanan darah.

VI. PENYULUHAN

Hasil yang ingin dicapai


Pasien dan keluarga dapat menjelaskan dan mendemonstrasikan :
- Kondisi dan prosedur.
- Diet.
- Aobat-obatan dan terapi.
- Aktivitas dan perawatan diri.

Metode
1. Kondisi dan prosedur
Pasien dan keluarga diberitahu tentang kondisi pasien saat itu sesuai dengan hasil
wawancara dan pemeriksaan fisik.
Penjelasan tentang prosedur persiapan operasi, situasi kamar bedah, aktivitas yang
dilakukan setelah operasi, perawatan di rumah dan tindak lanjut yang dibutuhkan.

2. Diet
Pasien yang akan segera dilakukan operasi dipuasakan, dapat mulai minum setelah pasien
sesudah operasi sadar. Untuk penyembuhan luka operasi perlu pemberian makanan yang
adekuat dan mngkonsumsi makanan tinggi kalsium.

3. Obat-obatan dan terapi


Menjelaskan nama dan cara pemberian, kegunaan, efek samping obat dan keluhan-keluhan
yang harus dilaporkan.
Mengajarkan cara merawat luka dengan prinsip steril

4. Aktivitas/ perawatan diri


- Menjelaskan aktivitas yang perlu untuk mengembalikan tulang ke fungsi yang normal.
- Menjaga keseimbangan tidur dan istirahat dengan melakukan aktivitas yang sesuai untuk
mempercepat proses penyembuhan.
- Menganjurkan untuk melakukan perawatan dan aktivitas di rumah yaitu :
o Merawat balutan pada luka agar tetap bersuh dan kering.
o Menginformasikan ke dokter bila terjadi gejala-gejala infeksi.
o Menghindari aktivitas yang berat.
o Kontrol kembali ke dokter.
STANDAR
ASUHAN PELAYANAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TONSILITIS


No. Dokumen No. Revisi Tanggal Terbit Halaman Ditetapkan oleh
Direktur RS. Rosela

52 0 21 April 2008 15 -17


dr. Erna Herawati, SE
I. DEFINISI
Tonsilitis adalah peradangan pada tonsil.

FATOFISIOLOGI
Tonsil merupakan suatu masa jaringan limfoid.
Pada keadaan tonsilitis, jaringan limfoid mengalami peradangan sehingga menyebabkan
pembesaran palatin tonsil. Kedua tonsil dapat bertemu pada garis tengah (kissing tonsil)
sehingga menyumbat aliran udara dan makanan.
Jaringan tonsil yang membengkak tampak kemerahan, kadang terdapat bercak kuning keabu-
abuan (eksudat) yang membentuk membrane. Pada pemeriksaan patologi anatomi ditemukan
lekosit, sel epitel dan kuman patogen.
Seringkali pe,besaran palatin tonsil diikuti dengan pembesaran aneoid yang letaknya di atas
palatin tonsil, dibelakang faringeal/ nasofaring.
Pembesaran aneoid dapat menghambat lewatnya udara dari hidung ke tenggorokan sehingga
penderita harus bernafas melalui mulut. Bila bernafas melalui mulut secara terus menerus maka
mukosa membrane orofaring menjadi kering dan teriritasi, mulut bau, udara yang kotor tidak
tersaring seperti bila melewatihidung sehingga menyebabkan kantuk. Adenoid letaknya dekat
tuba estakhius, maka apabila adenoid membesar dapat menyumbatsaluran estakhius sehingga
dapat menimbulkan otitis media dan kesulitan mendengar.
Tonsilitis ada 2 macam yaitu akut dan kronis. Tonsilitis akut banyak terjadi pada anak-anak,
Sedangkan tonsilitis kronikdijumpai pada anak-anak dan orang dewasa. Tonsilitis dapat
disebabkan oleh : Beta streptokokus, streptokokus hemolitikus, streptokokus non hemolitikus
atau streptokokus viridans.

II. PENGKAJIAN
a. Data Subjektif
- Nyeri menelan
- Nyeri tenggorokan
- Mulut bau
- Meriang
- Rasa mengganjal
- Nyeri telinga
- Sukar bernafas
- Keluar cairan dari telinga
- panas hilang timbul
- Sering mengantuk
- Tidak konsentrasi
- Rasa membesar pada daerak leher.

b. Data Objektif
- Tonsil hiperemi
- Tonsil membesar T2_T4
- Mulut bau
- Suhu tubuh tinggi
- Tidur mendengkur
- Kelenjar sub mandibula membesar
- terdapat eksudat kuning, abu-abu
- Sukar bernafas
- Pendengaran kurang
- Pada pemeriksaan telinga terdapat otitis media purulenta dan serosa.

c. Data Laboratorium
- Darah
- Lekositosis di atas 10000/ ul
- Bisa terjadi peningkatan pada hitung jenis lekosit
- Hapusan tonsil terdapat lekosit, sel epitel mati dan kuman pathogen

d. Potensial komplikasi
- Komplikasi paru : pneumonia
- Komplikasi ginjal : Nefritis
- Komplikasi tulang : Osteomielitis
- Komplikasi telinga : otits media akut, penurunan kemampuan mendengar.
- Komplikasi hidung : Renitis akut.
- Komplikasi sinus : Sinusitis akut
- Komplikasi pada tonsil dan leher : abses peritonsiler dan abses dalam pada leher.
- Demam rematik.

III. PENATALAKSANAAN MEDIK


Tonsilitis akut
Biasanya tidak diberikan antibiotik.
- Antipiretik (hindari aspirin karena dapat merusak platelet)
- Analgesik
- Istirahat baring selama 48 jam sampai suhu tubuh normal
- Pemasukan cairan dan nutrisi yang tidak merangsang dan mudah ditelan
- Kompres es dileher

Tonsilitis kronis sedang sampai berat dan sering kambuh :


1. Pemberian antibiotik dilaksanakan pada periode kambuh dan diteruskan sampai 48 jam
setelah hilangnya gejala-gejala. Antibiotik yang biasanya digunakan ialah ampisilin, amoxyllin,
augmentin.
2. Kompres es di leher
3. Antipiretik (hindari aspirin karena dapat merusak platelet)
4. Analgesik
5. Istirahat baring
6. Pemasukan cairan dan nutrisi yang tidak merangsang dan mudah ditelan.
7. Tindakan operasi dilakukan terutama bila ada resiko terjadi komplikasi.

IV. DIAGNOSA KEOPERAWTAN, HASIL YANG DIHARAPKAN/ EVALUASI RENCANA


TINDAKAN

Diagnosa keperawatan 1
Sakit menelan sehubungan dengan tonsil membesar, meradang.

Hasil yang diharapkan/ evaluasi :


Sakit berkurang sampai hilang pada waktu menelan

Rencana tindakan :
- Kaji sejauh mana derajat sakit menelan.
- Observasi tanda-tanda peradangan daerah tenggorokan
- Jelaskan penyebab sakit menelan dan cara mengatasinya.
- Anjurkan pasien untuk :
 Tidak takut makan dan minum.
 Makan makanan yang dingin dan tidak asam.
 Menghindari makan makanan yang keras dan yang menimbulkan rasa pedih (juice jeruk,
apel)
 Mengunyah makan sampai halus.
 Memelihara kebersihan mulut.
- Beri obat analgesik sesuai dengan program medik.
- Beri dukungan untuk tetap makan dan minum yang cukup
- Libatkan keluarga untuk memberi dukungan pada waktu makan.
- Catat pemasukan dan pengeluaran.

Diagnosa keperawatan 2
Hiperemia sehubungan dengan peradangan tonsil

Hasil yang diharapkan/ evaluasi :


Suhu tubuh dalam batas normal (36-37 C).

Rencana tindakan :
- Kaji perubahan rasa panas tubuh yang dirasakan pasien.
- Observasi suhu setiap 4 jam.
- Sediakan minum 2-3 liter/24 jam.
- Berikan istirahat baring.
- Berikan kompres es.
- Beri obat antipiretik sesuai dengan program medik.
- Beri dukungan untuk minum 2-3 liter/24 jam.
- Catat dan ukur minum dan urin.

Diagnosa keperawatn 3
Nyeri sehubungan dengan peradangan pada tonsil

Hasil yang diharapkan :


- Rasa sakitnya berkurang.
- Pasien mendemonstrasikan keterampilan untuk mengurangi nyeri.

Rencana tindakan :
- Kaji keluhan pasien, tentukan skala intensitas nyeri.
- Observasi tanda-tanda peradangan.
- Anjurkan pemeliharaan kebersihan mulut tiap sesudah makan dengan kumur-kumur air garam
hangat atau obat kumur yang telah ditetapkan.
- Bila perlu analgetik sesuai program medik.
- Anjurkan untuk melakukan aktivitas untuk mengurangi rasa tidak nyaman.
- Ciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman.

Diagnosa keperawatan 4
Kecemasan sehubungan dengan akan dilakukan tindakan operasi.

Hasil yang diharapkan/ evaluasi :


Kecemasan berkurang sampai hilang yang ditandai dengan perilaku verbal dan non verbal tampak
relaks.

Rencana tindakan :
- Kaji sejauh mana kecemasan pasien. Jelaskan hal-hal yang akan terjadi dan yang akan dialami
setelah operasi.
- Bina hubungan saling percaya antara pasien dan perawat.
- Ajarkan tehnik relaksasi.
- Ciptakan lingkungan yang tenang.
- Anjurkan pasien mengungkapkan masalahnya.
- Dengarkan keluhan-keluhan pasien.
- Rencanakan tindakan bersama pasien untuk mengatasi kecemasan.
- Diskusikan rencana tindakan yang telah disepakati.
- Kolaborasikan dengan “pastoral care”, psikolog. Psikiater bila diperlukan.
Diagnosa keperawatan 5
Kurang pengetahuan tentang persiapan operasi, hal-hal yang mungkin dialami setelah
operasi serta perawatannya sehubungan dengan kurangnya informasi.

Hasil yang diharapkan/ evaluasi :


Pasien dapat menyebutkan prosedur persiapan operasi, hal-hal yang dapat dialami setelah operasi
serta perawatannya.

Rencana tindakan :
- Kaji pemahaman pasien tentang persiapan operasi, hal-hal yang dapat dialami setelah operasi dan
perawatannya.
- Berikan informasi kepada pasien sesuai kebutuhan, meliputi :
Tindakan keperawatan/ prosedur sebagai persiapan operasi :
 Pengambilan darah vena
 Glycerin spuit/ pemberian microlax jelly
 Puasa
 Pemberian premedikasi
Hal-hal yang dapat dialami setelah operasi dan perawatannya :
 Anjurkan pasien untuk bekerja sama dengan petugas kesehatan (perawat dan dokter)
selama perawatannya.
 Jelaskan kepada pasien agar bertanya kiepada perawat/ dokter bila ada hal-hal yang
dirasakan tidak/ kurang jelas
 Evaluasi pemahaman tentang informasi yang diberikan
 Berikan pujian dan dukungan kepada pasien bila ada kemajuan atau keterlibatan pasien.

V. IMPLIKASI KEPERAWATAN

A. Pemeriksaan laboratorium
I. Lekositosis keperawatan
Diagnosa keperawatan
Potensial infeksi sekunder sehubungan dengan proses penyakit.
Implikasi keperawatan
- Sarankan pasien untuk menghindari orang yang sedang menderita penyakit menular.
- Kaji tanda dan gejala infeksi pasien seperti : peningkatan temperatur, peningkatan nadi,
edema, kemerahan dan pengeluaran cairan dari jaringan tubuh.
- Catat dan informasikan kepada dokter tentang perubahan kondisi pasien seperti : panas,
peningkatan nadi dan frekuensi pernafasan serta lekositosis.

2. Meningkatnya hitung jenis lekosit


Diagnosa keperawatan
Potensial infeksi sehubungan dengan mikro organisme dalam darah (bakteri dan virus)
Potensial infeksi sehubungan dengan stress dan alergi
Perubahan pemeliharaan kesehatan sehubungan dengan infeksi virus dan stress

Implikasi keperawatan
Lakukan pemeriksaan darah
- Bila netrofil meningkat menunjukan keadaan sedang terjadi infeksi akut
- Bila eosinofil meningkat, sedang terjadi alergi
- Bila monosit meningkat, sedang terjadi infeksi
- Bila limfosit meningkst, sedang terjadi infeksi nvirus atau keadaan penyakit kronis
Kaji tanda dan gejala infeksi

3. Hapusan tonsil/ tenggorokan


Terdapat lekosit, sel epitel mati dan kuman patogen.
B. Obat-obatan

1. Antibiotik
Pemakaian umum
Pengobatan dan pencegahan infeksi oleh bakteri, lihat kembali brosur pada masing-masing
obat.

Cara kerja
Anti infeksi membunuh atau menghambat pertumbuhan bakteri (bakteriostatik) patogen yang
rentan, tidak menghambat aktivitas virus atau jamur. Anti infeksi dibagi dalam kategori-kategori,
tergantung pada susunan kimia yang sama dan spectrum anti microbal.

Kontra indikasi
Individu yang telah diketahui sangat sensitif terhadap golongan penicilin atau cephalosporin.
Perhatian, perlu dilakukan modifikasi dosis pada pasien yang menderita insufisiensi ginjal dan
hepar.
Penggunaan “ broad spectrum” anti infeksi dalam waktu lama dapat menyebabkan jamur
menjadi ganas atau bakteri reisten.

Implikasi keperawatan
Pengkajian
- Kaji tanda dan gejala infeksi sebelum dan selama terapi.
- Menentukan hipersensitivitas pada pasien yang mendapat golongan penicilin atau
cephalosporin.
- Periksa kultur dan sensitifitas dari bahan ( darah, urin, feces, sekret tubuh, sputum dll)
sebelum mulai dengan pengobatan sesuai program dokter.
- Observasi tanda dengan gejala alergi terhdap antibiotik.
- Informasikan segera pada doter bila timbul reaksi alergi.

Kemungkinan diagnosa keperawatan


- Kurang pengetahuan tentang obat-obatan.
- Ketidakpatuhan dalam menjalani pengobatan.

Implementasi
Hampir semua anti biotik harus diberikan dalam interval waktu yang sama dalam 24 jam, untuk
mempertahankan kadar dosis terapeutik obat tersebut dalam serum.

Penyuluhan
- Ingatkan pasien meneruskan minumobat dalam interval; waktu yang sama dalam 24 jam,
sampai dosis yang ditentukan habis walaupun sudah merasa baik.
- Menganjurkan pasien untuk melaporkan tanda-tanda infeksi sekunder (rasa verbal pada lidah,
gatal/ keluar cairan dari vagina atau feses berbau khas) pada dokter.

Evaluasi
Respon klinis dapat di evaluasi dengan hilangnya tanda dan gejala infeksi. Lamanya waktu
pemulihan total tergantung dari organisme dan beratnya infeksi serta kondisi pasien.

2. Antipiretik
Pemakaian umum
Untuk demam dengan berbagai sebab infeksi dan peradangan.

Cara kerja
Antipiretik bekerja pada sistem saraf untuk menurunkan suhu tubuh dan menghalangi kerja
prostaglandin periperal.

Kontra indikasi
Hindari aspirin atau ibuprofen pada pasien dengan gangguan perdarahan, pasien anak dan
remaja.
Perhatian
Penggunaan aspirin atau ibuprofen pada pasien dengan penyakit ulkus/ tukak lambungharus
hati-hati. Hindari pemakaian yang terus menerus dari acetaminophen dengan dosis besar.

Jenis obat yang masuk golongan antipiretik


- Acetaminophen
- Aspirin
- Ibuprofen

Implikasi keperawatan
Pengkajian
Demam
Catat adanya gejala-gejala yang terkait yaitu banyak keringat, takikardi dan malaise.

Kemungkinan diagnosa keperawatan


- Hipertermi
- Kurang pengetahuan sehubungan dengan pengaturan obat.

Implementasi
- Beri makanan atau antasid sebelum menggunakan antipiretik untuk mengurangi iritasi
lambung.
- Berikan antipiretik melalui oral/ rectal (sesuai program medik)

Penyuluhan pasien/ keluarga


Beritahu pasien mengenai pentingnya konsultasi dengan dokter bila : demam tidak berkurang
dengan dosis yang telah ditentukan, bila suhu lebih dari 39,5 C atau bila demam lebih dari 3
hari.

Evaluasi
Efektifitas terapi ditetapkan bila panas menurun.

3. Analgetik (nan narkotik/ non steroid)


Pemakaian umum
Obat kelompok ini digunakan untuk mengontrol nyeri ringan/ sedang demam dan berbagai
kondisi peradangan seperti : rhematoid, arthritis atau osteoarthritis. Acetaminophen mempunyai
kekuatan analgetik dan antipiretik terapi tidak efektif sebagai anti peradangan.

Cara kerja
Kelompok besar dari non narkotik analgetik adalah anti peradangan dengan non steroid.
Mekanisme dari analgetik adalah untuk menghalangi sintesa prostaglandin disusunan saraf pusat
dan vasodilatasi.

Kontra indikasi
- Peka terhadap aspirin merupakan kontra indikasi untuk golongan ini.
- Hanya golongan acetaminophen kurang aman dan untuk sekali-sekali dipakai pada kehamilan
atau menyusui.

Pencegahan
Penggunaan obat ini harus hati-hati pada pasien dengan riwayat perdarahan gastrointestinal,
penyakit hati/ jantung yang berat dan gangguan masa perdarahan serta pada waktu wanita
hamil.
Interaksi
Golongan obat ini memperpanjang waktu perdarahan dan potensial mempengaruhi anti koagulan
dan trombolitik. Penggunaan obat yang lama dan kombinasi penukaran aspirin dapat
menyebabkan meningkatnya efek sampingan pada saluran cerna dan menurunkan efektivitas.

Implikasi keperawatan
Pengkajian
- Pasien gangguan asma, alergi aspirin dan polip hidung mempunyai resiko untuk menjadi peka
terhadap reaksi obat tersebut.
- Pantau rhinitis, asma dan urtikaria.
- Kaji nyeri/ sakit : lokasi, intensitas sebelum dan setelah 1 jam pemberian analgetik.

Kemungkinan diagnosa keperawatan


- Perubahan rasa nyaman : nyeri
- Gangguan mobilisasi fisik.
- Kurang pengetahuan sehubungan dengan program pengobatan.

Implimentasi
- Jangan memberikan bersamaan dengan analgetik narkotika karena dapat menimbulkan efek
ketagihan, bila diberikan juga dibolehkan dengan dosis rendah.
- Agar dapat memberikan efek analgetik yang cepat, diberikan obat tersebut 30 menit sebelum
makan atau 2 jam sesudah makan.
- Untuk mengurangi iritasi lambung dapat diminum bersama dengan susu, makanan atau
antasida.
- Penggunaan obat bersama dengan makanan itu lambat reaksinya tetapi tidak mengurangi
luasnya obsorbsi.

Penyuluhan pasien dan keluarga


- Berikan pasien dan keluarga agar pasien minum obat secara teratur sesuai instruksi, bila lupa
segera diminum. Tetapi bila waktunya berdekatan dengan waktu pemberian yang kedua,
jangan diminum (hindari dosis ganda)
- Obat analgetik dapat menyebabkan aktivitas yang memerlukan konsentrasi/ kewaspadaan
sampai efek obat hilang.
- Menghindari penggunaan analgetik bersamaan dengan analkohol, aspirin, acetaminophen atau
obat lain tanpa konsultasi dengan dokter.
- Beritahu dokter bila merasa gatal, kemerahan atau kedinginan, demam, penglihatan
terganggu, tinitus (gejala ketidakseimbangan). Edema, tinja hitam, Diare atau sakit kepala.

Evaluasi
- Rasa nyeri berkurang

VII. PENYULUHAN

Hasil yang ingin dicapai :


Pasien dan keluarga dapat menjelaskan dan mendemonstrasikan :
- Kondisi dan prosedur
- Diet
- Obat-obatan dan terapi
- Aktivitas/ perawatan diri
- Pencegahan
- Tindak lanjut yanhg diperlukan

Metode
- Ceramah
- Diskusi

Materi
I. Kondisi dan prosedur
Pasien dan keluarga diberi informasi mengenai kondisi saat ini, keluhan-keluhan yang dialami,
riwayat sakit dan pemeriksaan fisik. Adanya infeksi pada tonsil yang dapat dipastikan dengan
peningkatan lekosit dalam darah. Berikan juga penjelasan mengenai tujuan dan prosedur
pemeriksaan laboratorium. Program pengobatan dan persiapan untuk tindakan pembedahan bila
direncanakan. Bila pasien kan di operasi maka informasikan kepada pasien dan keluarga
mengenai :
- Penandatanganan ijin operasi oleh pasien atau keluarga.
- Pengambilan darah vena untuk pemeriksaan darah lengkap, masa pendarahan, pembekuan
dan protrombine.
- Pemberian glycerin spuit atau microlax jelly
- Mulai dan berakhirnya puasa
- Jadwal operasi
- Situasi dan apa yang dialami di kamar bedah dan ruang pemulihan
- Macam anastesi yang digunakan
- Situasi yang dapat dialami sesudah operasi dan bantuan yang disediakan, misalnya :
 Sakit saat menelan dapat dibantu dengan pemberian analgetik, makan cair dingin dan
latihan menelan yang lebih sering dengan minum minuman yang telah disediakan serta
kompres es di leher.
 Perdarahan dapat dibantu dengan pemberian obat anti perdarahan dan kompres dileher.

II. Diet
Anjurkan pasien untuk tetap makan dan minum, hindari makanan yang keras dan menimbulkan
pedih misalnya : Juice, jeruk, atau makanan yang mengandung cabe, lada jahe. Bila proses
peradangan dan pembengkakan pada tonsil berkurang atau hilang, konsentrasi makan dapat
ditingkatkan dan pasien dapat makan makanan yang lain. Pada keadan panas tinggi
dianjurkanpasien untuk minum 2-3 liter dalam 24 jam.

III. Obat-obatan dan terapi


Penyuluhan yang diberikan mengenai nama obat, cara pemberian dosis, kegunaan, efek
samping obat, dan keluhan-keluan yang harus dilaporkan (lihat penyuluhan pada inplikasi
keperawatan tentang obat-obatan)

IV. Aktivitas/ perawatan diri


Pasien memerlukan istirahat baring selama suhu normal ( +48 jam).selama istiraha baring
pasien dapat dapat melakukan aktivitas ringan sesuai kemampuannya untuk memenuhi
kebutuhan makkan, minum dan perubahan posisi tubuh di tempat tidur.
Perawatan diri yang harus diperhatikan selain keberihan diri secara umum, yaitu keberihan
mulut dan adanya tanda-tanda infeksi pada daerah tenggorokan.

V. Pencegahan
Pasien dan keluarga dijelaskan mengenai usaha pencegahan yang dapat dilakukan :
Berikan istirahat yang cukup
Berolahraga yang teratur
Makan dan minum yang adekuat
Menghindari minum es, bagi yang alergi
Memelihara kebersihan mulut

VI. Tindak lanjut yang diperlukan


Kontrol kembali kedokter yang merawat untuk mengevaluasi pemulihan dan pemantauan
terapi.

TONSILEKTOMI

I. DEFINISI
Tonsilektomi adalah tindakan operasi mengangkat tonsil.
Tonsilektomi dilakukan pada pasien tonsilitis kronis yang sering kambuh/ pada tonsilitis yang
sedang/ berat atau pada pasien tonsilitis yang mempunyai resiko terjadinya komplikasi.

II. PENGKAJIAN
a. Data subjektif
 Nyeri daerah operasi
 Dahak bercampur darah
 Sakit menelan
 Badan meriang
b. Data objektif
 Ada luka bekas tonsilektomi
 Dahak bercampur darah
 Suhu subfebris
c. Data laboratorium
 Darah lengkap
 Masa [perdarahan, pembekuan dan protrombin
 Analisa urin
d. Potensial komplikasi
 Perdarahan
 Aspirasi darah dan sekresi
 Infeksi

III.PENATALAKSANAAN MEDIK
 Pengangkatan tonsil biasanya tidak dilakukan pada keadaan infeksi akut atau gangguan
hematologi seperti hemofili, anemia aplastik, purpura atau leukemi.
 Pemberian obat-obatan : antibiotik, analgetik dan anti perdarahan.

IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN, HASIL YANG DIHARAPKAN/ EVALUASI,


RENCANA TINDAKAN.
Diagnosa keperawatan 1
Potensial tidak efektif pembersihan jalan nafas sehubungan dengan ketidakmampuan mengeluarkan
sekresi akibat nyeri, pengaruh narkose

Hasil yang diharapkan :


Frekuensi, irama dan kedalaman pernafasan normal, tidak ada dispnea atau sianosis

Rencana tindakan :
- Pantau irama, frekuensi dan kualitas pernafasan.
- Berikan posisi tidur dengan :
 Kepala miring 45 derajat pada anstesi lokal.
 Tertengkurap/ miring pada satu sisi yaitu pada anastesi umum, sampai
pasien dapat mengeluarksn sekresinya sendiri dan refleks menelan telah pulih kembali.
- Observasi kemampuan : Mengeluarkan lendir, batuk dan menelan.
- Perhatikan ada tidaknya pengimpulan lendir didaerah tonsil.
- Anjurkan pasien untuk mengeluarkan lendir secara perlahan.
- Bila perlu penghisapan lendir, dilakukan dengan hati-hati dan perlahan-lahan, jangansampai luka
menjadi iritasi.

Diagnosa keperawatan 2
Potensial berkurangnya volume cairan sehubungan dengan perdarahan yang berlebihan

Hasil yang diharapkan/ evaluasi :


- Tanda vital stabil, dalam batas normal
- Tidak gelisah
- Akral hangat

Rencana tindakan :
- Kaji, ukur dan catat jumlah perdarahan
- Observasi tensi, nadi, pernafasan, kehangatan akral, tingkat kesadaran, warna kulit apakah ada
indikasi perdarahan berlebihan.
- Infeksi rongga mulut adanya darah yang mengalir dari luka operasi.
- Informasikan ke dokter bila ditemukan indikasi perdarahan yang berlebihan. Dan siapkan untuk
kemungkinan tindakan operasi/ kauterisasi ulang.
- Laksanakan program medik : (bila terjadi perdarahan)
- Pantau jumlah pemasukan dan pengeluaran cairan
- Kurangi batuk dan bicara, karena akan mengiritasi luka dan menambah perdarahan.
- Pasang kompores es daerah leher untuk mengurangi perdarahan
- Libatkan nkeluarga untuk memberi dukungan bagi pasien

Diagnosa keperawatan 3
Nyeri sehubungan dengan intervensi pembedahan

Hasil yang diharapkan :


- Pasien mengungkapkan rasa sakitnya berkurang
- Pasien mendemonstrasikanketeramoilan untuk mengurangi nyeri dengan rileks

Rencana timdakan :
- Pasien skala intensitas nyeri
- Anjurkan pasien untuk mengurangi nyeri dengan :
 Minum air dingin/ air es, bila perlu beri kompres es pada daerah leher
 Minum analgetik sesuai dengan program medik
 Menghindari makanan yang panas, pedas, asam atau keras
 Ciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman
 Jelaskan kepada pasien bahwa nyeri telinga dapat dialami selama 2-3 hari sesudah operasi.

Diagnosa keperawatan 4
Potensial infeksi sehubungan dengan intervensi pembedahan.

Hasil yang dihrapkan/ evaluasi :


Tidak terjadi infeksi yang ditandai dengan suhu normal, tidak ada pembengkakan dan tidak ada pus
pada luka operasi.

Rencana tindakan :
- Observasi tanda-tanda vital
- Anjurkan pasien untuk memelihara kebersihan mulut dengan kumur-kumur air garam atau obat
kumur yang telah ditetapkan setiap sesudah makan.
- Beri antibiotik sesuai program medik
- Anjurkan pasien untuk mencegah kontak dengan orang lain yang menderita infeksi saluran
pernafasan
- Anjurkan pasien agar cuikup istirahat dan mengurangi aktivitas fisik yang berat selama masa
penyembuhan.

V. IMPLIKASI KEPERAWATAN
A. Pemeriksaan Laboratorium
Persyaratan operasi
a. Pemeriksaan laboratorium : darah rutin, hb, ht, leukosit, trombosit, defferensial, masa
perdarahan, masa pembekuan harus dalam batas darah normal.
b. Tidak ada kelainan darah, seperti : leumi, hemofili, anemia anaplastik, atau purpura.

B. Obat-obatan
- antibiotik
- Analgetik
- Antipiretik
- Anti perdarahan
Pada umumnya menggunakan golongan : Tranezamic acid

Pemeriksaan Umum
Untuk mengurangi perdarahan karena berbagai sebab misalnya : pasca bedah atau pasien dengan
henofilia

Cara Kerja
Menghalangi aktivitas plasminogen

Kontra indikasi
Pasien yang hipersensitif pada golongan tersebut, pasien dengan perdarahan subarakhnoid dan pasien
yang mengalami gangguan untuk membedakan warna.

Efek samping
- Gastro intestinal, mual, muntah, kram perut atau diare
- Kardio vaskuler : hipotensi (pada pemberian yang cepat)

Pencegahan/ perhatian
Hati-hati pemberian pada pasien dengan penyakit ginjal yang ringan/ sedang/ berat.

Implikasi keperawatan
 Pengkajian
- Kaji keseimbangan cairan jika pengeluaran urin menurun. Catat dan informasikan pada dokter
dan hentikan obat tersebut.
- Peneriksaan darah : Faktor pembekuan dan perdarahan
- Adakah tromboplebitis
- Adakah peningkatan tekanan darah dan nadi.
- Kaji reaksi alergi seperti : panas, kemerahan, ikterik atau gtal-gatal
- Kaji perdarahan pada selaput mukosa epistaksis, petechi atau hemetemesis
- Informasikan segera ke dokter yang merawat bila ada tanda-tanda diatas.

 Kemungkinan diagnosa keperawatan


- Resiko perdarahan
- Ketidaktaatan dalam pemberian obat
- Kurang pengetahuan sehubungan dengan program pengobatan

 Implementasi
Bila obat tersebut diberikan secara intervena maka :
- Berikan secara perlahan-lahan untuk menghindari hipotensi
- Setelah diberikan bilas dengan NACL/ Dektrose 5 % in W atau RL.
Berikan obat tepat pada waktunya, berikan setelah makan untuk menghindari efek samping pada
gastrointestinal.

 Penyuluhan pasien dan keluarga


- Anjurkan pasien mencatat dan melaporkan setiap tanda-tanda perdarahan (gusi, dibawah kulit,
urine, feces, emesis, miopati atau gejala gastrointestinal yang lain)
- Merubah posisi secara perlahan-lahan untuk mengurangi hipotensi ortostatik
- Anjurkan pasien untuk melaporkan kepada dokter bila merasa tidak ada kemajuan, mual atau
diare setelah minum obat.

Evaluasi
Dapat di evaluasi dengan berkurang/ hilangnya perdarahan dan tidak mengalami efek samping obat.

VI. PENYULUHAN
Hasil yang diharapkan :
Pasien dan keluarga dapat menjelaskan :
- Kondisi dan prosedur
- Diet
- Obat-obatan dan terapi
- Aktivitas/ perawatan diri
- Pencegahan
- Tindak lanjutyang diperlukan.

Materi :
1. Kondisi dan prosedur
Pasien/ keluarga diberi informasi mengenai kondisi saat ini. Keluhan-keluhan yang dialami seperti
kesulitan menelan, nyeri pada tenggorokan, dahak bertambah dan bercampur darah serta
perasaan mual, kadang-kadang muntah.
Informasikan juga tentang tindakan pengobatan dan perawatan yang akan diberikan untuk
mengatasi keluhan pasien setelah operasi. Jelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa :
- Bila pasien mengalmi sakit tenggorokan, akan digunakan obat anti sakit yang tersedia, kompres
es pada leher atau kumur-kumur dengan air garam.
- Perasaan sakit pada telinga adalah hal yang normal setelah operasi dan akan berkurang atau
hilang 2-3 hari, informasikan kepada dokter yang merawat bila sakit telinga masih berlanjut
atau jika disertai dengan peningkatan suhu tubuh.
- Informasikan kepada dokter yang merawat bila terjadi peningkatan suhu tubuh beberapa hari
setelah operasi.
- Perdarahan kadang-kadang dapat terjadi terutama dalam 5-10 hari setelah operasi.
Bila hal ini terjadi, dianjurkan :
a. Pasien dan keluarga tenang
b. Pasien kumur-kumur air es
c. Baringkan pasien beri kesempatan untuk tidur tenang
d. Segera bawa ke dokter bila dalam 5 menit perdarahan tidak berhenti
- Usahakan tidak batuk keras untuk mencegah terjadi perdarahan. Bila perlu minta obat batuk
pada dokter yang merawat.
2. Diet
Bila sudah reflek menelan, minuman dan makanan dapat diberikan. Dimulai dari minum dan
makanan cair,saring dan dingin. Bentuk makanan dapat ditingkatkan sesuai kemampuan menelan
pasien. Pada pasien dengan kesulitam menelan perlu di observasi dan didukung secara konsisten.
Makanan yang panas, pedas asam atau keras harus dihindari sampai luka operasi sembuh.

3. Obat-obatan dan terapi


Penyuluhan yang diberikan mengenai nama obat, cara pemberian, dosis, kegunaan, efek samping
obat dan keluhan-keluahn yang harus dilaporkan.

4. Aktivitas/ perawatan diri


Sesudah pengaruh narkose hilang, pasien dianjurkan mobilisasi bertahap. Perawatan diri yang
perlu diperhatikan adalah memelihara kebersihan mulut dan memperhatikan tanda-tanda infeksi
daerah operasi, batasi aktivitas/ latihan yang berat dan hindari terkena langsung sinar matahari
selama 2-3 minggu.

5. Tindak lanjut yang diperlukan


Sesuai dengan program pengontrolan untuk mengevaluasi penyembuhan luka dan melakukan
konsultasi pada dokter yang merawat.
STANDAR
ASUHAN PELAYANAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA HIPERTROPI PROSTAT


No. Dokumen No. Revisi Tanggal Terbit Halaman Ditetapkan oleh
Direktur RS. Rosela

52 0 21 April 2008 15 -17


dr. Erana Herawati, SE
I. DEFINISI

Hipertropi prostat adalah bertambah besarnya sel-sel/hiperlusia dari kelenjar periuretral yang akan
mendesak kelenjar prostat, sehingga mengakibatakan kelenjar prostate menjadi gepeng dan akan
membentuk kapsul prostat

PATOFISIOLOGI

Dengan bertambahnya usia seseorang pra di atas 50 tahun mulai terjadi pemnambahan ukuran
dan berat dari kelenjar prostat.
Kelenjar prostat yang menjadi hipertropi membesar kea atas ke daerah kandung kemih dan
menekan aliran urine pada orifisium vertikal.
Etilogi tidak jelas, beberapa bukti menunjukan bahwa ketikseimbangan hormon endokrin :
- Tetosteron ; mempengaruhi bagian tepi dari prostat.
- Estrogen ; mempengaruhi bagian tengah dari prostate.
- Endrogen ; bila kurang menyebabkan estrogen relatif bertambah
Dapat merupakan pencetus terjadinya hiperplasia.
Hiperplasia prostat dapat menyebakan penyumbatan terhadap aliran urine sehingggaurine
bertahan pada kandung kemih.
Tetahannya urine akan memudahkan dan menyebabkan teerjadinya infeksi atau gangguan lain
pada saluran kemih dan ginjal.

II. PENGKAJIAN
a. Data Subyektif
- Buang air kecil (b.a.k) sedikit-sdikit dan sering
- Lebih sering b.a.k. pada malam hari
- Lama saat b.a.k.
- Sulit saat mulai b.a.k.
- Air seni/urine menetes setalah b.a.k.
- Tak bisa menahan b.a.k.
- B.a.k. tidak tuntas
- Mengatakan ; ragu-ragu untuk berkemih
- Air seni/urine ada darah
- Jumlah urine sedikit
- Derasnya urine berkurang
- Rasa pegal pada saluran kemih
- Rasa pegal pada panggul dan pinggang
- Nyeri di pinggang
- Nyeri perut bagian bawah
b. Data obyektif :
- B.a.k. sering
- B.a.k. sedeikit-sedikit (sekali b.a.k. ± 30 – 50 cc)
- Lebih sering b.a.k. pada malam hari (nokturial) ± setaip 3 jam atau lebih
- Lama saat mulai b.a.k.
- Urine menetes setelah b.a.k.
- Obstruksi pada leher kandung kemih : retensi urine akut
- Tidak bisa menehan b.a.k.
- Urine bercampur darah (hematuri)
- Tampak mengejan saat muali b.a.k.
- Palpasi kandung kemih masih ada urine setelah b.a.k.
- Nyeri tekan pada suprapubis, pinggang
- Colok dubur ; teraba hipertropi prostat
c. Data Laboratorium :
- Urine analisa (rutin)
- Urine biakan dan resistensi
- Ureum darah
- Kreatinin darah
- Fostatosa asam
- Leukosit (WBC)
d. Data diagnostik
- Sistoskopi-sistogram
- USG abdomen bawah
- Kateterisasi
- NB. Ditemukan prostat membesar
e. Potensial komplikasi
- Pielonefritis
- Hidroneprosa
- Azotemia (kelebihan urea atau senyawa nitrogen lainnya dalam darah
- Uremia (kadar ureum dalam darah yang tinggi)

III. PENATALAKSANAAN MEDIK


- Pemasukan cairan >3000 cc/ hari bila tidak ada kontra indikasi.
- Pemberian antibiotika
- Monitor pemasukan pengeluaran cairan
- Retensi urine akut :
o Kateterisasi untuk mengurangi tekanan pada kantung kemih
o Pemberian analgetik untuk mengontrol sakit
o Infuse
- Operasi :
o T.U.R prostat
o Suprapublik prostatektomi
o Sistostomi drainase kandung kemih
o Perineal prostatektomi.

IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN, HASIL YANG DIHARAPKAN, RENCANA TINDAKAN


PREOPERASI

Diagnosa keperawatan 1
Retensi urine behubungan dengan pembesaran prostate

Hasil yang diharapkan :


- Buang air kecil dalam jumlah yang cukup dengan tidak ada tanda bahwa kandungan kemih
penuh.
- (½-1 cc/kgBB/jam)
- Mengukur Volume urine tersisa (residu) kurang dari 75-100 cc

Rencana tindakan :
- Kaji keluhan pasien
- Kaji kekuatan aliran air seni, frekuensi, waktu yang diperlukan untuk mulai mengalir.
- Gunakan catatan harian tentang b.a.k
- Kaji pemasukan dan pengeluaran cairan setiap 4-8 jam
- Anjurkan pasien b.a.k setiap 2-4 jam untuk mengendalikan rangsangan b.a.k
- Hati-hati bila memberi obat-obatan yang bisa menyebabkan retensi saluran kemih.
- Batasi minuman seperti alkohol, keju, teh dan coca cola
- Kolaborasi : Warna, jumlah, frekuensi derasnya aliran urine
- Gunakan pengukur urine untuk mengukur urine
- Monitor ureum dan kreatinin darah sesuai program medik.
Diagnosa keperawatan 2
Perubahan pola eliminasi urine : b.a.k sering, nokturia, menetes berhubungan dengan pembesaran
prostate.

Hasil yang diharapkan:


Pola eliminasi kembali normal (N : urineren lampias, tidak menetes, residu urin < 100 cc )

Rencana tindakan :
- Kaji keluhan pasien
- Observasi : warna, jumlah, frekuensi, lamanya dan derasnya aliran urine.
- Kaji tingkat pengetahuan pasien tentang perubahan pola eliminasi urine.
- Jelaskan penyebab dari perubahan pola eliminasi urine
- Jelaskan dan anjurkan minum air putih kurang lebih 2000 cc/ hari bila tidak ada kontra indikasi.
- Sediakan air putih 2000 cc dan bersama-sama pasien menentukan jumlah air yang diminum pada
shift pagi, siang dan malam.
- Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang kemungkinan pemasangan kateter sesuai program
dokter.
- Pasang kateter dengan tehnik steril (kolaborasi medis).
- Observasi tanda-tanda vital : TD, S, N, P dan HR.
- Observasi keluhan pasiensetelah pemasangan keteter.
- Observasi dan catat warna, jumlahurine setelah kateter terpasang.
- Rawat kateter setiap hari dengan baik.

Diagnosa keperawatan 3
Resiko tinggi terjadi infeksi berhubungan dengan pemakaian kateter saluran kemih dan atau retensi
urine

Hasil yang diharapkan :


- Suhu dalam batas normal (36-37 derajat celcius).
- Urine jernih, kuning tanpa bau.
- Kandungan kemih jelas tidak penuh/ kembung.

Rencana tindakan :
- Kontrol suhu setiap 4 jam sesuai kebutuhan dan kolaborasikan pada dokter bila suhu diatas 37,5
derajat celcius.
- Beri kompres dan minuman ekstra bila perlu.
- Catat sifat urine : kolaborasikan apakah ada darah.
- Jika ada kateter urethra, perhatikan posisi kateter.
- Gunakan tehnik steril untuk memasang kateter secara intermiten selama dirawat.
- Monitor perut/ kandung kemih apakah kambung atau penuh.
- Monitor dan kolaborasikan tanda-tanda serta gejala infeksi saluran kemih.
- Gunakan tehnik cuci tangan yang baik, ajarkan dan anjurkan pasien untuk melakukan hal yang
sama.

Diagnosa keperawatan 4
Nyeri berhubungan dengan retensi saluran kemih akut

Hasil yang diharapkan :


- Keluhan rasa sakit berkurang (intensitas kurang lebih 5).
- Ekspresi wajah dan posisi tubuh rileks.

Rencana tindakan :
- Kaji kebiasaan, intensitas, lokasi, lamanya + pengendapan dan faktor yang dapat mengurangi
rasa nyeri.
- Beri kenyamanan dengan cara bukab pengobatan : bantu pasien pada posisi nyaman.
- Ajarkan tehnik relaksasi dan beri petunjuk untuk membayangkan hal yang menyenangkan, serta
anjurkan melaksanakan aktifitas sesuai kemampuan.
- Pantau dan catat rasa nyeri berkurang atau tidak dan efek sampingan yang tidak menyenangkan.
- Kolaborasikan pada dokter bila sakit tidak berkurang atau rasa sakit bertambah.

Diagnosa keperawatan 5
Cemas berhubungan dengan tindakan operasi

Hasil yang diharapkan :


Kecemasan pasien berkurang.

Rencana tindakan :
- Jalin hubungan saling percaya antara perawat pasien/ keluarga.
- Dengarkan keluhan pasien dengan penuh perhatian.
- Kaji tingkat kecemasan pasien.
- Dampingi pasien dan beri kesempatan untuk bertanya.
- Libatkan keluarga untuk memberi support.
- Libatkan pemuka agama dan petugas pastoral bila diperlukan.

Diagnosa keperawatan 6
Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang proses penyakit,
pengobatan, gejala-gejala penyakit untuk melapor ke dokter (perawatan di rumah dan tindak lanjut
instruksi)

Hasil yang diharapkan :


Pasien dan keluarga atau orang yang membantu lainnya mengungkapkan bahwa mereka mengerti
proses proses penyakit, gejala-gejala yang akan dilaporkan kepada dokter, pengobatan, perawatan di
rumah dan tindak lanjut instruksi serta demonstrasi mengukur urine.

Rencana tindakan :
- Kaji tingkat pengetahuan pasien tentang penyakitnya.
- Kaji tingkat pengetahuan pasien tentang tindakan pre dan post operasi.
- Kaji tingkat pengetahuan tentang therapi yang diberikan.
- Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penyakitnya, tindakan yang akan dilakukan pre dan
posy operasi, therapi.

Persiapan pre-operasi
- Keuangan
- Surat persetujuan
- Cek laboratorium
- Persiapan darah.
- Ro thorax, BNO-IVP-cystogram
- Kalau perlu USG, EKG
- Pemasangan kateter Cukur daerah sekitar kemaluan
- Lavament
- Puasa 6-8 jam
- Obat-obatan premedikasi

Post-Oiperasi :
- Masuk unit perawatan intensif bedah bila diperlukan
- Ada infus
- Ada kateter

DIAGNOSA KEPERAWATAN, HASIL YANG DIHARAPKAN, RENCANA TINDAKAN POST


OPERASI.

Diagnosa keperawatan 1
Perubahan poal eliminasi urine berhubungan dengan :
 Obstruksi mekanis (bekuan darah, edema, trauma post operasi)
 Tekanan dan iritasi balon kateter
 Hilangnya tonus kandung kemih karena over pre operasi atau dekompresi yang terus menerus
Hasil yang diharapkan :
- Jumlah urine normal (1/2-i cc/kg BB/Jam) tanpa retensi.
- Pasien menunjukan prilaku yang meningkatkan kontrol kandung kemih (mampu menahan b.a.k
sesuai keinginan).

Rencana tindakan :
- Kaji pengeluaran urine (jumlah, warna, konsistensi) dan sistem kateter/ drain terutama bila
dilakukan irigasi kandung kemih.
- Bantu pasien untuk posisi normal dalam berkemih setelah kateter diangkat.
- Catat waktu, jumlah dan besar aliran urine setelah kateter diangkat.
- Catat keluhan kandung kemih penuh, tidak bisa b.a.k perasaan tidak bisa menahan b.a.k
- Anjurkan pasien b.a.k bila ada rasa ingin berkemih, tetapi tidak lebih dari tiap 2-4 jam.
- Ukur volume urine residu bila ada kateter suprapubis (sistostomy).
- Anjurkan pasien untuk meningkatkan pemasukan cairan sedikitnya 2000 cc/hari, dan batasi pada
malam hari.
- Anjurkan pasien latihan perineal.
- Jelaskan kepada pasien bahwa biasanya urine menetes setelah kateter diangkat.

Diagnosa keperawatan 2
Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan :
 Vaskularisasi daerah operasi, sukar pengontrolan pendarahan
 Pembatasan asupan makanan/ cairan pre operasi

Hasil yang diharapkan :


mempertahankan hidrasi yang adekuat :
- Tanda vital stabil.
- Nadi perifer teraba.
- Pengisian kapiler baik.
- Embran mukosa lembab.
- Output urine N (1/2-1 cc/kgBB/jam)
Perdarahan minimal, terkontrol

Rencana tindakan :
- Fiksasi kateter dengan tepat, hindari manipulasi berlebihan.
- Monitor intake output.
- Observasi produk katetr : perhatikan adanya pendarahan yang berlebihan atau terus menerus.
- Evaluasi warna dan konsistensi urine.
- Perhatikan balutan luka operasi/ drain, catat pembentukan hematom.
- Monitor tanda-tanda vital, perhatikan peningkatan nadi dan pernafasan, penurunan tekanan
darah, keringat dingin, pucat, pengisian kapiler lambat, membran mukos kering, kaji adanay
gelisah, bingung, perubahan perilaku (tanda-tanda kekurangan cairan).
- Tingkatkan asupan cairan kurang lebih 2000 cc/hari sesuai kondisi pasien.
- Kolaborasikan dengan medik pemeriksaan : hemoglobin, hematokrit, trombosit, ureum, creratinin.
- Berikan therapi infus/ transfusi sesuai medik.
- Pertahankan traksi kateter, fiksasi pada paha sesuai program medik.

Diagnosa keperawatan 3
Kurangnya pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan pengobatan berhubungan dengan :
 Kurang keterbukaan
 Salah pengertian tentang informasi

Hasil yang diharapkan :


- Dapat mengungkapkan pengertian tentang prosedur operasi dan pengobatan.
- Dapat melakukan prosedur yang perlu dengan tepat dan menjelaskan alasan tindakan.
- Berpartisipasi dalam pengobatan.
Rencana tindakan :
- Kaji tingkat pengetahuan dan harapan yang akan datang.
- Diskusikan anatomi dasar sistem perkemihan, jujur dalam memberikan jawaban terhadap
pertanyaan pasien.
- Tekankan kepentingan nutrisi yang baik, tingkatkan intake buah-buahan dan makana berserat.
- Diskusikan pembatasan aktivitas pada awal operasi, misal : hindari mengangkat beban terlalu
berat, latihan yang berlebihan, duduk lama atau perjlanan jauh dengan kendaraan bermotor.
- Tingkatkan latihan perineal yang berkesinambungan.
- Anjurkan perawatan kateter urethra, bila ada.
- Kaji tanda dan gejala yang memerlukan wvaluasi medis, misal : erytema, drainase purulenta pada
luka operasi : perubahan dalam kateter, jumlah urine, adanya rasa ingin b.a.k lebih sering,
pendarahan yang hebat, demam/ menggigil.

Diagnosa keperawatan 4
Nyeri akut berhubungan dengan iritasi mukosa kandung kemih, refleks spasme otot berhubungan
dengan prosedur operasi dan atau tekanan pada kandung kemih (traksi)

Hasil yang diharapkan :


- Pasien mengungkapkan nyeri hilang/ terkontrol ( rentang nyeri <5).
- Mendemonstrasikan penggunaan tehnik relaksasi.
- Ekspresi wajah releks, tidur/ istirahat dengan tepat.

Rencana tindakan :
- Kaji keluhan nyeri, lokasi, intensitas (rentang 0-10)
- Jaga kepatenan kateter dan sistem drainase.
- Anjurkan minum 2000 cc/hari, sesuai kemampuan dan bila tidak ada kontra indikasi.
- Tingkatkan rasa nyaman pasien (mengganti posisi, menggosok punggung).
- Ajarkan pasien untuk menggunakan tehnik relaksasi seperti, latihan nafas dalam, imajinasi.
- Berikan obat-obatan antispasmodic sesuai program medik.

Diagnosa keperawatan 5
Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan prosedur invasif, peralatan selama operasi, kateter, iritasi
kandungan kemih yang sering.

Rencana tindakan :
- Mencapai penyembuhan pada waktunya.
- Tidak ada tanda-tanda infeksi.

Rencana tindakan :
- Jaga sterilitas sistem kateterisasi, rawat kateter secara teratur dengan sabun dan air. Olesi Zalf
antibiotik sekitar orifisium uretra.
- Jaga drainase urine, hindari masuknya urine masuk kembali ke dalam kandung kemih.
- Monitor tanda-tanda vital, perhatikan adanya pans, demam, nadi dan pernafasan cepat, tidak bisa
istirahat, sensitife, disorientasi.
- Observasi cairan yang keluar dan sekitar luka, sekitar kateter suprapublika.
- Ganti balutan secara teratur (supra iretropublika dan insisi perineal), bersihkan dan keringkan kulit
dengan baik.
- Berikan antibiotik sesuai program medik.

Diagnosa keperawatan 6
Resiko tinggi terjadi disfungsi sexual berhubungan dengan situasi kritis (intontinensia, urine
merembes setelah kateter dilepas), perubahan dalam status kesehatan.

Hasil yang diharapkan :


- Ekspresi wajah rileks dan melaporkan kecemasan berkurang.
- Mengungkapkan pengertiannya tentang situasi individual.
- Mendemonstrasikan kemampuan mengatasi masalah.
Rencana tindakan :
- fasilitasi pasien untuk mengungkapkan secara terbuka tentang kondisinya- inkontinensia dan fungsi
sexual.
- Berikan informasi yang akurat tentang kembalinya fungsi sexual.
- Diskusikan anatomi dasar.
- Jujur dalam menjawab pertanyaan pasien.
- Kalau perlu kolaborasi kapada sexual konselor.

V. IMPLIKASI KEPERAWATAN
A. Pemeriksaan laboratarium.
1. Urine analisa (rutin)
Diagnosa keperawatan :
- Perubahan eliminasi urine berhubungan dengan adanya infeksi atau penyumbatan saluran
kemih.
- Resiko tinggi terjadinya infeksi berhubungan dengan adanya mikro organisme didalam ginjal
atau kandung kemih atau kedua-duanya.

Implikasi keperawatan :
- Instruksikan pasien bahwa bahan urine diambil untuk pemeriksaan, langsung diantar ke
laboratorium tidak boleh dari 30 menit.
- Bantu pasien menampung urine yang dibutuhkan.
- Dapatkan riwayat pasien tentang setiap obat-obatan yang sedang di makan.
- Dapatkan riwayat pasien tentang makanan dalam jumlah yang berlebihan yang dpat
mempengaruhi hasil pemeriksaan.
- Kaji keadaan cairan pasien : contoh/ bahan urine pada pagi hari, dehidrasi, berkurangnya
pemasukan cairan biasanya mempengaruhi konsebtrasi urine.

2. Urine biakan dan resisten.


Diagnosa keperawtan :
- Resiko tinggi terjadi infeksi berhubungan dengan adanya organisme (kuman) dalam urine.
- Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan adanya micro organisme yang menyerang
tubuh.

Implikasi keperawatan :
- Jelaskan tentang prosedur untuk memperoleh contoh aor seni/ urine.
- Jika pasien berpartisipasi dalam pengumpulan contoh urine, review prosedur.
- Berikan antibiotika sesuai program setelah contoh urine dikumpulkan.
- Jika obat yang diberikan, obat-obatan tersebut harus dicatat pada slip laboratorium.
- Antarkan contoh air seni/ urine segera ke laboratorium tidak boleh ditundan lebih dari 30 menit.
- Kumpulkan contoh urine dengan menggunakan tehnik aseptik secara tepat.
- Beri penutup dan label pada bokal urine steril.
- Kontrol suhu.

3. Fosfatase asam.
Diagnosa keperawatan :
Resiko tinggi terjadi infeksi berhubungan dengan hambatan b.a.k karena penyakit pada kelenjar
prostat.

Implikasi keperawatan :
Diakui masalah klinis yang berhubungan dengan peningkatan serum asam prostat.
Peningkatan tingkat serum asam prostet terjadi karena penyebaran kanker kelenjar prostat.
Nyatakan pada slip laboratorium bila pasien telah dilakukan pemeriksaan prostat 24 jam yang lalu
sebelum test. Masase kelenjar prostat atau palpasi kelenjar prostat dapat meningkatkan serum
asam prostat.
Kontrol serum asam prostat selama berlangsungnya pengobatan karsinoma kelenjar prostate.
Dengan intervensi operasi tingkat serum menurun dalam 3-4 jam.

4. Lekosit (white blood cell=WBC)


Diagnosis keperawatan :
- Resiko tinggi terjadi infeksi berhubungan dengan proses penyakit-penyakit infeksi.
- Resiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan infeksi akut dan nekrose jaringan.
Implikasi keperawatan :
- Ajarkan pasien untuk mengontrol efek sampingan obat-obatan paten yang dapat menyebabkan
agranulasis, leukopeni.
- Anjurkan pasien leukopeni untuk menghindar dari orang-orang dengan macam-macam kondisi
penyakit menular.
- Kontrol tanda-tanda vital, tanda dan gejala peradangan serta infeksi.
- Kolaborasi medik tentang perubahan kondisi pasien (demam, nadi meningkat, nama pernafasan
meningkat dan lekosit meningkat).

B. Pemeriksaan diagnostik.
Sistoskopi sistogram
Diagnosis keperawatan :
- Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan prosedur pemeriksaan.
- Resiko tinggi terjadi infeksi berhubungan dengan infeksi saluran kemih yang disebabkan karena
memasukan alat sistoskop.
- Resiko tinggi terjadi retensi urine berhubungan dengan sumbatan bekuan darah, penyempitan
spingter.
- Nyeri berhubungan dengan adanya disuri dan spasme pada kandung kemih.

Implikasi Keperawatan :
● Dapatkan riwayat mengenai adanya sistitis. Prostatitis yang dapat disebabkan karena sepsis
oleh prosedur yang dilakukan.
o Jelaskan prosedur pemeriksaan
o Kontrol hiprsensitivitas terhadap anastesi
o Kaji pola perkemihan ; jumlah,warna,bau, berat jenis dan ukur tanda-tanda vital.
Post Test :
- Diakui komplikasi yang dapat terjadi karena akibat dari sistoskopi; perdarahan,perforasi
kandung kemih, retensi urine dan infeksi.
- Monitor tanda-tanda vital, bandingkan dengan data dasar tanda-tanda vital.
- Informasikan kepada pasien bahwa sedikit rasa panas bila berkemih yang akana terjadi
pada 1 atau 2 hari pertama.
- Monitor urine selama 24 jam setelah sistoskopi.
- Lapor bila terjadi gros hematuri, informasikan kepada pasien bahwa ada bercak darah
dalam urine adalah hal biasa.
- Obesrvasi tanda-tanda dan gejala infeksi sperti : demam, kedinginan, takhikardia, rasa
panas bila b.a.k., sakit. Antibiotika kemungkinan diberi sebelum dan sesudah
pemeriksaan sebagai profilaksis.
- Nasehatkan pasien untuk mnghiondariminuman alkohol selama 2 hari setelah
pemeriksaan.
- Beri kompres panas pada daerah abdomen bawah utuk mengurangi rasa sakit san
spasme pada otot.

Intravena Pielografi (IVP)


Diagnosa keperawatan :
- Cemas berhubungan dengan prosedur pemeriksaan dan kemungkinann hasil
pemeriksaan.
- Resiko tinggi terjadi perlukaan berhubungan dengan penggunaan zat kontras.
- Perubahan eliminasi urine berhubungan dengan penyakit-penyakit ginjal.

Implikasi Keperawatan :
- Dapatkan riwayat tentang alergi ; khusnya makanan-makanan laut , zat kontras.
- Beri kesempatan pasaien untuk bertanya dan mengekspresikan permasalahannya.
- Kolaborasikan dengan medis bila ureum dalam darah >40mg/dl.

Post Test :
- Monitor tanda-tanda vital dan pengeluaran urine.
- Obserrvasi dan informasikan kemungkinan adanya reaksi zata kontras ( dispnea, ruam,
kedinginan, urtikaria takhikardia)
- Kontrol terjadinya iritasi atau hematoma pada lokasi injeksi, kalau perlu kolaborasikan
dengan medik.
C. Obat-obatan

1. Antibiotika (Anti Infeksi)


Pemakaian Umum :
Pengobatan dan pencegahan berbagai infeksi bakteri lihat obat-obat khusus untuk spektrum
dan indikasinya.
Bebrapa infeksi dapat memerlikan tambhan tindakan pembedahan dan terapi pendukung.

Kontra Indikasi :
Bila diketahuihipersensitif terhadap jenis antibiotika yang digunakan.
Tindakan pencegahan :
Modiofikasi dosis diperlukan pada pasien dengan insufisiensi ginjal atau hepar. Digunkan
secara berhati-hati pada wanita hamil dan menyusui
Implikasi Keperawatan :
● Pengkajian :
o Kaji tanda dan gejala infeksi sebelum dan selama terafi.
o Kaji adanya riwayat hipersensitifitas terhadap antibiotika.
o Kolaborasikan dengan medis untuk pemeriksaan kultur dan resistensi sebelum mulai
terafi

● Diagnosa Keperawatan :
o Resiko tinggi infeksi.
o Kurang pengetahuan berhubungan dengan cara pengaturan obat.

● Implikasi :
hampir semua anti infeksi harus diberkan pada waktu dan jarak yang konsisten untuk
mempertahankan kadar obat dalam serum

● Penyuluhan Pasien dan Keluarga :


o Anjurkan pasien minum obat secara teratur sampai hampir habis, walaupun sudah
merasa sembuh.
o Anjurkan pasien jangan mengobati sendiri tanpa konsultasi dengan medis.
o Anjurkan pasien kembali ke dokter untuk evaluasi.

● Evaluasi :
Efektif terafi dapat dilihat dari keadaan yang semakin membaik.

VI. PENYULUHAN
a. Pengetahuan tentang Kondisi
● Jelaskan kepada pasien tentang proses terjadinya pembesaran kelenjar prostat atau
disebut hipertropi prostate.
Pada umumnya pembesran kelenjar prostate terjadi pada pria berusia diatas 50 tahun. Hal
ini disebabkan karena ketidakseimbangan hormon endokrin dalam tubuh yang
mempengaruhi betambah besarnya sel-sel kelenjar periuretral, yang mendesak kelenjar
prostat sehingga membentuk kapsul yang semakin besar sehingga menekan saluran kemih.
● Paseien diajarkan tentang tanda-tanda dan gejala yang menentukan bahwa pasien dalam
kondisi atau keadaan sakit , antara lain : sering berkemih ± setiap 3-4 jam sekali terutama
pada malam nhari, jumlahnya sedikit-sedikit ± 30-50 cc. Air seni menetes-netes setelah
b.a.k., atau timbul ragu-ragu saat mau b.a.k. air seni bercampur darah dan lain-lain.

● Jelaskan bila urine mengalir tidak lancar pada saat berkemih atau terjadi retensi urine maka
memudahkan terjadinya infeksi pada salauran kemih dan ginjal dengan tanda-tanda
sebagai berikut : b.a.k.terasa panas dan nyeri, demam, suhu tuh meningkat diatas 38°C,
urine keruh dan berbau.
● Anjurkan pasien untuk melapor bila mengalami kondisi seperti ini.
● Tekankan pada pasien bahwa harus taat mengikuti nasehat dokter tentang tindakan-
tindakanpemeriksaan dan pengobatan terhadapnya. Hal ini dilakukan agar dapat
memanyau perkembangan sakit /kondisi tertentu.
● Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang prosedur pre operasi dan post operasi bila
dokter merencanakan operasi.
Prosedur Pre-Operasi

- Pemeriksaan-pemeriksaan Diagnostik seperti :


 Laboratorium dan pemeriksaan darah, urin.
 Rontgen : torak, BNO_IVP.
 Endoscopy : sistocopi, sistogram.
 Kalau perlu USG.
 Rekam jantung ; EKG
 Pendampingan pastoral/pemuka agama bila diperlukan
 Surat persetujuan operasi
 Keuangan (biaya perawatan dan operasi)
 Persiapan darah untuk operasi (sesuai golongan darah pasien)
 Pemasangan kateter
 Cukur daerah yang akan dioperasi
 Klisma
 Puasa ± 6-8 jam sbelium operasi
 Obat-obat premidikasi
 Operasi  selam operasi berlangsung
 Keluarga  menunggu di ruang tunggu kamar operasi
 Bila diperlukan masuk ke Ruang Intensive Bedah setelah operasi  kalau perlu pasien
diorientasikan ke ICU bedah.

Prosedur Pos-Operasi
- Setelah dari kamar operasi, masuk ke ruang pulih s/d pasien sadar dan diantar ke ruangan.
- Bila keadaaan membutuhkan untuk perawatan intensive maka masuk ke intensive bedah
untuk beberapa hari.
- Ada infus
- Rasa nyeri pada daerah operasi bila hilang kadar pembiusan
- Rasa mengganjal karena pemakaian kateter
- Spasme kandung kemih karena penuh yang disebabkan karena tersumbatnya lubang
kateter oleh lendir atau bekuan darah.
- Irigasi kandung kemih secara terus menerus s/d urine kateter berjalan lancar tidak ada
bekuan drah dalam urine.
- Bila rasa nyeri bertambah segera lapor agar diberi obat-obat untuk mengurangi sakiyt
(analgetika) sesuai intruksi dokter.

b. Pengetahuan tentang Diet


Jelaskan pada pasien bahwa bila telah terjadi infeksi atau kelalaian sebagai pengaruh dari
hipertropi prostate, maka pasien diet sesuai yang telah ditentukan :
- Infeksi ; diet TKTP dan harus dihabiskan.
- Ureum meningkat > 40 gr/60 gr, tergantung program medik.
- Tekanan darah meningkat ; diet rendah garam I,II,III disesuaikan dengan jenis hipertensi

Disamping diet makanan maka dianjurkan agar dibatasi minuman alkohol, kopi, teh,
sebaiknya minum air putih > 2000cc/hari bila tidak ada kontra indikasi.

c. Pengetahuan tentang obat dan terafi


- Anjurkan pasien tahu tentang nama dan dosis, waktu pemberian, maksud, kegunaan, egek
sampingan obat-obatan yang didapat.
- Tekankan kepada pasien bahwa obat-obat yang diminum harus dihabiskan sesuai aturan,
walaupun keluhan atau keadaan sakit sesudah tidak ada.
- Pasien harus menghindari memakan obat yang berlebihan tanpa anjuran dokter
- Jelaskan kepada pasien tentang pentingnya kontak teratur dengan dokter, agar dokter
dapat memantau perkembangan pengobatan dan penyembuhan penyakit.
- Anjurkan pasien untuk segera konsultasi ke dokter apabila terjadi efek sampimg obat,
contoh : gatal-gatal, bentol-bentol pada kulit, kemerahan, gelisah, sesak napas, dan
sebagainya.

d. Pengetahuan tentang aktifitas


- Anjurkan pasien untuk melakukan aktifitas atau mobilisasi bila memungkinkan atau sesuai
kemampuan.
- Tekankan pada pasien untuk menghindari perjalanan yang panjang dengan kendaraan
karena akan menahan b.a.k. yang kemungkinan akeluar sewaktu-waktu atau bila sudah
terasa b.a.k.
- Anjurkan teknik relaksasi untuk mengurangi rasa nyeri dengan menarik napas dalam dan
keluarkan pela-pelan.
- Nasehatkan pasien untuk istirahat baring di tempat tidur selama fase akut (prostatitis)
- Beritahukan pasien untuk tidak mengangkat benda-benada yang berat atau melakukan
senggama selama pase akut prostitis.

e. Pengetahuan tentang Perawatan Diri.


● Nasehatkajn pasien Untuk :
o Memelihara kebiasaan dan kebersihan diri dengan mandi secara teratur, memakai
sabun, memakai pakaian yang bersih dan sesuai khususnya kebersihan pada alat
genetalia dan sekitarnya.
o Makan makanan yang mengandung gizi atai diet yang sesuai kondisi/penyakit.
o Minum ± 2000 cc/hari, sebaiknya minum lebih banyak air putih.
o Pasien tidak boleh membiarkan kandung kemih terlalu penuh.
o Pasien membiaskan diri berkemih setiap 2-4 jam, mentaati rangsangan b.a.k.
● Ajarkan pasien untuk mengukur dan mencatat air seni/urine sesudah b.a.k. mencatat
keragua-raguan saat mulai berkemih, kerasnya aliran urine b.a.k. sering dan sedikit serta
keluhan ini, kolaborasikan ke dokter sebaik mungkin.
● Ajarkan pasien untuk melaporkan tanda-tanda dan gejala terjadinya infeksi saluran kemih.

F. Pengetahuan tentang Pencegahan


- Jelaskan pentingnya hygiene perineal
- Jelaskan tentang teknik mencuci tangan yang baik
- Jelaskan dan anjurkan minum air putih ± 2 liter/ hari.
- Tekankan pada pasien untuk membatasi minuman alkohol, kopi, teh
- Ajarkan pasien untuk memakai penyokong skrotum selama terjadi edema,
sebab dengan penyokong dapat mengurangi rasa sakit.
- Beritahu pasien untuk tidak mengangkat benda-benda yang berat, atau
melakukan senggama selama fase akut (prostitis).
- Jelaskan tentang pentingnya cukup minum. Karena apabila minum kurang
akan mempengaruhi konsentrasi urine.
STANDAR
ASUHAN PELAYANAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KANKER PAYUDARA


No. Dokumen No. Revisi Tanggal Terbit Halaman Ditetapkan oleh
Direktur RS. Rosela

52 0 21 April 2008 15 -17


dr. Erna Herawati, SE
I. DEFINISI
Kanker payudara adalah tumor ganas pada payudara atau salah satu payudara.

PATOFISIOLOGI
Kanker payudara sering terjadi pada wanita diatas umur 40-50 tahun, merupakan penyakit yang
mempunyai banyak factor terkait dan tergangtung pada tempat lokasi, jaringan terserang.
Penyebab tidak dapat ditemukan dengan pasti. Ada 3 factor yang dapat mendukung yaitu
hormone, virus dan genetic.
Kanker payudara dapat menjalar langsung pada struktur tubuh terdekat atau berjarak oleh emboli
sel kanker yang dibawa melalui kelenjar getah bening atau pembuluh darah.
Kelenjar getah bening di axilla, supra clavicula atau mediastinal merupakan tempat penyebaran
pertama, sedangkan struktur tubuhlain adlah : paru, hati, tulang belakng, tulang pelvis.
Diagnosa dini sangat diperlukan untuk keberhasilan pengobatan dan prognosa penyakit ini
tergantung dari luasnya daerah yang diserang.
Faktor resiko kanker payudara
a. Resiko tinggi
- Usia lanjut
- Anak pertama sesudah berumur 30 tahun
- Ikatan keluarga dekat (ibu, kakak, bibi dari ibu) menderita kanker payudara
- Riwayat tumor payudara
- Diagnosa sebelumnya kanker payudara
b. Resiko sedang
- Menstruasi dini (sebelum umur 12 tahun)
- Menopouse lambat (sesudah 50 tahun)
- Penggunaan hormone pada gejala menopouse
- Terkena radiasi berlebihan dibawah umur 35 tahun
- Mempunyai riwayat kanker uterus, ovarium atau calon
c. Kemungkinan beresiko
- Penggunaan reserpin prolacitin dalam waktu lama
- Kegemukan, konsunsi lemak berlebihan
- Stress psikologi kronis

Kanker payudara merupakan massa/ benjolan tunggal, sering terdapat didaerah kuadran atas
bagian luar. Benjolan ini tidak sakit, keras, bentuknya tidak beraturan dan dapat digerakan.

II. PENGKAJIAN
a. Data subjektif
- Ada benjolan dipayudara, tidak sakit, letaknya dikuadran atas bagian luar
- Ada pembengkakan dan eritema dipayudara
- Puting susu berubah, kadang keluar cairan
- Merasa tegang, tidak berdaya terhadap sakitnya
- Mengeluh mual, tidak ada nafsu makan
- Mengungkapkan kekhawatiran tentang keadaan sakitnya
b. Data objektif
- Benjolan dipayudara, tidak sakit dan letaknya di kuadran luar bagian atas
- Putting susu retraksi, kadang keluar cairan
- Edema, eritema, bentuk payudara berubah
- Adenopaty di axilla
- Pada metastase : nyeri tulang, pleura effuse
- Kelihatan cemas, tegang, cepat marah
c. Data laboratorium
- Darah : hematokrit, leukosit
- Carcineombryonic (CEA)
- Human chorionic gonadotropin (HCG)
d. Data pemeriksaan diagnostik
- Foto dada
- Mammography
- Scanning (axilla tomography)
e. Potensial komplikasi
- Injeksi
- Metastase
- Perdarahan

III.PENATALAKSANAAN MEDIK
A. Radioterapi
B. Kemoterapi
C. Biopsi/ operasi

IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN, HASIL YANG DIHARAPKAN/ EVALUASI DAN RENCANA


TINDAKAN
Sebelum terapi
Diagnosis keperawatan 1
Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi cara pencegahan dan deteksi dini
kanker payudara

Hasil yang diharapakn :


- Menyampaikan rasa takut dan factor resiko yang berhubungan dengan kanker payudara
- Mendemonstrasikan cara pemeriksaan payudara

Intervensi :
- Kaji kesiapan untuk belajar
- Kaji tingkat kecemasan, observasi perilaku
- Kaji kekhawatiran tentang penyakit kanker payudara
- Beritahu pasien cara mendeteksi tanda dan gejala kanker payudara
- Beritahu frekuensi pemeriksaan baik dilakukan sendiri maupun waktu pemeriksaan mammography
- Observasi ukuran, perbedaan kulit, putting, bentuk dll
- Palpasi payudara dengan cara yang tepat

Diagnosa keperawatan 2
Potensial perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake makanan
yang tidak memadai

Hasil yang diharapkan :


- Dapat menghabiskan makanan yang disajikan
- Berat badan pasien tidak turun

Intervensi :
- Kaji nafsu makan pasien dan porsi yang dihabiskan
- Beri makanan dalam porsi kecil tapi sering (4-6 kali)
- Hidangkan dalam bentuk yang menarik
- Beri makanan yang disukai
- Temani saat makan, libatkan keluarga
- Anjurkan dan ajarkan menarik nafas dalam saat mual
- Beri lingkungan yang nyaman
Diagnosa keperawatan 3
Potensial kerusakan integritas kulit berhubungan dengan meningkatnya kerapuhan kulit

Hasil yang diharapkan :


- Tidak terdapat kemerahan atau iritasi
- Kulit tidak kering

Intervensi :
- Kaji kulit sekitar payudara dan tanda kemerahan atau iritasi
- Menjaga kulit bersih dan kering
- Menjaga kebutuhan nutrisi maksimal
- Monitor tanda-tanda infeksi
- Mengenakan BH yang tidak menekan

V. IMPLIKASI KEPERAWATAN
A. Pemeriksaan laboratorium
1. Carcinoembryonic antigen serum atau plasma (CEA)
- Kecemasan berhubungan dengan kemungkinan keganasan dari hasil tes
- Potensial tidak efektifnya mekanisme penyesuaian berhubungan dengan hasil pemeriksaan
atau pengobatan
- Ketidaknyamanan menyesuaikan berhubungan dengan tidak menerima perubahan status
kesehatan
Implikasi keperawatan :
- Menjelaskan bahwa pemeriksaan ini sering digunakan untuk manajemen pengobatan kanker
tetapi peningkatan CEA tidak selalu menunjukan adanya kanker
- Dukung pasien dan keluarga dalam menunggu hasil laboratorium
- Pemberian hepari 2 hari sebelum test dan tuliskan pada formulir laboratorium tanggal dan
waktu pemberian dengan tepat

2. Human chorionic gonadotrophin (HCG)


- Kecemasan berhubungan dengan hasil pemeriksaan

Implikasi keperawatan :
- Tanyakan pasien bilamana menstruasi terakhir
- Dengarkan penjelasan pasien
- Beritahu pasien bahwa pemeriksaan ini akan menunjang ketepatan diagnosa

B. Pemeriksaan diagnostik
1. Foto dada/ thorax
2. Mammography
- Kecemasan berhubungan dengan kemungkinan kanker dari hasil pemeriksaanya
- Perubahan rasa nyaman berhubungan dengan kompresi mammae
- Gangguan konsep diri berhubungan dengan ditemukannya benjolan

Implikasi keperawatan :
- yakin bahwa pasien tidak sedang hamil
- Beritahu pasien untuk tidak menggunakan minyak, bedak atau deodorant pada mammae atau
daerah ketiak pada waktu peneriksaan
- Tanyakan pasien untuk mengantisipasi benjolan yang ada
- Beritahu pasien untuk tidak cemas bila foto tambahan diperlukan
- Dukung pasien dan biarkan pasien mengungkapkan kecemasan dan ketakutanya
- Anjurkan pasien untuk memeriksa sendiri setiap bulan, demonstrasikan caranya

3. Nuclear scans (tulang, hati)


- Kecemasan berhubunagan dengan penggunaan radioactive isotop
- Potensial perlukaan berhubunan dengan penggunaan radio nuklir
- Kurang pengetahuan berhubungan dengan alat yang digunakan (gambar alat)
Implikasi keperawatan :
- Jelaskan pada pasien maksud dan tujuan prosedur
- Dapatkan riwayat singkat tentang tindakan radioisotope yang pernah dilakukan, alergi,
kehamilan, menyusui dan obat
- Jelaskan dosis radiasi yang diberikan
- Beritahu obat radionuklir yang diberikan tidak akan mempengaruhi keluarga, tamu dan
dikeluarkan dari tubuh 6-24 jam
- Jelaskan bahwa alat akan bergerak keseluruh bagian tubuh yang diperlukan dan tidak akan
merasa apa-apa
- Beritahu bahwa tindakan ini memerlukan waktu 30-60 menit tergantung luasnya
- Beritahu pasien untuk melepaskan semua perhiasan atau barang dari metal
- Pasien harus datang tepat waktu dan menjalankan instruksi yang diminta
- Informasikan dokter bila pasien mengalami perubahan, beri dukungan dan anjurkan pasien
untuk bertanya
- Tuliskan obat-obatan yang dilarang mengandung iodine

A. RADIOTERAPI
I. PENGKAJIAN
a. Data subjektif
- Menanyakan tujuan dari terapi dan akibatnya
- Mengeluh sukar tidur
Data objektif
- Kulit daerah radiasi : eritema, pruritis, edema, kulit kering, hiperpigmentasi, arthrophy
dan nyeri
- Mual
- muntah
- Anoreksia
- Berat badan menurun
- Cepat lelah : rasa tidak enak badan
- Meningkatan kepekaan terhadap infeksi
Data laboratorium
- Darah lengkap
- Thrombosit
- Elektrolit
Potensial komplikasi
- Infeksi
- Anemia

II. PENATALAKSANAAN MEDIK


- Antiemetik
- IV/ intravena terapi
- Antibiotika

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN, HASIL YANG DIHARAPKAN/ EVALUASI DAN RENCANA TINDAKAN

a. Pra- Radioterapi
1. Kecemasan yang berhubungan dengan tindakan pengobatan radioterpi
Hasil yang diharapkan :
- Menyatakan cemas dengan pengobatan yang akan dialami
- Mengerti maksud dari prosedur yang harus dilakukan.
Intervensi :
- kilaborasi dengan dokter untuk menjelaskan prosedur dan manfaat pengobatan pada
pasien.
- Dorong untuk mendiskusikan rasa cemas, ketidakjelasan dan persepsi yang salah
Tentang pengobatan.
- Jelaskan daerah yang akan diradiasi.
- Jelaskan prosedur dan apa yang harus dilakukan oleh pasien.
- Prosedur tidak menyakitkan tetapi pasien harus mencaga posisi sesuai dengan terapi
minimal 10 menit atau lebih.
b. Post - Radioterapi
1. Potensial kerusakan integritas kulit berhubungan dengan akibat tindakan radiasi
Hasil yang di harapkan :
- mencegah atau mengurangi masalah kulit yang mungkin timbul

Intervensi :
- Jelaskan pentingnya mengindari dari orang yang terkena infeksi.
- Diskusikan tanda dan gejala infeksi : demam, kemerahan dan nyeri kulit sekitar
radiasi
- Jelaskan pentingnya menjaga diet nutrisi dan masukan cairan 3 liter/ hari.
- Jangan segera makan setelah pengobatan.
- Jelaskan pada pasien efek pengobatan tidak akan kelihatan langsung tetapi
kemudian.
- Jelaskan pentingnya kebersihan.
- Jelaskan tanda gejala mual,muntah, sakit kepala, kemerahan dan gatal serta nyeri
didaerah terapi.
- Jelaskan nama obat, dosis, waktu pemberian, tujuan dan efek samping.

IV. IMPLIKASI KEPERAWATAN


a. Obat-obatan
1. Anti emetik
Pemakian Umum :
Digunakan untuk mual dan muntah yang disebabkan operasi, anastesi dan terapi
antineoplastik (phenothiazine, berqinanide dan metoclopromide)
Scopolamin dan ondancentron di gunakan untuk antineoplastik.

Cara kerja :
- Phenotiazine, berquinanide berperan sebagai chenorespirator untuk mual dan
muntah
- Scopolamin dan mechizine berperan antiemetik untuk mabuk
- Metoclpromide untuk menurunkan mual/ muntah dengan mempengaruhi
pengosongan lambung.
- Dronobinal menurunkan mual dan muntah

Kontra Indikasi :
- Kepekaan yang hebat sebelumnya.

Pencegahan/ perhatian :
- Penggunaan phenothiazine sebaiknya tidak dianjurkan pada anak yang sakit
karena virus.
- Hati-hati memilih obat pada ibu hamil

Interaksi :
Penekanan susunan saraf pusat yang terus menerus dapat diberikan dengan obat
penekanan sususnan saraf antidepresi, antihistamin, analgetic narcotik
Phenothiazine dapat menimbulkan hipotensi bila digunakan berasama dengan
antihipotensi, nitrat atau alkihol.

Implikasi Kperawatan :
Pengkajian ;
- Kaji mual, muntah, bising usus dan sakit daerah perut sebelum dan sesudah
pemberian obat
- Monitor status dehidrasi
- Bila muntah terus menerus pasang infuse sebagai tambahan antiemetic.

Potensial Diagnosa Keperawatan :


- Potensial kekurangan volume cairan
- Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
- Potensial perlukaan

Implementasi :
Penggunaan obat-obatan tertentu, pencatatan waktu efektif yang mempengaruhi
respon muntah
Penyuluhan pasien/ keluarga
- Anjurka pasien atau keluarga agar pasien minum sedikit-sedikit, makan porsi kecil,
kebersihan mulut, menjaga lingkungan.
- Obat dapat menimbulkan agensik, maka anjurkan pasien untuk minta bantuan bila
akan ambulasi
- Anjurkan alih baring perlahan-lahan untuk mencegah perasaan baik tidak nyaman
akibat arthostatik hipotensi.
Evaluasi :
- Menurunya mual dan muntah

Obat antiemetik meliputi :


- Anticholinergic : Scopolamine
- Antihistamin : Mechizine, Chlopromazine
- Phenetiazines : Perphenazine, pronethozine, Thiethylperozine
- Misculloneons : berzquinanide, dronnabinol, metoclopramide, ondancentron,
trimethoberzamide

V. PENYULUHAN
1. Perawatan Kulit Post-radiasi payudara
- Cuci daerah terapi radiasi dengan sabun yang lembut dan air kemudian keringkan
- Jaga agar kulit bersih dan kering.
- Jangan mengoleska krem, lotion atau minyak-minyakan pada daerah tersebut kecuali ;
dianjurkan/diminta oleh petugas radioterapi
- Jangan memakai pakaian yang dapat menimbulkan iritasi
- Pkai BH yang halus jangan banyak jaitan.
- Jangan menghilangkan tanda yang dibuat oleh petugas
- Bila kulit menjadi merah, gatal atau mengelupas laporka pada petugas.
- Daerah luka jangan terkena panas atau dingin (kantong panas atau kompres dingin).

B. KEMOTERAPI

Merupakan pengobatan kangker dengan menggunakan obat-obatan yang dapatmempengaruhi siklus


sel. Pengobatan ini bermanfaat bila ada : penyebaran penyakitatau bila ada: penyebaran penyakit atau
bila ada resiko tinggi untuk berulang kembali, penyakit dapat disembuhkan, ada harapan untuk
memperpanjang hidup atau penderitaan dapat di ringankan. Sering digunakan sebagai tindak lanjut
atau profilatik sesudah operasi atau sesudah operasi atau sesudah terapi radiasi.

I. PENGKAJIAN
- Respon fisik terhadap kondisi tertentu.
- Kemampuan dan hasrat untuk belajar.
- Hambatan untuk belajar, kelelahan, penyangkalan.
- Pengetahuan tentang rencana pengobatan, diagnosa penyakit, harapan akan hasil, persepsi
pasien akan perannya.
- Sikap terhadap pengobatan terapetik.
- Respon psikososial berdasarkan mekanismepenyesuaian pasien, system dukungan, pengalaman
dengan kemoterapi yang laludan jumlah informasi yang diberikan berkaitandengan proses
penyakit.
- Pengkajian dasar sebelum kemoterapi dan berlanjut periode pengobatan.

Potensial komplikasi
- Effek samping dan tingkat kerancunan khusus dan tiap pengobatan.
- Masalah umum antara lain :
o Penekanan pada produksi sumsum tulang.
o Manesfestasi perklitan.
o Disfungsi alat pencernaan, pernapasan, ginjal jantung dan lain-lain.
II. PENATALAKSANAAN MEDIK
a. Obat-obatan
- Antineoplastik
- Antiemetik
- Antaside
- Cairan infus
b. Laboratorium tes
- Leucosit
- Trombosit

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN, HASIL YANG DIHARAPKAN / EVALUASI DAN


RENCANA TINDAKAN

a. Pra kemoterapi
1. Kurang pengetahuan tentang proses penyakit dan tindakan pengobatan kemoterapi
Hasil yang diharapkan :
- Menyatakn rasa takut mulai dapat diatasi sedikit demi sedikit

Intervensi
- Kaji persoalan terdahulu derngan pengobatan yang diberikan, pemahaman akan
kemoterapi
- Menghilangkan tahayul dengan fakta informasi
- Membantu pasien dan orang lain untuk mengenali dan klasifikasi rasa takut dengan
mengembangkan strategi klasifikasi penyesuaian yang dapat membantu
- Mendampingi pasien agar dapat menggunakan keterampilan penyesuaian dirinya

b. Post kemoterapi
1. Perubahan nutrisi : Kurang dari kebutuhan berhubungan dengan pemasukan yang
tidak adekuatkarena mual, muntah, anoreksia dan stomatis.
Hasil yang diharapkan :
- Masukan kalori meningkat, mampu menghabiskan makanan yang disediakan
- Berat badan meningkat

Intervensi :
- Kaji status nutrisi dan perkembanganya
- Ukur berat badan dan tinggi badan, bandingkan dengan berat badan ideal
- Kaji nilai laboratorium untuk albumin, hitung jenis, leukosit.
- Evaluasi adnya kelelahan, depresi, kecemasan dan nyeri
- Jelaskan tanda dan gejala yang dapat mengurangi masuknya nutrisi, mual, muntah, sakit
tenggorokan, sukar menelan dan perut terasa penuh
- Jaga kebersihan kulit
- Hindari makanan yang panas dan berbumbu
- Dorong keluarga untuk menyiapkan makanan yang disukai
- Jaga masukan cairan 2500 cc perhari
- Diit TKTP, timbang badan perminggu
- Jelaskan cara mengatasi perubahan selera
- Evaluasi status hidrasi dan turgor kulit
- Monitor keseimbangan cairan
- Jelaskancara mencegah konstipasi
- Kaji tanda dan gejala mual, muntah, frekuensi dan penyebabnya
- Perawatan mulut sebelum dan sesudah makan serta sebelum tidur
- Kontrol rasa terbakar pada mulut, perubahan terhadap makanan yang ditoleransi
- Ajarkan tanda-tanda yang membutuhkan tindak lanjut

2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan efek tindakan kemoterapi.


Hasil yang diharapkan :
- Tidak terjadi luka
- Perbaikan integritas kulit
Intervensi :
- Kaji kondisi kulit terhadap : warna, suhu, kelenturan, gatal-gatal dan turgor
- Periksa kulit didaerah lipatan : ketiak, perineum
- Tentukan status cairan dan nutrisi
- Ajarkan perawatan kulit
- Hindari sinar matahari langsung terhadap kulit
- Ajarkan kepada pasien tanda dan gejala perubahan kulit
- Bila kulit menjadi kering, gunakan cairan pelembab
- Gunakan pakaian yang terbuat dari katun

3. Kurang volume cairan berhubungan efek tindakan kemoterapi.


Hasil yang diharapkan :
- Keseimbangan cairan tetap terjaga, tidak ada tanda-tnda dehidrasi

Intervensi :
- Kaji masukan dan keluaran cairan
- Observasi turgor kulit, selaput lendir mulut
- Kaji berat badan dan tanda vital secara teratur
- Evaluasi nilai tes diagnostik
- Dorong pasien untuk minum 2500 cc/hari
- Pemberian IV bila diperlukan
- Identifikasi dan perhatikan efek samping yang mempengaruhi masukan cairan
- Kaji factor-factor yang dapat menimbulkan kehilangan cairan

4. Potensial gangguan harga diri berhubungan dengan perubahan fisik dan fungsi
akibat kemoterapi
Hasil yang diharapkan :
- Pasien menyadari adanya perubahan dalam harga dirinya
- Menunjukan usaha mengadakan perbaikan dengan konsep dirinya

Intervensi :
- Kaji factor pencetus dari : proses penyakit, pengobatan atau pengetahuan pasien.
- Evaluasi bagaimana diagnosa dan pengobatan mempengaruhi gaya hidup pasien
- Evaluasi system dukungan yang ada
- Tentukan strategi penyesuaian pasien/ keluarga
- Beri kesempatan diskusi tentang keadaan diri secara fisik dan peran fungsi dan
ketergantungan dan kemandirian
- Kaji kebutuhan akan konsultasi pada profesional

5. Ketidakmampuan merawat diri berhubungan dengan kelemahan fisik


Hasil yang diharapkan :
- Mampu beradaptasi dan secara bertahap kembali mandiri

Intervansi :
- Tentukan tingkat ketergantungan pasien
- Kaji kesediaan keluarga dalam membantu pasien
- Dukung pasien
- Biarkan pasien melakukan hal yang dapat dilakukan tanpa bantuan
- Puji pasien atas perkembangan yang telah tercapai
- Bantu pasien dalam merencanakan asuhan jangka panjang, atur untuk perawatan di rumah
- Ajarkan keluarga untuk perawatan dirumah

6. Kurang pengetahuan tentang kemoterapi


Hasil yang diharapkan :
- Memahami tentang konsep penyakit, pengobatan dan efek samping dari terapi dan
tindakan untuk mengatasinya

Intervensi :
- Kaji kemampuan dan hasrat untuk belajar
- Kaji pengetahuan dan tingkat pemahaman tentang penyakitnya
- Kaji harapan dan hasil pengobatan tersebut, baik sebelum maupun sesudah pengobatan
- Jelaskan cara pemberian, frekuensi dan lamanya pengobatan ini
- Berikan bahan bacaan tentang pengobatan ini
- Jelaskan efek samping pengobatan : mual/ muntah
- Libatkan keluarga dalam perencanaan

IV. IMPLIKASI KEPERAWATAN


1. obat-obatan
1.1 Antineoplastik
Pemakaian Umum:
Digunakan untuk pengobatan berbagai tumur ganas lympoma dan leukemia serta gagguan
autoimun seperti arthritis. Biasanya digunakan kombinasi untuk mengurangi keracunan dan
meningkatkan respon. Pengobtan inisering dikombinasikan dengan pengobatan lain, operasi,
radiasi. Besarnya dosis tergantung pada berat ringanya penyakit, penggunaan pengobatan
lain dan kondisi pasien.

Cara Kerja :
Umumnya mempengaruhi DNA dan kegiatan tidak terbatas pada sel neoplastik saja.

Kontra Indikasi :
- Depresi, Hipersensitivitas dari susmsum tulang
- Kehamilan dan laktasi

Pencegahan :
- Allopurinol menurunkan metabolisme dari mercaptopurine, racun dari methotrexate dapat
meningkatkan karena obat nephorotoxic lain atau dosis tinggi aspirin/ obat anti
peradangan.
- Depresi susmsum tulang menimbulkan ketagihan.

Implikasi Keperawatan :
Pengkajian :
- Kaji tanda gejala : demam, menggigil, sakit kerongkongan, tanda-tanda infeksi.
- Beri tahu dokter bila terjadi infeksi
- Monitor jumlah sel darah selama terafi, kaji perdarahan yang dapat terjadi (perdarahan
gigi, petechia dan lain-lain)
- Bila terjadi thrombocitopeni hindari penyuntikan i.m dan penekanan vena selama 10 menit.
- Monitor intake dan output, selera makan, intake nutrisi, konfirmasi dengan dokter untuk
pemberian obat antiemetik.
- Sesuaikan diet ang ditoleransi untuk menjaga keseimbangan cairan, elektrolit dan status
nutrisi.
- Bila terjadi anemi, monitor peningkatan rasa lelah, dyspea, hipertensi orthostatic.
- Monitor tanda gejala gout (uric acid meningkat, sakit sendi dan edema)
- Dukung pasien untuk minum paling sedikit 2 liter/hari, alluporinol diberikan untuk
menurunkan uric acid, alkalinasi urine dapat diberikan untuk meningkatkan pengeluaran
uric acid

Potensial Diagnosa ;
- infeksi
- perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan
- kurang pengetahuan tentang obat-obatan

Implementasi :
- cairan suntikan disiapkan khusus, gunakan sarung tangan, masker waktu melakukan
prosedur.

Penyuluhan pasien/ keluarga :


- Beri tahu pasien untuk menghindari infeksi atau orang yang diketahui terinfeksi.
- Meberitahu segera bila ada tanda/ gejala timbul
- Beri tahu pasien bila terjadi perdarahan yang tidak biasa, kemungkinan disebabkan
thrombositopeni
- Obat ini dapat menyebabkan supresi gonadal, pasien tetap menggunakan kontrasepsi dan
beri tahu doter segera bila ia hamil.
- Diskusikan dengan pasien kemunkinan rambut rontok, eksplorasi cara penyesuaian yang
digunakan pasien
- Beritahu pasien untuk memeriksa mukosa mulut ddari eritema dan userasi. Bila terjadi
userasi anjurkan pasien menggunakan sikat gigi lembut, berkumur setelah makan dan
minum, beritahu dokter bila sakit mengganggu waktu makan.
- Beritahu pasien untuk tidak mendaptkan vaksinasi tanpa nasihat dokter.
- Anjurkan pasien untuk menindaklanjuti pengobatan danmelakukan laboratorium tes rutin.

Obat-obatan Antineoplastin

1. Alkylating
- Busulpan
- Carboplastin
- Clhorambucil
- Cisplatin
- Cyclophoshamide
- Mechlorethamine
- prozerbazine
2. Antimetabolit
- Cytarabine
- Flouroucil
- Mercaptopurine
- Metritrexate

2. Laboratorium
1.2 Thrombositopenia
Diagnosis Keperawatan :
- Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan perdarahan yang sulit dihentikan.

Implikasi Keperaweatan :
- periksa trombosit, terutama jika ada perdarahan, penggunaan obat-obatan
kemoterafi
- observasi tanda dan gejala perdrahan : [etechia, hematemesis, perdarahan rectal dan
laporkan pada dokter.

Leukopenia
Diagnosis Keperawatan :
- Potensial infeksi berhubungan dengan proses penyakit infeksi
- Potensial perlukaan berhubungan dengan infeksi akut dan nekrose jaringan.

Implikasi Keperawatan :
- ajarkan pasien untuk mengontrol efek samping dari obat-obatan paten yang
dapat menyebabkan penurunan leukosit darah, agranulosis.
- Anjurkan pasien leukopeni untuk menghindari dari orang yang macam-macam
kondisi penyakit menular.
- Monitor tanda vital, tanda dan gejala peradangan atau infeksi.
- Informasikan pada dokter bila terjadi perubahan kondisi pasien (demam,nadi
meningkat, irama napas meningkat dan lekosit menurun)

C. MASTECTOMI
I. DEFINISI
Mastectomi adalah tindakan operasi untuk mengangkat payudara dan dilakukan untuk
pengobatan kanker payudara.

Macam tindakan :
 Standar radical mastectomi
 Extended radical mastectomi
 Modified radical mastectomi
 Total (simple) mastectomi
 Prophylastic mastectomi

II. PENGKAJIAN
Post Operasi

a. Data subyektif
- Mengeluh rasa sakit di luka operasi
- Lengan sakit digerakan
- Menyatakan bahwa tubuhnya tidak sempurna, penampilan tidak menarik
- Bertanya apakah akan mempengaruhi keharmonisan keluarga
- Luka operasi etrasa kebal

c. Data Obyektif
- luka operasi
- lengan yang terpengaruh tidak dapat digerakan dengan bebas
- Tampak sedih, diam dan murung

III. PENATALAKSANAAN MEDIK


- Operasi
- Obat-obatan antibiotika, sedative
- Mobilisasi sesuai dengan pulihnya kekuatan pasien.

IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN , HASIL YANG DIHARAPKAN DAN PERENCANAAN


a. Pre-operasi
Diagnosa Keperawatan 1
Kecemasan berhubungan dengan takut rasa sakit sesudah operasi, perubahan peran dan
gaya hidup

Hasil yang diharapkan


 Menyatakan kecemasan berkurang
 Menyatakan pemahaman tentang rasa sakit sesudah operasi, pengaruh operasi

Intervensi :
 Kaji tanda dan gejala ketakutan, kecemasan
 Kolaborasi dengan dokter untuk menjelaskan dan klarifikasi prosedur operasi.
 Jelaskan semua prosedur diagnostic tes dan laboratorium
 Berikan lingkungan yang tenang.
 Bantu apsien untuk mengidentifikasi stressor khusus dan cara penanganan.
 Sertakan keluarga dalam dukungan pada pasien.

Diagnosa Keperawatan 2
Kurang pengetahuan berhubungan dengan persiapan tindakan operasi dan sesudah
operasi

Hasil yang diharapkan :


 Berpartisipasi dalam persiapan tindakan operasi
 Mendemonstrasikan cara-cara yang perlu dilakukan sesudah operasi

Intervensi
 Kaji stressor yang ada pada pasien
 Kaji sumber dukungan yang dapat digunakan
 Dorong pasien untuk bertanya, mengungkapkan apa yang dipikirkan dan menyampaikan rasa
cemas
 Jelaskan pada pasien pentingnya mengungkapkan emosi dan tekanan yang dialami
 Ciptakan hubungan terapeutik
 Dengarkan keluhan pasien
 Libatkan keluarga untuk membantu pasien beradaptasi
 Kolaborasikan dengan dokter untuk penjelasan tentang penyakitnya.

b. Post-operasi

Diagnosa Keperawatan 1
Nyeri berhubungan dengan adanya luka operasi

Hasil yang diharapkan :


- Rasa nyeri hilang bertahap
- Tanda vital dalam batas normal

Rencana tindakan :
- Kaji dan catat intesitas nyeri
- Jelaskan penggunaan drai/alat bantu
- Ajarkan dan anjurkan untuk menarik napas panjang dan batuk yang benar
- Beri obat analgetik sesuai pesanan dokter
- Kaji efek dari analgetik pada pasien tersebut
- Observasi dan catat tanda vital tiap 4 jam kalau perlu extra
- Observasi dan catat tanda perdarahan, bila perlu hubungi dokter
- Dampingi saat pasien merasa kesakitan atau nyeri
- Libatkan keluarga untuk mendampingi pasien
- Beri lingkungan yang nyaman dan aman

Diagnosa Keperawatan 2
Gangguan mobilisasi fisik/ keterbatasan rentang gerak lengan berhubungan dengan
efek dari operasi yang dilakukan

Hasil yang diharapkan:


- Pasien sedini mungkin beradaptasi dalam latihan tangan
- Pasien dapat eaktifitas kembali normal

Rencana tindakan :
- Jelaskan penyebab keterbatasan aktifitas
- Jelaskan pentingnya : aktifitas bagi tubuh dan latihan
- Ajarkan (demonstrasikan) pasien untuk ltihan awal
- Gerakan tangan : flexi dan extensi jari pronasdi dan supinasi lengan
- Sesudah operasi : berikan bola tangan dari karet untuk digenggam pada tangan yang sakit
- Latihan untuk menggosok gigi dan menyisir rambut sendiri
- Berikan dukungan saat pasien melakukan latihan
- Kaji kembali sejauh mana kemampuan pasien dalam latihan
- Libatkan keluarga.

Diagnosa keperawatan 3
Gangguan gambaran diri berhubungan dengan denag nefek dari tindakan mastectomy

Hasil yang diharapkan :


- Dapat menerima perubahan penampilan dirinya
- Merencanakan untuk memilih pakaian yang tepat
- Mengungkapkan akan menggunakan prostese

Intervensi :
- Kaji perubahan emosi pasien sesudah operasi
- Dengarkan keluhan pasien
- Beri penjelasan apa yang dapat dilakukan pasien untuk tetap berpenampilan baik
- Anjurkan penggunaan pakaian yang tepat
- Kaji dukungan keluarga dan libatkan keluarga
- Dukungan suami sangat diperlukan
- Libatkan petugas pastoral jika diperlukan

Diagnosa keperawatan 4
Kesedihan yang diantisipasi berhubungan dengan hilangnya bagian tubuh

Hasil yang diharapkan :


- Mengungkapkan bahwa kesedihan sudah dapat diatasi
- Mampu mengintegrasikan perubahan tubuh dalam gambaran yang positif
- Berani untuk melihat luka operasian mengungkapkan perasaanya

Intervensi
- Dampingi pasien dalam beradaptasi dengan perubahan fisiknya
- Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaanya
- Bantu pasien untuk mengidentifikasi kemampuan individu dan dukung untuk melakukan dari sisi
positif
- Kaji kebutuhan akan bantuan dari orang yang berwenang

Diagnosa keperawatan 5
Potensial infeksi berhubungan dengan adanya luka operasi

Hasil yang diharapkan :


- Luka kering tanpa adanya tanda-tanda kemerahan, keluar cairan
- Cairan keluar dari drain

Intervensi :
- beri posisi semi fomler agar drain mengalir dengan lancar
- Observasi tanda dan gejala infeksi pada luka operasi
- Menjaga luka balutan agar tetap bersih, bebas dari kontaminasi
- Catat cairan yang keluar dari drain
- Observasi tanda-tanda vital
- Rawat luka dengan steril
- Tidak boleh mengukur tensi pada lengan dekat daerah operasi

Diagnosa keperawatan 6
Kurang pengetahuan berhubungan dengan program rehabilitasi sesudah operasi

Hasil yang diharapkan :


- Memahami manfaat latihan dan mau melaksanakn
- Mendemonstrasikan rehabilitasi yang dilakukan

Intervensi :
- Kaji pengetahuan pasien tentang tindakan/ latihan sesudah operasi
- Jelaskan tujuan dan manfaatnya latihan teratur
- Ajarkan latihan bertahap :
o Memanjat dinding
o Mengayun lengan
o Menarik satu siku direntangkan lebar
o Kaji kemampuan pasien melakukan latihan
o Libatkan keluarga untuk memberikan dukungan
o Ajarkan cara merawat luka
o Anjurkan untuk berkonsultasi pada rehabilitasi orthopedic atau agen yang menyediakan alat
bantu/ protese

V. IMPLIKASI KEPERAWATAN
a. Obat-obatan
1. Antibiotika
Penggunaan umum :
Untuk pengobatan dan pencegahan berbagai infeksi oleh bakteri
(lihat kembali brosur pada masing-masing obat)

Cara kerja :
Individu yang telah diketahui sangat sensitife terhadap antibiotic

Perhatian :
Perlu dilakukan modifikasi dosis untuk pasien yang menderita insufisiensi ginjal dan hepar. Perlu
hati-hati bila digunakan pada wanita hamil dan menyesui
Penggunaan “broad spectrum” anti infeksi dalam waktu lama dapat menyebabkan jamur menjadi
ganas atau resisten

Implikasi keperawatan
Pengkajian :
- Potensi infeksi
- Kurang pengetahuan berhubungan dengan aturan/ cara pengobatan
- Ketidaktaatan menjalankan pengobatan

Implementasi :
Hampir semua anti infeksi harus diberikan dalam interval waktu yang sama dalam 24 jam, untuk
mempertahankan kadar dosis terapeutik obat tersebut dalam serum.

Penyuluhan pasien/ keluarga


- Ingatkan pasienuntuk meneruskan minum obat, dalam interval waktu yang sama selama 24 jam,
sampai habis walaupun sudah merasa lebih baik
- Menganjurkan pasien untuk melaporkan tanda-tanda super infeksi (rasa tebal pada lidah, gatal
pada vagina, atau keluaran cairan dan feces berbau khas) kepada dokter
- Anjurkan pasien untuk berobat ke dokter bila mengalami peningkatan suhu tubuh dan diare,
khususnya bila feces mengandung pus, darah atau lendir. Jelaskan kepada pasien bahwa tidak
boleh mengobati diare sendiri tanpa sepengetahuan dokter.

2. Analgetik
Analgetik narkotik
Analgetik non-narkotik/ non-steroid

Analgetik narkotik
Pemakaian umum :
Untuk nyeri/ sakit yang tidak teratasi dengan obat non-narkotik

Cara kerja :
Narkotika mempengaruhi susunan saraf pusat yang mengakibatkan perubahan persepsian respon
nyeri

Kontra indikasi :
Riwayat alergi

Pencegahan :
- Gunakan dengan hati-hati pada pasien dengan nyeri abdomen, trauma kepala, penyakit hati
atau mempunyai riwayat kecanduan
- Gunakan dosis kecil pada lansia atau penyakit pernafasan
- Penggunaan yang kronis menyebabkan toleransi dan membutuhkan dosis yang lebih besar
untuk mengurangi sakit

Implikasi keperawtan :
- kaji jenis, lokasi dan intensitas nyeri sebelum pemberian obat
- Kaji tensi, nadi pernafasan sebelum dan selama pemberian
- Penggunaan yang lama menyebabkan ketagihan
- Penggunaan dosis yang tinggi sering diperlukan untuk membebaskan nyeri pada terapi lama
- Kaji fungsi defekasi secara teratur
- Tingkatkan pemasukan cairan, pemakaian laksansia untuk mengurangi efek konstipasi
- Pantau pemasukan dan pengeluaran cairan, kaji retensi urin yang dapat terjadi
- Pantau dengan ketat bila dosis perlu diulang
- Bila terjadi dosis berlebihan, pantau pasien secara ketat

Potensial diagnosa keperawatan :


- Perubahan rasa nyaman : nyeri
- Perubahan persepsi sensorik : Penglihatan dan pendengaran (efek obat)
- Potensial terjadi perlukaan (efek potensial)
- Kurang pengetahuan berhubungan dengan program pengobatan

Implementasi :
- jelaskan nilai terapeutik dari obat yang ditentukan (akan mempertinggi efek analgetik)
- Pemberian secara teratur lebih efektif dari pemberian sewaktu-waktu, dan lebih efektif
diberikan bila sakit belum menjadi hebat
- Pemberian bersama dengan non-narkotik dapat mempengaruhi ketagihan analgetik, di ijinkan
untuk dosis rendah
- Obat harus dihentikan secara bertahap setelah penggunaan dalam waktu lama

Penyuluhan pasien/ keluarga


- Beritahu pasien bagaimana dan kapan minta obat pengurang sakit
- Sarankan pasien untuk mengubah dosis perlahan-lahan untuk meminimalkan hipotensi
ortostatik
- Beritahu pasien untuk menghindari penggunaan alkohol atau obat lain yang berlawanan
dengan pengobatan ini
- Anjurkan pasien untuk alih baring, batuk dan nafas dalam setiap 2 jam untuk mencegah
ateletaksis

Evaluasi
Menuruinkan rasa nyaman nyeri tanpa ada perubahan pada tingkat kesadaran, status pernafasan
atau tekanan darah

Jenis obat yang termasuk dalam golongan ini


- Codein - Hydromorphone - Morphine - dll
- Fentanyl - Meperidine - Oxydone
- Hydrocodone - Methadone - Propoxyphene

Analgetin non-narkotik
Pemakaian umum :
Obat kelompok ini digunakan untuk mengontrol nyeri ringan-sedang, demam dan berbagai kondisi
peradangan seperti : rematoid, arthritis, osteoartritis.
Acetaminophen mempunyai kekuatan analgetik dan anti piretik tetapi tidak efektif sebagai anti
peradangan. Phenozopyridine digunakan sebagai analgetik saluran kemih saja.

Cara kerja :
Kelompok besar dari non narkotik analgetik adalah anti peradangan prostaglandin di susunan saraf
pusat dan vasodilatasi.

Kontra indikasi :
- Peka terhadap aspirin, merupakan kontra indikasi untuk golongan ini
- Hanya golongan acetaminophen yang aman untuk sekali-sekali dipakai pada kehamilan atau
menyusui

Pencegahan :
Penggunaan obat ini harus hati-hati pada pasien dengan riwayat gangguan perdarahan atau
perdarahan gastrointestinal, penyakit hati, ginjal atau jantung yang berat
Keamanan untuk wanita hamil tidak ditentukan

Interaksi :
Golongan ini memperpanjang waktu perdarahan dan potensial mempengaruhi antikoagulan,
thrombolitik
Penggunaan obat yang kronis dengan aspirin dapat menyebabkan meningkatnya efek sampingan
pada saluran pencernaan dan menurunkan efektifitas

Implikasi keperawtan :
Pengkajian
- Pasien dengan asma, alergi aspirin dan polip hidung mempunyai resiko untuk menjadi peka
terhadap reaksi obat tersebut
- Pantau adanya rhinitis, asma dan urtikaria
- Osteoartritis : kaji sakit dan rentang gerak sebelum dan sesudah pemberian 1-2 jam
- Nyeri/ sakit : kaji lokasi, lamanya, intensitas sebelum dan setelah 1 jam pemberian

Potensial diagnosa keperawatan


- Perubahan rasa nyaman : nyeri
- Kurang pengetahuan sehubungan dengan program pengobatan

Implementasi
- Pemberian bersama antara analgetik dan narkotik dapat mempunyai efek ketagihan bila perlu
dosis rendah dapat diberikan
- Agar pengaruhnya cepat berikan 30 menit sebelum atau 2 jam sesudah makan
- Dapat diminum bersama susu, makanan atau antacid untuk mengurangi iritasi

Penyuluhan pasien/ keluarga


- Anjurkan untuk minum obat dengan segelas air dan tetap pada posisi tegak 15-30 menit
sesudah pemberian
- Beritahu pasien untuk minum obat sesuai pesanan, bila lupa segera minum, tetapi bila sudah
dekat waktu dengan pemberian yang kedua jangan diminum, jangan minum dengan dosis
ganda
- Dapat menyebabkan rasa mengantuk, pusing dan beritahu pasien untuk tidak melakukan
aktivitas yang memerlukan kewaspadaan sampai reaksi obat hilang
- Peringatkan pasien untuk tidak menggunakan secara bersamaan antara alkohol, aspirin,
acetaminophen atau obat lain tanpa konsultasi dokter
- Beritahu dokter bila merasa gatal, kemerahan, kedinginan, demam, penglihtan terganggu,
tinnitus (gejala ketidakseimbangan), edema, BAB hitam, diare atau sakit kepala

Evaluasi
- Menurunkan rasa nyeri
- Meningkatkan mobilitasi sendi

VI. PENYULUHAN
1. Latihan lengan post mastectomy
- Memanjat dinding
- Berdiri menghadap dinding dengan gerak sedikit mungkin
- Tekuk siku dan tempatkan telapak tangan didinding setinggi bahu
- Gerakan kedua tangan bergantian secara terkontrol dan sejauh mungkin sampai daerah inti
terasa tertarik
- Gerakan kedua tangan kembali ke tempat semula
- Tujuan untuk latihan eksistensi penuh dengan siku lurus

2. Mengayun lengan
- Bungkukan badan dari pinggang, kedua lengan relax dan tergantung bebas
- Ayun kedua lengan bersama dari kiri kekanan (gerakan dari kedua bahu)
- Ayun kedua lengan bersamaan dalam bentuk putaran
- Berdiri perlahan-lahan

3. Menarik tali
- Kaitkan tali pada tempat yang lebih tinggi
- Pegang kedua ujungnya dan gerakan tali dengan bebas dengan mengangkat lengan yang sakit
sampai inti terasa tertarik

4. Memutar tali
- Ikatkan salah satu ujung tali dipegangan pintu
- Ujung tali dipegang oleh lengan yang sakit
- Menjauh dari pintu sampai lengan tertarik
- Sejajar dengan pintu putar tali selebar mungkin
STANDAR
ASUHAN PELAYANAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA ILIEUS


No. Dokumen No. Revisi Tanggal Terbit Halaman Ditetapkan oleh
Direktur RS. Rosela

dr. Erna Herawati, SE


. PENGERTIAN
Adalah gangguan pasase isi usus

Ilieus obstruktif
Merupakan suatu syndrom yang sangat berbahaya dan membutuhkan tindakan segera
Menurut letaknya obstruktif dibagi kedalam 2 golongan :
- Obstruksi tinggi jika mengenai usus halus
- Obstruksi rendah jika mengenai kolon

Ilieus paralityca
Gangguan pasase usus oleh karena paralytik usus dimana syaraf dari usus sebagian/ seluruhnya tidak
bekerja

II. ETIOLOGI
Ilieus obstruksi, etiologinya :
- Refleks
- Peritaritis
- Obat-obatan
- Post operatif
- Sepsis

Ilieus paralityca, etiologinya :


- Kelainan didalam lumen usus akibat benda asing
- Kelainan di dalam dinding usus seperti heman, stenatis, resia congenital striktura
- Kelainan di luar dinding usus

III. TANDA DAN GEJALA


- Nyeri abdomen terus menerus
- Kembung
- Muntah
- Obstipasi
- Pet/ BV

IV. ANALISA DATA


N DATA KEMUNGKINAN PENYEBAB MASALAH
O
1. DS : Distensi abdomen Pola napas tidak
Klien mengeluh sesak efektif
nafa dan perut kembung
Menekan kebagian diafragma
DO :
- Respirasi > 24x/mnt
- Adanya distensi
Oksigen yang masuk dari atmosfer ke paru-
abdomen
paru tidak maksimal
- Linkar perut kurang
lebih 67 cm
Peningkatan frekwensi nspas klien, napas
cepat dan dangkal

Pola napas terganggu


2 DS : Peristaltik usus menurun Gangguan
Klien mengeluh badan keseimbangan
lemas cairan dan elektrolit
DO : Akumulasi cairan dan gas
- Klien tampak lemas
- Distensi abdomen
- Bising usus lemah Ketegangan akibat pengaruh peningkatan
- Kelopak mata cekung tekanan intralumen
- Bibir kering

Terjadi peningkatan membran usus

Perpindahan cairan dari intralumen ke


rongga abdomen

Cairan ada di intravasculerberkurang

Hypovolemik
3 DS : Peristaltik usus menurun Nutrisi kurang dari
Klien mengeluh perut kebutuhan
mual, badan lemas,
klien puasa Distensi abdomen Distensi dan
DO : Absorbsi tggu
Keadaan umum klien
tampak lemah, bising
usus < 6 x/mnt Penekanan pada Penurunan
Distensi abdomen Lambung suplay nutrisi
Dlm jaringan

Timbul rasa penuh Metabolisme


Dan mual menurun

Lemah

4 DS : Peristaltik usus menurun Gangguan rasa


Klien mengeluh nyeri nyaman nyeri
pada bagian abdomen
DO : Akumulasi cairan dan gas
- Klien tampak
kesakitan
- Exspresi wajah Distensi abdomen
meringis
- Nyeri pada skala 8
(0-10) Rangsangan nyeri ditangkap oleh reseptor
- Distensi abdomen nyeri
- Bising usus lemah
<6x/mnt
- Platus – Rangsangan sampai nyeri ke serabut saraf
- NGT + nyeri

Melalui traktus spinotala mikus antero


lateralis

Thalamus

Cortex cerebri
Nyeri dipersepsikan

5 DS : Peristalitik usus menurun Gangguan


Klien mengeluh sudah 3 pemenuhan
hari sudah tidak BAB kebutuhan eliminasi
dan flatus Terganggunya proses pencernaan (digesti BAB
DO : dan absorbsi)
- Adanya obstipasi
- Distensi abdomen
- Bising usus lemah Tertahanya gas dan cairan dalam saluran
<6x/mnt cerna
- Platus -

BAB/ platus tidak lancar


6 DS : Adanya distensi abdomen Gangguan aktivitas
klien mengatakan sehari-hari (ADL)
aktifitasnya dibantu oleh
keluarga karena adanya Rasa nyeri pada abdomen
nyeri
DO :
- Klien tampak Menimbul;kan rasa sakit bila bergerak
kesakitan
- ADL dibantu
keluarga/perawat ADL terganggu
- Terpasang NGT
7 DS : Adanya rasa sakit yang dialami klien Gangguan rasa
Klien mengatakan takut nyaman cemas
dan cemas mengenai
keadaan penyakitnya Kurang informasi tentang keadaan
DO : penyakitnya
- klien dan keluarga
sering bertanya
tentang penyakit dan Koping klien kurang efektif
keadaannya
- Klien tampak cemas
Merupakan stresor psikologis bagi klien

Timbul kecemasan

V. RENCANA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN (TUJUAN
KRITERIA DAN RENCANA TINDAKAN)
1 2 3
1. Pola nafas tidak efektif Tujuan jangka panmjang :
berhubungan dengan adanya Pola nafas normal / efektif (16-20 x/mnt)
distensi abdomen, yang
ditandai dengan : Tujuan jangka pendek :
DS : Selama 3-4 hari perawatan ada perbaikan pada pola
Klien mengeluh sesak nafas dan nafas klien
perut kembung
DO : Kriteria :
- Respirasi > 24 x/mnt - Respirasi 16-20x/mnt
- Adanya distensi abdomen - Klien tidak tampak cemas
- Lingkar perut kurang lebih 67 - Distensi abdomen berkurang
cm
Rencana tindakan :
- Cbservasi pola nafas klien setiap 24 jam. Selama 24
jam selanjutnya setiap 4 jam sekali
- Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian O2
per nasal kanule
- Atur posisi tidur setengah duduk
- Monitor pemberian O2 per nasal kanule (bila
terpasang)
- Ajarkan latihan nafas dalam
2. Gangguan keseimbangan Tujuan jangka panjang :
cairan dengan adanya distnsi Keseimbangan cairan dan elektrolit terpenuhi
abdomen yang ditandai
dengan adanya distensi Tujuan jangka pendek :
abdomen yang disebabkan Selama 3-4 hari perawatan keseimbangan cairan dan
karena illeus, ditandai dengan: elektrolit terpenuhi
DS :
Klien mengeluh badan lemas Kriteria :
DO : - Badan klien lemas
- Klien tampak lemas - Distensi abdomen berkurang / (-)
- Distensi abdomen - Bising usus normal ( 8-12x/mnt)
- Bising usus lemah - Kelopak mata tidak cekung
- Kelopak mata cekung - Bibir tidak kering
- Bibir kering
Rencana tindakan :
- Observasi pemberian cairan parenteral
- Kolaborasi untuk pemasangan cathether
- Catat intake output selama 24 jam
- Obsevasi bising usus sertiap 3-4jam sekali
- Pertahankan agar klien tetep puasa
- Jaga klebersihan bibir klien
3. Nutrisi kurang dari kebutuhan Tujuan jangka panjang :
berhubungan dengan proses nutrisi terpenuhi sesuai kebutuhan
digestivedan absorbsi karena
ileus ditandai dengan Tujuan jangka pendek :
DS : Selama 3-4 hari perawatan kebutuhan nutrisi
Klien mengeluh perut mual, badan terpenuhi
lemas klien puasa
DO : Kriteria :
- Keadaan klien tampak lemah - Mual berkurang
- Bising usus < 6x/ mnt - Bising usus normal 8-12x/mnt
- Distensi abdomen
Rencana tindakan :
- Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian obat
anti emetik dan parenteral nutrisi
- Obsevasi cairan yang keluar dari magslang
- Berikan penjelasan tentang pentingnya puasa dan
pemasangan magslang
- Timbang berat badan tiap hari
4. Gangguan rasa nyaman nyeri Tujuan jangka panjang :
berhubungan dengan adanya Rasa nyaman terpenuhi
distensi abdomen ditandai
dengan : Tujuan jangka pendek :
DS : Selama 3-4 hari rasa nyaman terpenuhi
Klien mengeluh nyeri pada
abdomen Kriteria :
DO : - Klien tidak tampak kesakitan
- Klien tampak kesakitan - Klien bisa platus
- Ekpresi wajah tampak meringis - Bising usus normal 8-12x/mnt
- Nyeri pada skala 8 (0-10)
- Distensi abdomen Rencana tindakan :
- Bising usus lemah< 6x/mnt - Kaji tingkat nyeri
- Platus – - Obsevasi tanda-tanda vital
- NGT + - Atur posisi tidur senyaman mungkin
- Ajarkan pasien untuk melakukan tekhnik relaksasi
- Berikan terapi sesuai program

5. Gangguan aktivitas sehari-hari Tujuan jangka panjang :


(ADL) bila ada rasa sakit, Klien dapat melakuakan aktifitas sehari-hari
ditandai dengan :
DS : Tujuan jangka pendek :
Klien mengatakan aktifitasnya Selama 3-4 hari klien dapat beraktifitas sehari-hari
dibantu oleh keluarga karena tanpa bantuan
adanya nyeri
Do : Kriteria :
- Klien tampak kesakitan - Rasa sakit berkurang
- ADL dibantu keluarga / perwat - Klien dapat beraktifitas sehari-hari tampa bantuan
- Terpasang NGT
Rencana tindakan :
- Bantu kebutuhan ADL klien
- Dekatkan semua kebutuhan yang diperlukan klien
- Libatkan keluarga untuk memenuhi kebutuhan klien
6 Gangguan rasa nyaman cemas Tujuan jangka panjang :
berhubungan dengan Rasa nyaman cemas terpenuhi
kurangnya informasi tentang
keadaan penyakitnya yang Tujuan jangka pendek :
dialami klien, yang ditandai Selama 3-4 hari rasa cemas terpenuhi
dengan :
DS : Kritria :
Klien mengatakan takut dan cemas Klien dan keluarga mengerti tentang penyakitnya dan
mengenai keadaan penyakitnya cara penanganannya
DO :
- Klien dan keluarga sering Rencana tindakan :
bertanya tentang penyakit dan - Bina hubungan saling percaya antara perawat klien
keadaannya dan keluarga
- Klien tampak cemas - Kaji tingkat kecemasan yang dialami klien
- Berikan penjelasan tentang kondisi penyakitnya
STANDAR
ASUHAN PELAYANAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA CEDERA KEPALA


No. No. Revisi Tanggal Terbit Halaman Ditetapkan oleh
Dokumen Direktur RS. Rosela

52 0 21 April 2008 15 -17


dr. Erna Herawati, SE
I. KONSEP DASAR
A. DEFINISI
Cedera kepala adalah suatu cedera yang menimbulkan kerusakan atau perlukaan pada kulit
kepala, tulang tengkorak dan jaringan otak yang disertai atau tanpa disertai perdarahan.(lukman,
joan, 1993).
Cedera kepala dapat dibagi menurut berat ringannya :
1. Cedera kepala ringan
Jika (SKG) skala koma glaslow antara 13-14, dapat terjadi kehilangan kesadaran kurang dari
30 menit, tidak ada penyerta seperti fraktur tengkorak, kontusio atau hematom dan tidak
terjadi gangguan neurologis.
2. Cedera kepala sedang
Jika SKG antara 9-12, hilang kesadaran antara 30 menit sampai 24 jam, dapat mengalami
fraktur tengkorak, disorientasi ringan (bingung)
3. Cedera kepala berat
Jika SKG antara 3-8, hilang kesadaran lebih dari 24 jam, meliputi kontusio serebral, laserasi,
hematoma dan edema serebral.

B. ETIOLOGI
Hal-hal yang dapat menyebabkan cedera kepala adalah :
- Terjatuh dari ketinggian, benturan dan pukulan
- Kecelakaan kerja dilingkungan industri
- Kecelakaan lalu lintas
- Kecelakaan saat olah raga seperti sepak bola, menyelam, tinju dll
- Trauma kelahiran

C. PATOFISIOLOGI
Cedera kepala diakibatkan karena adanya benturan kuat yang mengakibatkan struktur intrakranial
(otak, darah, cairan cerebrospinal) menjadi rusak, sehingga sukar diabsorbsi oleh
musculoligamentum (yang menjaga kepala). Tulang tengkorak yang elastis pada anak-anak
mengabsorbsi energi secara langsung dan mempengaruhi kepala dan memberikan proteksi pada
struktur intrakranial. Jaringan syaraf rentan, tetapi biasanya untuk sampai terjadi kerusakan berarti
harus ada tekanan yang kuat.
Benturan kuat dapat diakibatkan pukulan langsung pada kepala maupun bagian tubuh lain dengan
efek pantulan ke otak atau luka secara tidak langsung. Respon otak terhadap benturan adalah
berpindahnya rongga kranial ke depan. Otak dapat memantul atau berputar pada batang otak
yang disebabkan oleh defusi pada luka. Pergerakan otak ini dapat menyebabkan luka memar atau
luka robek akibat gesekan yang berlebihan pada permukaan kranial sebelah dalam. Frekuensi
kerusakan terbesar terjadi pada tulang frontal atau lobus temporal otak.
Repon anak-anak terhadap cedera kepala sangat berbeda dengan orang dewasa dan dipengaruhi
berat ringannya cedera kepala.
Besarnya ukuran kepala dan perkembangan musculoskeletal yang belum matang membuat anak
rawan terhadap akselerasi dan deselerasi. Lokasi/ daerah kulit kepala terdapat banyak aliran darah
sehingga pada anak dapat terjadi perdarahan yang menyebabkan kematian akibat adanya laserasi
yang hebat pada kulit kepala.

D. TANDA DAN DEJALA


1. Cedera kepala ringan
a. Cedera kepala sekunder yang ditandai dengan nyeri kepala, tidak pingsan, tidak muntah, tidak
ada tanda-tanda neurologik.
b. Komusio serebri ditandai dengan tidak sadar kurang dari 10 menit, muntah, nyeri kepala, tidak
ada tanda-tanda neurologik.
2. Cedera kepala sedang
Ditandai dengan pingsan lebih dari 10 menit, muntah, amnesia retrograd, dan tanda-tanda
neurologik (kontusio cerebri).
3. Cedera kepala berat
a. Laserasi serebri ditandai dengan pingsan berhari-hari atau berbulan-bulan,
kelumpuhan anggota gerak, biasanya disertai fraktur basis kranii.
b. Perdarahan epidural ditandai dengan pingsan sebentar-sebentar kemudian
sadar lagi namun beberapa saat pingsan lagi, mata sembab, pupil anisokor, bradicardi,
tekanan darah dan suhu meningkat.
c. Perdarahan subdural ditandai dengan perdarahan subdural, nyeri kepala,
tekanan intrakranial meningkat, lumpuh dan tergangga.

II. PENGKAJIAN
A. Data subjektif
- Perubahan tingkat kesedaran
- Sakit kepala
- Pusing, vertigo

B. Data objektif
- Postur
 Rigiditas dekortikasi
 Kekakuan seluruh tubuh
 Gerakan sensoris/ motorik ekstremitas : unilateral, bilateral
 Kelemahan, paresis, paralisis, gangguan rangsangan respons
- Perubahan mental
 Peka rangsang
 Gelisah
 Kacau mental
 Delirium
 Stupor
 Koma
- Respon pupil
 Ukuran, kesamaan dan respon terhadap cahaya
 Reflek kornea
- Integritas batang otak
 Gerakan bola mata, reflek menelan
- Keefektifan jalan nafas
- Pupil tidak sama dan gerakan mata yang tidak terkoordinasi
- Edema periokular ekimosis
- Aktifitas kejang
- Hematemesis
- Muntah yang menyembur
- Laserasi dan abserasi di sekitar kepala dan wajah
- Drainase dari telinga dan hidung
- Peningkatan suhu tubuh
- Peningkatan atau penurunan tekanan darah
- Peningkatan kelemahan
- Paresis atau paralisis
- Asimetri faisal
- Afasia
- Kekakuan nukhal (kaku kuduk)
- Dehidrasi
- Poliuria
- Memar diatas arteri karotis

C. Test diagnostik
- Ro tengkorak (skedel)
Untuk mengetahui perubahan struktur tengkorak
- CT Scan kepala
Untuk mengetahui perubahan struktur tengkorak
- Angiograghy serebral
Untuk mengetahui hematoma serebral
- EEG
Untuk mengetahui pergeseran susunan garis tengah tengkorak
- Laboratorium
Pemeriksaan darah, Hb dan leukosit

III.PENATALAKSANAAN MEDIK
A. Konservatif
- Istirahat baring di tempat tidur
- Analgetik untuk mengurangi rasa sakit
- Pemberian obat penenang
- Pemberian obat golongan osmotik diuretik (seperti manitol) untuk mengatasi edema serebral.
- Setelah keluhan-keluahn hilang, maka mobilsasi dapat dilakukan secara bertahap, dimulai
dengan duduk di tempat tidur, berdiri lalu jalan.

B. Operatif
Operasi hanya dapat dilakukan pada kasus tertentu seperti pada perdarahan epidural dan
perdarahan subdural dengan maksud menghentikan perdarahan dan memperbaiki fraktur terbuka
jaringan otak yang menonjol keluar, atau pada fraktur dimana fragmen0-fragmen tulang masuk ke
dalam jaringan otak.

IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN, HASIL YANG DIHARAPKAN DAN RENCANA


TINDAKAN
Diagnosa keperawatan 1
Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema otak, hematom
dan perdarahan

Hasil yang diharapkan :


 Tidak terjadi perubaan perfusi jaringan cerebral
 Tanda-tanda pital seperti tekanan darah dalam batas normal

Rencana tindakan :
 Periksa respon membuka mata, respon verbal dan kemampuan mengikuti perintah-printah
sederhana
 Monitor tanda vital seperti tekanan darah, pernapasan dan nadi
 Evaluasi ukuran pupil, resspon terhadap cahaya
 Evaluasi pergerakan bola mata
 Evaluasai replek kornea
 Monitor suhu tubuh

Giagnosa keperawatan 2
Ketidakefektifan pembersihan jalan nafas berhubungan dengan terganggunya
sistem nerologi

Hasil yang diharapkan :


 Pola pernafasan normal dapat dipertahankan, tidak ada sianosis
 Nilai analisis gs darah (AGD) dalam batas normal

Rencana tindakan :
 Kaji kecepatan irama dan kedalaman pernafasan
 Auskultasi suara nafas
 Bila ada indikasi lakukan suction
 Monitor pemakaian obat golongan sedativa
 Kolaborasi dengan dokter untuk pemeriksaan AGD
 Kolaborasi untuk pemeriksaan rontgen thorax

Diagnosa keperawatan 3
Keterbatasan aktifitas berhubungan dengan penurunan kekuatan otot tubuh

Hasil yang diharapkan :


 Pasien dapat melakukan aktifits fisik secara pertahap
 Tidak terjadi kontraktur
Rencana tindakan :
 Observasi kemampuan motorik dantonus otot
 Bantu untuk latihan aktif dan fasif
 Berikan perawatankulit massage dan menjaga agar alat tenun tetap berih dan kering
 Kolaborasi untuk pemberian TKTP

Diagnosa keperawatan 4
Kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan lemahnya
otot-otot mengunyah dan menelan

Hasil yang diharapkan :


 Kebutuhan nutrisi terpenuhi
 Berat badan tetep atau tidak mengalami penurunan

Rencana tindakan :
 Kaji kemampuan menelan atau mengunyah
 Dengarkan suara peristaltik usus
 Timbang berat badan tiap hari
 Kolaborasi dengan ahli diet
 Kolaborasi dengan dokter tentang prosedur lain untuk intake nutrisi

Diagnosa keperawatan 5
Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan penurunan kesadaran dan
berkurangnya sensori

Hasil yang diharapkan :


 Mempertahankan tingkat kesadaran
 Mempertahankan fungsi sensorik

Rencana tindakan :
 Menciptakan lingkungan yang tenang
 Tutup jendela, trirai,matikan radio dan TV saat memberikan asuhan
 Pangil pasien dengan menyebut namanya
 Dorong pasien untuk membuat catatan tentang apayang dikerjakan

Diagnosa keperawatan 6
Gangguan rasa nyaman : nyeri kepala, pusing berhubungan dengan kerusakan
jaringan otak dan perdarahan, serta meningkatnya tekanan intra kranial

Hasil yang diharapkan ;


 Kebutuhan rasa nyaman terpenuhi

Rencana tindakan :

 Kaji lokasi nyeri dan intensitasnya


 Ajarkan dan anjurkan tehnik relaksasi, serta nafas dalam
 Berikan posisi tidur datar tampa bantal
 Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgetik
Diagnosa keperawatan 7
Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan trauma jaringan, rusaknya kulit,dan
peosedur invasi

Hasil yang diharapkan ;


 Tidak terjadi tanda-tanda infeksi kemerahan, bengkak dan peningkatan suhu tubuh
Rencana tindakan :
 Observasi tanda-tanda vital
 Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan psien
 Kaji keadaan sekitar luka
 Kolaborasi dengan doketer untuk pemberian antibiotik dan pemeriksaan leukosit
V. IMPLIKASI KEPERAWATAN

A. Pemeriksaan diagnostik
Poto tengkorak (skedel)

Diagnosa keperawatan :
 Resiko tinggi cedera berhubungan dengan perubahan struktur dan jaringan

Imlpikasi keperawatan :
 Jelaskan tujuan dan prosedur foto kepala
 Jelasakan pada pasien bahwa pemeriksaan sinar X memerlukan waktu 10 - 15 menit
 Jelaskan pada pasien mungkin dilakukan beberapa kali sinar X dengan posisi kepala yang
berbeda. Pasien dianjurkan menunggu di ruang tunggu sekitar 10 -15 menit setelah
dilakukan pemeriksaan sinar X untuk memastikan sinar X dapat dibaca.

CT Scan Kepala

Diagnosa Keperawatan :
 Kurang pengetahuan berhubungan dengan prosedur CT.
 Resiko tinggi sehubungan dengan reaksi alergi terhadap zat kontras
 Kecemasan berhubungan dengan prosedur pemenriksaan CT dan kemungkinan hasil
pemeriksaan.

Implikasi Keperawatan :
 Jelaskan prosedur dan tujuan pemeriksaan kepada pasien.
 Jelaskan pada pasien bahwa tanpa zat kontras CT kepala memerlukan waktu 30 menit dan
dengan menggunakan zat kontras perlu waktu 1 sampai 1,5 jam
 Kaji riwayat alergi terhadap zat kontras pada pemeriksaan sinar X sebelumnya.
 Dukung pasien dan keluarga.

Angiografi serebral

Diagnosa Keperawatan :
 Pre pemeriksaan :
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemeriksaan angografi.
- Kaji riwayat hypersensitivitas terhadap zat kontras pda prosedur sinar X sebelumnya.
- Jelaskan bahwa saat zat kontras disuntikan mungkin akan terasa hangat/panas yang
akan hilang dalam 1 – 2 menit. Pasien harus tenag sehingga dapat diambil gambar
yang jelas.
- Jelaskan bahwa pemeriksaan tidak menyebabkan nyeri tetapi mungkin menyebabkan
rasa tidak nyaman.
- Observasi tanda-tanda vital

 Pemeriksaan :
- Monitor tanda-tanda vital
- Kaji reaksi vasovagal (komlikasi umum: penurunan nadi. Dan tekanan darah, dingin
dan lembab)

 Pasca pemeriksaan :
- berikanan tekanan pada lokasi penyuntikan sealama 5 – 10 menit.
- Monitor tanda-tanda vital.
- Berikan tirah baring 12 – 24 jam.
- Beri kompres dingin pada edema atau nyeri di lokasi penyuntikan.
- Kaji adanya kelemahan ekstermitas, bingung atau pembicaraan tidak jelas.
- Observasi ada reaksi alergi lambat terhadap zat kontras.

Elektroensefalogram (EEG)

Diagnosa Keperawatan :

 Kecemasan berhubungan dengan penempatan elektroda di kepala.


 Resiko tinggi sehubungan dengan gangguan kejang.
Implikasi Keperawatan :
 Jelaskan pada apsien bahwa tidak akan terjadi shock listrik dari mesin EEG.
 Anjurkan pasien untuk makan sebelum pemeriksaan, hypoglikemia harus dicegah karena dapat
mempengaruhi aktivitas otak.
 Jelaskan pada pasien bahwa pemeriksaan tidak menyebabkan nyeri.
 Catat obat yang diminum yang mungkin dapat mengubah hasil EEG.
 Anjurkan pasien untuk tenag dan relaks selama pemeriksaan.

B. Pemerikasan laboratorium

Leukosit

Diagnosa Keperawatan :
- Resiko tinggi infeksi sehubungan dengan proses penyakit infeksi.
- Resiko tinggi cedera sehubungan dengan infeksi akut dan nekrosis jaringan.

Implikasi Keperawatan :
- Observasi tanda-tanda vital, serta gejala dari peradangan dan infeksi.
- Informasikan kepada dokter tentang perubahan kondisi pasien seperti : demam,
peningkatan denyut nadi dan leukositosis.

Hemoglobin
Diagnosa Keperawatan :
 Ganguan integritas jaringan sehubungan dengan hemoglobin yang rendah dan nutrisi
tidak adekuat

Implikasi Keperawatan :
 Observasi tanda-tanda da gejala anemia.
 Observasi tanda dan gejala dehidrasi.
 Berikan makanan yang adekuat.

C. Obat-obatan

1. Anti Infeksi

Pemakain Umum
Untuk pengobatan dan pencegahan berbagai infeksi oleh bakteri.
Cara Kerja
Anti infeksi membunuh atau menghambat pertumbuhan bakteri patogen yang rentan
(bakteriostatik). Tidak menghambat aktivitas virus / jamur.
Kontra Indikasi
Individu yang telah diketahui sangat sensitif terhadap antibiotik.
Perhatian
Perlu diketahui modifikasi dosis untuk pasien yang menderita insufisiensi ginjal dan hepar.
Penggunaan anti infeksi spektrum luas dalam waktu lama dapat menyebabkan jamur
menjadi ganas dan resisten.

Implikasi Keperawatan :
 Pengkajian :
- Kaji tanda dan gejala sebelum dan selama terafi.
- Menentukan hypersensitivitas pada apsien yang mendapat penicilin atau
cepalosporin.
- Periksa kultur dan sensitivitas dari bahan (darah, urine, faeces, sekret tubuh,
sputum dll) sebelum mulai dengan pengobatan sesuai program medik.
- Ketidaktahuan menjalankan pengobatan.
 Potensial Diagnosa keperawatan :
- Potensial infeksi
- Kurang pengetahuan sehubungan dengan aturan / cara pengobatan.
- Ketidatahuan menjalankan pengobatan.
 Implementasi :
Hampir semua anti infeksi harus diberikan dalam inteval waktu yang sama selama 24
jam, untuk mempertahankan kadar dosis terafetik obat tersebut dalam serum.
 Penyuluhan pasien /keluarga :
- ingatkan pasien untuk meneruskan minum obat dalam interval waktu yang sama
selama 24 jam, sampai habis walaupun sudah merasa lebih baik
- menganjurkan psien/keluarga untuk melaporkan tanda-tanda super infeksi (rasa
tebal pada lidah, gatal pada vagina / keluar cairan dan berbau khas) kepada
dokter.
- Anjurkan pasien untuk berobat ke dokter bila mengalami penigkatan suhu tubuh
dan diare, khussnya bila faces mengandung pus, darah atau lendir.

2. Analgetik
a. Anlgetik Narkotik
Pemakaian Umum
Untuk nyeri/ sakit yang tidak teratasi dengan obat non narkotik.
Cara kerja
Narkotik mempengaruhi susunan saraf pusat dan mengakibatkan perubahan persepsi
dan respon nyeri.
Kontra Indikasi

 Pencegahan :
- Gunakan dengan hati-hati pada pasien dengan nyeri abdomen, trauma kepala,
penyakit hati atau riwayat kecanduan.
- Gunakan dosis kecil pada penyakit pernapasan
- Penggunaan kronis menyebabkan toleransi dan membutuhkan dosis yang
lebih besar untuk mengurangi sakit.

Implikasi Keperawatan
 Pengkajian
- kaji jenis, lokasi da intensitas nyeri sebelum pemberian obat.
- Kaji tensi, nadi, pernapasan sebelum dan selama pemberian.
- Penggunaan yang lama dapat menyebabkan ketagihan, penggunaan dosis
tinggi sering diperlukan untuk membeaskan nteri pada terafi lama.
- Kaji fungsi defekasi secara teratur
- Tingkatkan pemasukan cairan, pemakaian lakssansia untuk mengurangi efek
konstipasi.
- Pantau pemasukan dan pengeluaran cairan, kaji retensi urine yang dapat
etrjadi.
- Pantau dengan ketat kelebihan dosis perlu diulang.
- Awasai pasien dari kecelakaan/ cedera.
- Gangguan gastrointestinal pada pemberian obat antibiotik dalam dosis yang
besar dan lama.

 Potensial Diagnosa Kperawatan


- perubahan rasa nyaman : nyeri
- perubahan persepsi sensorik : penglihatan dan pendengaran (efek obat)
- Potensial terjadi perlukaan (efek samping)
- Kurang pengetahuan sehubungan dengan program pengobatan.

 Implementasi
- Jelaskan nilai terfeutik dari obat (akan mengurangi efek analgetik)
- Pemberian secara teratur lebih efektif dari pemberian sewaktu-waktu dan lebih
efektif diberikan bila sakit belum menjadi hebat.
- Pemberian bersama dengan analgetik non narkotik dapat mempengaruhi
ketagihan untuk itu diberikan dalam dosis rendah.
- Obat harus diberikan secara bertahap setelah penggunaan dalam waktu lama.

 Penyuluhan pasien / keluarga


- Beritahu pasien cara dan waktu minta obat pengurang sakit.
- Obat dapat menyebabkan ngantuk, pusing,maka beritahu pasien untuk minta
bantuan bila ambulasi.
- Sarankan pasien untuk emngubah dosis perlahan-lahan untuk meminimalkan
hipotensi orthostatik.
- Anjurkan pasien untuk pulih baring, batuk dan napas dalam setiap 24 jam
untuk mencegah atelektasis.
 Evaluasi
Menurunkan rasa nyeri tanpa ada perubahan pada tingkat kesadaran status
pernafasan atau tekanan darah.

b. Analgetik non narkotik/ non steroid


Pemakaian umum
Kelompok obat ini digunakan untuk mengontrol nyeri ringan dan sedang, demam dan
berbagai kondisi peradangan seperti : Rhematoid, artritis, osteoartritis. Acetaminopen
mempunyai kekuatan analgetika dan anti piretik tetapi tidak efektif sebagai anti
peradangan. Phenozopyridine digunakan sebagai analgetik saluran kemih saja.
Cara kerja
Sebagian besar dari analgetik non narkotik adalah anti peradangan non steroid.
Mekanisme kerja analgetik adalah dengan menghalangi sintesa prostaglandin di
susunan saraf pusat dan vasodilatasi.
Kontra indikasi
- Peka terhadap aspirin merupakan kontra indikasi untuk golongan ini.
- Hanya golongan acetaminophen yang aman untuk sekali=kali dipakai pada
kehamilan atau menyusui.
Pencegahan
Penggunaan obat ini harus hati-hati pada pasien dengan riwayat gangguan tau
jantung yang berat.
Interaksi
Golongan obat ini memperpanjang waktu perdarahan dan potensial mempengaruhi
antikoagulan, thrombolitik.
Penggunaan obat yang kronis dengan aspirin dapat menyebabkan meningkatnya efek
sampingan pada saluran pencernaan dan menurunkan efektifitas.
Implikasi keperawatan
 Pengkajian :
- Pasien dengan asma, alergi aspirin dan polip hidung mempunyai resiko untuk
menjadi peka terhadap reaksi obat tertentu. Pantau adanya rinitis, asma dan
urtikaria
- Oateoartritis : kaji sakit dan rentang gerak 1-2 jam sebelum dan sesudah
pemberian.
- Nyeri/ sakit : kaji lokasi, lamanya, intensitas 1 jam sebelum dan setelah
pemberian.
 Potensial diagnosa keperawatan :
- Perubahan rasa nyaman : nyeri
- Kurang pengetahuan sehubungan dengan program pengobatan
 Implementasi
- Pemberian bersama antara analgetik dan narkotik dapat menyebabkan efek
ketagihan. Bila perlu berikan dalam dosis rendah
- Agar pengaruhnya cepat berikan 30 menit sebelum atau 2 jam sesudah makan
dan diminum bersama susu, makanan atau antasida untuk mengurangi iritasi.
 Penyuluhan pasien/ keluarga
- Beritahu pasien untuk minum obat sesuai instruksi, bila lupa segera minum,
tetapi bila waktunya berdekatan dengan pemberian kedua jangan diminum
dengan dosis ganda
- Karena dapat menyebabkan rasa kantuk, pusing maka beritahu pasien untuk
tidak melakukan aktifitas yang memerlukan kewaspadaan sampai reaksi obat
hilang
- Beritahu dokter bila merasa gatal, kemerahan, kedinginan, demam,
penglihatan terganggu, tinitus, edema, feses hitam, diare atau sakit kepala.
 Evaluasi
- berkurangnya rasa nyeri
- Bertambah mobilitas sendi
VI. PENYULUHAN
Pasien dan keluarga dapat menjelaskan dan mendemonstrasikan :
- Kondisi dan perawatan pasien
- Diet
- Obat-obatan dan terapi
- Aktivitas dan perawatan diri

1. Kondisi dan perawatan


Selama dalam perawatan, pasien dianjurkan untuk istirahat baring di tempat tidur selama
sampai semua keluhan hilang. Jika ada perubahan di kepala mungkin diperlukan operasi.

2. Diet
Untuk penyembuhan luka akibat cedera kepala, perlu pemberian makanan yang adekuat atau
bergizi.

3. Obat-obatan dan terapi


Menjelaskan tentang obat yang diberikan, jam, cara pemberian, kegunaan dan efek samping
yang akan timbul. Pemberian obat analgetik diberikan untuk mengurangi sakit.

4. Aktivitas/ perawatan diri


Mobilisasi dan aktivitas pasien dilakukan secara bertahap, dimulai dengan dudukdi tempat tidur
dan dilanjutkan dengan berdiri lalu berjalan jika tidak ada keluhan. Di rumah tidak beraktifitas
terlalu berat dan harus banyak istirahat. Kontrol kembali 1 minggu setelah pulang dari rumah
sakit.
Jika anak jangan sampai terkena benturan dan pukulan keras serta terjatuh dari ketinggian.
Menjelaskan kepada keluarga dan pasien kemungkinan adanya pusing, sakit kepala dan
kehilangan memori, mungkin masih terjadi selama 3-4 minggu setelah pulang dari rumah
sakit.
STANDAR
ASUHAN PELAYANAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA LUKA BAKAR


No. Dokumen No. Revisi Tanggal Terbit Halaman Ditetapkan oleh
Direktur RS. Rosela

52 0 21 April 2008 15 -17


dr. Erna Herawati, SE
I. KONSEP DASAR
DEFINISI
Luka bakar adalah merupakan kerusakan jaringan yang disebabkan oleh :
- Panas : cairan, uap dan api
- Bahan kimia
- Listrik
- Radiasi matahari
- Friksi atau gesekan

Klasifikasi luka bakar


a. Luka bakar derajat 1
Mengenai lapisan permukaan epidermis yang ditandai dengan :
- Merah
- Nyeri
- Agak sensitif
- Pucat waktu ditekan
Biasanya sembuh dalam 5-7 hari misalnya : tersengat matahari.

b. Luka bakar derajat II


Merusak epidermis dan dermis, kerusakan dari kapiler menunjukan :
- Kemerahan
- Blisster (gelembung-gelembung)
- Nyeri karena iritasi ujung syaraf
Dirawat jika luas luka bakar 25-30 %, jika tidak ada infeksi dan trauma sembuh dalam waktu
14-21 hari. Dapat mengenai jaringan dibawahnya.

c. Luka bakar derajat III


Mengenai seluruh lapisan kulit dengan kerusakan epidermis dan dermis. Dapat juga mengenai
jaringan dibawahnya yang ditandai dengan :
- Warna kulit putih sampai cokelat atau merah dan hitam
- Tidak nyeri karena ujung bekas syaraf rusak
- Edema dan pucat

d. Luka bakar derajat IV


Mengenai jaringan lemak, otot tendon, dan tulang.

Luas luka bakar


A. Rumus 10 untuk bayi
B. Rumus 10-15-20 untuk anak
C. Rumus 9 untuk orang dewasa

Luas luka bakar dinyatakan dalam persen terhadap luas seluruh tubuh.
 Pada orang dewasa digunakan “rumus 9“ yaitu : luas kepala dan leher, dada, punggung, tumit,
pinggang dan bokong, ekstremitas atas kanan, tungkai dan kaki kanan, serta tungkai dan kaki
kiri masing-masing 90 %, sisanya 1 % adalah daerah genetalia.
 Pada anak dan bayi digunakan rumus lain karena luas relatif. Permukaan kepala anak jauh lebih
besar dan luas permukaan relatif, permukaan kaki lebih kecil karena perbandingan luas
permukaan bagian tubuh anak kecil berbeda, dikenal rumus 10 untuk bayi dan rumus 10-15-20
untuk anak.
 Untuk anak : Kepala dan leher 15 % bagian depan dan belakang masing-masing 20 %,
ekstremitas atas kanan dan kiri masing-masing 10 %, ekstremitas bawah dan kiri masing-masing
1%

FATOFISIOLOGI
Cedera luka bakar mempengaruhi semua sistem organ dan besarnya respon patologis, ini berkaitan
dengan luas dan lokasi luka tersebut.
Pada awalnya, terdapat dilatasi dari kapiler dan pembuluh darah kecil, dengan adanya peningkatan
permeabilitas kapiler. Keadaan ini mengarah pada timbulnya kehilangan plasma dibawah epdermis,
sehingga menimbulkan edema.Pada luka bakar pada ketebalan penuh, kapiler pada area inidapat
mengalami kerusakan demikian juga sejumlah besar eritosit. Suplai darah pada darah pada daerah
ini akan berubah karena adanya kerusakan kapiler. Kerusakan kulit menyebabkan terjadinya
peningkatan kehilanhan cairan dengan penguapan eksudasi dan permukaan.
Bila luas luka bakar kurang dari 20 % biasanya mekanisme tubuh bisa mengatasinya, tetapi bila
diatas 20 % akan terjadinya syok hipovolemik dengan gejala yang khas seperti : gelisah, pucat,
dingin, berkeringat, nadi kecil cepat, tekanan darah menurun dan produksi urine berkurang.
Pembengkakan terjadi pelan-pelan, maksimal terjadi setelah 8 jam. Setelah 12-14 jam permeabilitas
kapiler mulai membaik dan terjadi perbaikan permukaan cairan edema kembali ke pembuluh darah.
Ini ditandai demngan meningkatnya diuresis.
Luka bakar sering tidak steril. Kontaminasi pada jaringan kulit yang rusak merupakan medium yang
baik untuk pertumbuhan kuman, akan mempermudah infeksi. Kuman penyebab infeksi pada luka
bakar selain dari kulit penderita sendiri, juga dari kontaminasi kuman. Saluran nafas atas dan
kontaminasi kuman di lingkungan rumah sakit.

II. PENGKAJIAN
a. Data subjektif
- Usia korban
- Riwayat kesehatan : penyakit yang
pernah diderita dan imunisasi yang pernah didapat
- Riwayat terjadinya luka bakar
- Apakah ada cidera yang bersamaan
- Nyeri pada daerah luka bakar
b. Data objektif
- prosentase luas permukaan tubuh yang terbakar
- Kedalaman luka bakar
- Letak anatomis luka bakar
- Kulit tampak kemerahan, gelembung/ melepuh
- Edema
- Suhu tubuh (bervariasi)
- Takikardi
c. Data laboratorium
Pemeriksaan darah, meliputi :
- Hematokrit meningkat
- Lekisit tinggi
- Trombosit turun
- Kalium turun, natrium klorida tinggi
- BUN tinggi
- Urine
- Terdapat hemoglobin, albumin, glukosa dan berat jenis
d. Data pemeriksaan diagnostik
- Foto thorax
- EKG : bila kekurangan ion K + terdapat segmen ST
e. Potensial komplikasi
- Sepsis
- Anemia
- Edema pulmonal
- Penurunan berat badan
- Bronchopneumonia
- Edema laring
- Kontraktur
- Ileus paralitik
- Cacat/ jaringan parut
III.PENATALAKSANAAN MEDIK
- Pemberian cairan parenteral dan elektrolit
- Pemasangan NGT
- Pemasangan kateter tetap
- Pemberian diit : NPO, TPN
- Pemberian therapi oksigen, vemtilator, ETT
- Perawatan luka
- Skin graff
- Pemberian narkotik, sedatif, analgetik, insulin, tetanus, broncholitik, steroid, diuretika, antasida,
antibiotik, vasodilatasi dan vitamin
- Monitor hemodinamik
- Fisiotherapi
- Pemberian transfusi

IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan 1
Kerusakan kulit berhubungan dengan adanya kerusakan jaringan

Hasil yang diharapkan :


Integritas kulit utuh, ditandai dengan tidak adanya kemerahan, iritasi, nyeri dan gatal.

Rencana tindakan :
- Monitor terhadap tanda-tanda klinis seperti : takikardia, penurunan tekanan darah, demam,
peningkatan pernafasan, penurunan bising usus, perubahan sensorum, perdarahan dan bau dari luka
- Observasi keadaan luka (warna, kekeringan dan luasnya)
- Tutupi luka dengan kain steril, antimikrobal, topikal sesuai program medik
- Jaga luka bakar agar tetap bersih
- Gunakan tehnik aseptik ketat untuk semua prosedur
- Pertahankan prosedur isolasi
- Perawatan dalam ruang isolasi, pengunjung tidak diperbolehkan masuk ruang isolasi
- Berikan proliferasi toksoid tetanus sesuai program medik
- Periksa biakan sesuai pesanan medik

Diagnosa keperawatan 2
Resiko tinggi terjadi perluasan luka berhubungan dengan kerusakan jaringan dan
immobilitas

Hasil yang diharapkan :


Kulit pada bagian yang tidak cidera akan tetap utuh

Rencana tindakan :
- Cegah cedera tekanan dengan memberi bantalan pada bagian tonjolan tulang
- Lindungi luka dan kulit yang tidak cedera
- Lepaskan pakaian, perhiasan yang menyesakan
- Tinggikan ekstremitas untuk menghindari edema
- Observasi ekstremitas terhadap tanda-tanda dan gejala-gejala penurunan aliran darah

Diagnosa keperawatan 3
Resiko terjadi kontraktur berhubungan dengan immobilitas.

Hasil yang diharapkan :


Tidak terjadi kontraktur

Rencana tindakan :
- kaji tingkat kemampuan mobilisasi
- Perhatikan posisi tubuh yang benar
- Observasi ekstremitas terhadap tanda-tanda dan gejala-gejala penurunan aliran darah
- Berikan latihan ROM pasien selama 5 menit setiap hari
Dignosa keperawatan 4
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan masukan kurang
dari yang dibutuhkan (hypeermetabolisme)

Hasil yang diharapkan :


- Kebutuhan nutrisi terpenuhi
- Tidak terjadi penurunan berat badan

Rencana tindakan :
- Kaji kebiasaan makan sehari-hari/ selera makan
- Berikan diit tinggi protein, tinggi karbohidrat
- Beri makan dalam porsi kecil tapi sering
- Monitor cairan masuk dan keluar
- Timbang berat badan setiap hari
- Ciptakan lingkungan yang menyenangkan pada saat makan
- Kolaborasikan dengan dokter untuk program konsul gizi
- Laksanakan program medik : infus makanan, antacida dan vitamin

Diagnosa keperawatan 5
Kecemasan anak dan keluarga berhubungan dengan hospitalisasi

Hasil yang diharapkan :


- Orang tua bekerja sama, ekspresi wajah tenang
- Anak tidak rewel

Rencana tindakan :
- Kaji tingkat saling percaya pada pasien dan keluarga
- Dampingi pasien dan keluarga saat dibutuhkan
- Beri kesempatan untuk mengungkapkan rasa cemasnya
- Jelaskan tentang setiap tindakan yang akan diberikan
- Beri kesempatan kepada keluarga untuk berkonsultasi dengan dokter
- Berikan masukan orang lain : pastoral

Diagnosa keperawatan 6
Kurang pengetahuan orang tua tentang pengetahuan keperawatan dirumah berhubungan
dengan kurangnya informasi

Hasil yang diharapkan :


Keluarga dapat menjelaskan/ mengungkapkan tentang perawatan dirumah

Rencana tindakan :
- Kaji tingkat pengetahuan orang tua tentang perawatan di rumah
- Beri kesempatan orang tua untuk bertanya
- Libatkan keluarga dalam keperawatan
- Anjurkan orang tua untuk segera ke dokter bila ada tanda-tanda infeksi seperti adanya demam,
nanah, kemerahan, gatal-gatal dan anak rewel.

V. IMPLIKASI KEPERAWATAN
A. Pemeriksaan laboratorium
1. Leukosit
Diagnosa keperawatan :
Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan denhan cedera luka bakar
Implikasi keperawatan :
- Observasi tanda-tanda vital
- Perhatikan tehnik aseptik ketat untuk semua prosedur
- Kolaborasi dengan dokter mengenai perubahan kondisi pasien, misalnya bila suhu tinggi, nadi
cepat dan pernafasan cepat.

2. Albumin (serum)
Diagnosa keperawatan :
- Defisit volume cairan berhubungan dengan ketidakmampuan mempertahankan cairan vaskuler
akibat rendahnya albumin serum
- Resiko tinggi gangguan integritas kulit berhubungan dengan edema periferakibat dari
penurunan kdar albumin serum
- Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan masukan nutrisi yang
buruk
Implikasi keperawatan :
- Periksa adanya edema perifer dan acites bila albumin rendah
- Kaji integritas kulit bila ada edma/ edema anasarka, lakukan tindakan untuk mencegah
kerusakan kulit
- Berikan makanan tinggi protein. Anjurkan pada klien untuk mempertahankan diet protein 50
gr/lebih perhari.

3. Penurunan kadar eosinofil : stres (luka bakar, syok)


Diagnosa keperawatan
Resiko tinggi berhubungan dengan bakteri dan mikroorganisme virus
Implikasi Keperawatan
- Periksa jumlah leukosat dan hitung jenis
leukosit, peningkatan neutrofil menunjukan adanya infeksi akut.
- Kaji tanda-tanda dan gejala infeksi
(peningkatan suhu, peningkatan frekuensi nadi, edema, muntah dan aksudat (drainage luka) )
- Kaji tanda-tanda dan gejala alergi
seperti mata berair, kedinginan, merah dan reaksi yang lebih hebat.
- Kaji tanda-tanda dan gejala
penyembuhan (kemampuan untuk menggerakandaerah yang cedera edema berkurang dan
eksudat).
- Prioritas utama yang harus dilakukan
pada tempat terjadinya cedera :
o Menghentikan proses kebakaran dan mencegah mencederai diri sendiri
o Nyala api harus dimatikan dengan air atau menutupinya dengan selimut atau korban
harus digulingkan di tanah
o Pakaian yang terbakar pakaian yang meleleh, ikat pinggang dan perhiasan harus dilepas
sebelum terjadi pembengkakan

B. Realementasi cairan
Tujuan :
o Memperbaiki deficit cairan, elektrolit dan protein
o Mencegah pembentukan edema yang berlebihan
o Mempertahankan pengeluaran urine

VI. PENYULUHAN
Hasil yang ingin dicapai
Pasien dan keluarga dapat menjelaskan dan mendokumentasikan
 Kondisi dan prosedur
 Diet
 Obat-obatan dan terapi
 Aktifitas/perawatan diri
 Pencegahan
 Tindak lanjut

Metode
o Ceramah
o Diskusi

Materi
1. Kondisi dan perosedur
Pasien diberitahukan tentang perkembangan kondisi sesuai hasil wawancara dan pemeriksaan
fisik. Penjelasan prosedur tentang tes laboratorium dan tindakan diagnostik serta pengobatan atau
tindakan medik lain, misalnya infus, perawatan luka, penempatan ruang isolasi.

2. Diet
Tinggi karbohidrat dan protein harus tetap tinggi sampai luka sembuh. Dengan terjadinya
penyembuhan, diet berangsur-angsur dikurangi sesuai kebutuhan kalori yang normal. Setelah
penyembuhan sempurna metabolisme kembali normal dan BB akan bertambah jika kebiasdaan
makan tidak terkontrol dengan benar.

3. Obat-obatan dan terapi


Jelaskan nama dan cara pemberian, kegunaan efeksamping obat dan keluhan-keluhan yang
terjadi.

4. Aktivitas / perawatan diri


Sarankan pada pasien/keluarga untuk latihan ROM dan perhatikan posisi tubuh untuk mencegah
pembentukan jaringan parut dan kontraktur sendi. Sejalan dengan perkembangan fisik,
mobilisasi/aktivitas dapat ditingkatkan secara pertahap sampai pasien dapat mandiri.

5. pencegahan
Pencegahan luka bakar dapat dilakukan dengan memperhatikan keamanan lingkungan :
 Memperhatikan penempatan kompor, penyiompanan tempat air panas.
 Hati-hati dalam mempersiapkan air mendidih.
 Menjelaskan pada anak supaya tidak bermain api.
 Melarang pada anak-anak bermain didapur bila ada yang masak.
 Jauhkan stop kontak listrik dari jangkauan anak-anak.
 Upayakan agar stop kontak listrik ditututp.
 Simpan jat kimia pada tempat yang aman ( ogat-obatan, pembersih lantai, insektisida, zat
pembuat kue).
 Hindari panas sinar matahari dalam waktu yang lama ( terutama diatas pukul 09.00 s/d 15.00).

6. Tindak lanjut yang diperlukan


Memberitahukan pasien dan keluarga agar kontrol pada waktunya dan bila ada sesuatu keluhan
segera ke dokter.

Anda mungkin juga menyukai