BERITA ACARA

REKONSILIASI TAGIHAN NON KAPITASI

KEGIATAN PENUNJANG KEGIATAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL DI

FKTP KOTA TANGERANG

Pada Hari …………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………..(……………….) telah dilaksanakan rekonsiliasi tagihan antara Dinas Kesehatan Kota

Tangerang dengan Puskesmas Gondrong tentang tagihan pelayanan Non Kapitasi kegiatan Jaminan
Kesehatan Nasional dengan hasil sebagai berikut :

1. Tagihan Bulan Pelayanan Januari – Desember 2017 yang telah ditagihkan ke BPJS Kesehatan
adalah sebesar Rp.
2. Tagihan Bulan Pelayanan Januari - Desember 2017 yang telah dibayarkan Dinas Kesehatan
adalah sebesar Rp.
3. Tagihan Bulan Pelayanan Januari – Desember 2017 yang belum dibayarkan Dinas Kesehatan
adalah sebesar Rp.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mestinya.