78

Lampiran 7

KUESIONER PENELITIAN

FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN PEMANFAATAN

PEMERIKSAAN INSPEKSI VISUAL ASAM ASETAT (IVA) DI PUSKESMAS
MANGKUBUMI KOTA TASIKMALAYA TAHUN 2018

Kode responden :

Tanggal wawancara :

Petunjuk pengisian :

1. Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan sebenar-benarnya sesuai

dengan kondisi responden.
2. Jawablah secara runtut dan jelas.
3. Berilah tanda silang pada pertanyaan di bawah ini sesuai dengan
jawaban yang yang anda pilih.
4. Selamat mengerjakan dan terimakasih atas partisipasinya.

I. Identitas responden
Nama responden :
Umur :
Pendidikan terakhir :
Pekerjaan :
Alamat rumah :
 79

I. Pengetahuan responden tentang inspeksi visual asetat acid (iva)

1. Apakah yang dimaksud dengan kanker serviks?
a. Penyakit yang menyebabkan vagina kering (0)
b. Penyakit yang menyerang leher rahim (1)
c. Penyakit ganas yang disebabkan oleh bakteri dan menyerang
rahim (0)
2. Apa saja gejala kanker serviks?
a. Sakit perut dan pendarahan pada vagina (0)
b. Mual, muntah dan keputihan yang keluar terus-menerus (0)
c. Keputihan yang keluar terus-menerus dan perdarahan
setelah berhubungan intim (1)
3. Wanita menjadi lebih mudah menderita kanker serviks apabila?
a. Berganti-ganti pasangan seksual (1)
b. Tidak merokok (0)
c. Tidak berhubungan seksual di bawah usia 20 tahun (0)
4. Bagaimana cara mencegah kanker serviks ?
a. Meminum jamu (0)
b. Melakukan pijat (0)
c. Hubungan seks yang sehat (1)
5. Apakah yang dimaksud dengan pemeriksaan IVA ?
a. Pemeriksaan urin (0)
b. Pemeriksaan payudara (0)
c. Pemeriksaan leher rahim (1)
6. Apa keunggulan pemeriksaan dengan metode IVA ?
a. Diteliti dengan laboratorium yang canggih (0)
b. Badan terasa sehat, mahal, mudah (0)
c. Hasilnya langsung di ketahui, mudah dan murah (1)
7. Kapan hasil tes IVA dapat diketahui ?
a. Pada hari pemeriksaan (1)
b. Seminggu setelah pemeriksaan (0)
c. Sebulan setelah pemeriksaan (0)
8. Menurut ibu apakah salah satu syarat untuk mengikuti
pemeriksaan IVA ?
a. ibu yang tidak sedang datang haid (1)
b. ibu yang baru melakukan hubungan seks kurang dari 24 jam
(0)
c. ibu yang sedang hamil (0)
9. Apakah manfaat pemeriksaan iva adalah….
a. Mendeteksi kehamilan (0)
b. Mencegah vagina kering (0)
c. Mendeteksi gejala awal kanker serviks (1)
 80

10. Berapa kali idealnya test IVA dilakukan ?

a. Setiap 2 minggu sekali (0)
b. Setiap 1 bulan sekali (0)
c. Setiap 3 tahun sekali (1)
11. Dimana saja pemeriksaan test IVA dapat dilakukan ?
a. Puskesmas (1)
b. Apotik (0)

II. Sikap responden terhadap pelaksanaan iva

Berilah tanda (√) pada kolom jawaban SS, S, TS atau STS
sesuai dengan pendapat ibu.
S : Setuju
RR : Ragu-ragu
TS : Tidak Setuju

No. Pertanyaan TS RR S
1. Dengan melakukan pemeriksaan IVA bisa 1 2 3
mencegah kanker servik ? (+)
2. Pemeriksaan IVA tidak berbahaya saat sedang 3 2 1
haid (datang bulan). (-)
3. Mendeteksi gejala awal kanker servik 1 2 3
merupakan salah satu manfaat dalam
pemeriksaan IVA. (+)
4. Wanita yang sudah aktif seksual adalah salah 1 2 3
satu sasaran untuk melakukan pemeriksaan
IVA (+)
5. Pemeriksaan IVA merupakan salah satu 1 2 3
metode deteksi kanker servik yang ada di
puskesmas (+)
6. Pemeriksaan IVA dilakukan setiap 3 tahun 1 2 3
sekali (+)
7. Jika pertama kali PUS melakukan hubungan 1 2 3
seksual pada usia kurang dari 20 tahun, berarti
PUS memiliki resiko lebih tinggi terkena kanker
leher Rahim (+)
8. Jika PUS rutin melakukan pemeriksaan IVA, 1 2 3
PUS akan terhindar dari kanker leher Rahim
(+)
9. Saya akan melakukan pemeriksaan IVA 1 2 3
walaupun didak ada keluhan sakit (+)
10. Dengan adanya IVA dapat mengetahui deteksi 1 2 3
dini kanker servik pada seseorang (+)
11. Pemeriksaan IVA penting untuk wanita yang 1 2 3
sudah menikah (+)
 81

12. Pemeriksaan deteksi dini kanker servik 3 2 1

membuat orang mennjadi lebih takut untuk
mengetahui hasilnya (-)

VI. Akses media informasi

1. Apakah ibu pernah mendapatkan informasi mengenai deteksi dini
kanker servik dengan metode IVA pada TV, Radio, Leaflet atau
Internet?
a. Ya
b. Tidak

VII. Dukungan informasi petugas kesehatan

No. Pertanyaan Jawaban
Ya Tidak
1. Apakah petugas kesehatan pernah memberikan 1 0
penyuluhan mengenai pentingnya pemeriksaan
IVA dalam 2 tahun terakhir ?
2. Apakah petugas kesehatan pernah mengajak 1 0
ibu untuk melakukan pemeriksaan kesehatan ?

IV. Dukungan suami

No. Pertanyaan Jawaban
Ya Tidak
Dukungan Emosional
1. Suami selalu memberikan perhatian dan 1 0
kepercayaan kepada ibu untuk melakukan
pemeriksaan IVA ?
Dukungan Informasional
2. Suami memberitahu informasi untuk melakukan 1 0
pemeriksaan IVA atau deteksi dini kanker
servik?
3. Suami memberi saran kepada ibu agar 1 0
melakukan pemeriksaan IVA?
Dukungan Instrumental
4. Suami bersedia mengantar ibu untuk 1 0
pemeriksaan IVA?

5. Suami bersedia mengurus rumah, keperluan 1 0

anak saat ibu keluar rumah untuk pemeriksaan
IVA ?
Dukungan Penghargaan
6. Suami menyetujui atau mengijinkan ibu untuk 1 0
melakukan pemeriksaan IVA?
 82

7. Suami memberi tanggapan atau dukungan 1 0

positif saat ibu memutuskan untuk melakukan
pemeriksaan IVA?

VIII. Pemeriksaan IVA

1. Apakah ibu pernah melaksanakan pemeriksaan IVA dalam satu
tahun terakhir di Puskesmas Mangkubumi ?
b. Pernah (1)
c. Tidak Pernah (0)