ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

Nama : Tn. As
Usia : 51 Tahun
Alamat : Jl. Handir Bakti
No. Register :-
KriteriaKlien :
Tanggal MRS : 01 Juli 2018
TanggalPengkajian : 02 Juli 2018

I. PENGKAJIAN
1. RiwayatPenyakit

a. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien tanpak mengalami penurunan kesadaran

b. Riwayat Penyakit Dahulu

Tn. As pergi dari rumah malam hari dengan menggunakan sepeda motor dan
helm. Pasien kemudian melewati jalan yang baru saja diaspal, diduga pasien
tergelincir dan jatuh dari motor, kondisi saat ditemukan tidak sadarkan diri,
muntah darah menyembur dari mulut dan hidung. Pasien Tidak ada kejang,
pasien ditemukan oleh warga setempat dan kemudian dirujuk ke RS X
menggunakan ambulans.

c. Riwayat Penyakit Keluarga

pasien tidak memiliki riwayat penyakit HT, Jantung, DM ataupun penyakit
keturunan keluarga.

d. Diagnosa Medis
Cedera Kepala Sedang

2. Secondary Survey
a. B1 (Breath)
 I : Pasien tanpak mengalami penurunan kesadaran, terpasang O2 Nasal 4 Lpm,
P : kulit pucat, CRT < 2 detik, akral hangat, Nadi 100 x/menit
P : terdengar bunyi sonor
A : suara nafas vesikuler tidak ada suara tambahan seperti wheezing,ronki dll

b. B2 (Blood)
I : RR=26 x/menit
P : Nadi 100 x/menit
P : Bunyi Jantung ICS V
A : TD 140/90 mmHg
Sirkulasi : pasien tampak mengalami penurunan kesadaran
c. B3 (Brain)

d. B4 (Bowel)

e. B5 (Bladder)
Input 3507 cc, Output urine 1200 cc

f. B6 (Bone)

3. Pemeriksaan Penunjang
4. Terapi Farmakologi
Nama Nama Dosis dan Indikasi Kontra Efek Tanggung
Dagang Generik Rute indikasi Samping Jawab
Pemberia Perawat
n

Banjarmasin, 2018

(…………………………………….)
 II. ANALISA DATA
No. Data (Symptom) Masalah (Problem) Penyebab (Etiologi)
DS :
Resiko syok
DO:
- Pasien tampak
tidak sadarkan
diri
- Pasien tampak
muntah darah
dari mulut dan
hidung
- TTV
TD : 140/90
mmHg
N: 100 x/menit
RR : 26
x/menit
- Kulit tampak
pucat
- GSC: E3 V4
M3
2. Perfusi Jaringan serebral Penurunan aliran
darah keserebral

DS:
-
4 Resiko Jatuh
DO:
- Pasien tampak
tidak sadarkan
diri
- GSC: E3 V4
M3
DS:-
DO:
- Pasien tampak
tidak sadarkan
diri
- GSC: E3 V4
M3
III. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko syok
2. Gangguan perfusi jaringan serebral b.d penurunan aliran darah ke
serebral
3. Resiko jatuh
IV. RENCANA KEPERAWATAN
 Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
No. Diagnosa Keperawatan
NOC NIC
1. Resiko syok  Syok prevention  Syok prevention
 Syok management 1.monitor status sirkulasi, warna
Ktiretia Hasil : kulit,suhu,denyut jantung
1. Nadi dalam batas normal 2. monitor tanda inadekuat
2. Frekensi nafas dalam batas oksigenasi jaringan
yang normal 3. monitor suhu dan pernafasan
3. Tanda-tanda vital dalam 4 monitor input dan output
batas normal 5.monitor tanda awal syok

2. Gangguan perfusi jaringan

serebral b.d penurunan
aliran darah ke serebral

3 Resiko jatuh  Trauma Risk For Fall prevention

 Injury Risk For
Kriteria hasil
1. gerakan terkoordinasi :
kemampuan otot untuk bekerja
sama secara volunteer untuk
melakukan gerakan yang bertujuan
2 prilaku pencegahan jatuh :
Tindakan individu atau pemberi
asuhan untuk meminimalkan factor
resiko yang dapat memicu jatuh di
lingkungan individu.
3 tidak ada kejadian jatuh
4 keparahan cidera fisik
1.mengedintifikasi prilaku dan factor
yang mempengaruhi resiko jatuh
2.kunci roda dari kursi roda, tempat
tidur atau brankar sampai transfer
pasien
3.gunakan teknik yang tepat untuk
memindah pasien dari kursi roda ,
tempat ridur, toilet dan sebagainya
4.menyediakan tempat tidur dengan
tepi yang erat untuk memudahkan
transfer
5.gunakan rel sisi panjang yang
sesuai dan tinggi untuk mencegah
dari tempat tidur
6
V. IMPLEMENTASI
No Tanggal/Jam TindakanKeperawatan Paraf
1

No Tanggal/Jam TindakanKeperawatan Paraf

.
………………………... ………………………………………………………………………………………
………………………... ………………………………………………………………………………………
………………………... ………………………………………………………………………………………
………………………... ………………………………………………………………………………………
………………………... ………………………………………………………………………………………
………………………... ………………………………………………………………………………………
………………………... ………………………………………………………………………………………
………………………... ………………………………………………………………………………………
………………………... ………………………………………………………………………………………
………………………... ………………………………………………………………………………………
………………………... ………………………………………………………………………………………
………………………... ………………………………………………………………………………………
………………………... ………………………………………………………………………………………
………………………... ………………………………………………………………………………………
………………………... ………………………………………………………………………………………
………………………... ………………………………………………………………………………………
………………………... ………………………………………………………………………………………
 ………………………... ………………………………………………………………………………………
………………………... ………………………………………………………………………………………
………………………... ………………………………………………………………………………………
………………………... ………………………………………………………………………………………
………………………... ………………………………………………………………………………………
………………………... ………………………………………………………………………………………
………………………... ………………………………………………………………………………………
………………………... ………………………………………………………………………………………
VI. CATATAN OBSERVASI
No Diagnosa Keperawatan Tanggal/Jam Catatan Observasi (SOAPIE)
.
…………………………. ……………………... …………………………………………………………………………………….
…………………………. ……………………... …………………………………………………………………………………….
…………………………. ……………………... …………………………………………………………………………………….
…………………………. ……………………... …………………………………………………………………………………….
…………………………. ……………………... …………………………………………………………………………………….
…………………………. ……………………... …………………………………………………………………………………….
…………………………. ……………………... …………………………………………………………………………………….
…………………………. ……………………... …………………………………………………………………………………….
…………………………. ……………………... …………………………………………………………………………………….
…………………………. ……………………... …………………………………………………………………………………….
…………………………. ……………………... …………………………………………………………………………………….
…………………………. ……………………... …………………………………………………………………………………….
 …………………………. ……………………... …………………………………………………………………………………….
…………………………. ……………………... …………………………………………………………………………………….
…………………………. ……………………... …………………………………………………………………………………….
…………………………. ……………………... …………………………………………………………………………………….
…………………………. ……………………... …………………………………………………………………………………….
…………………………. ……………………... …………………………………………………………………………………….
…………………………. ……………………... …………………………………………………………………………………….
…………………………. ……………………... …………………………………………………………………………………….
…………………………. ……………………... …………………………………………………………………………………….
…………………………. ……………………... …………………………………………………………………………………….
…………………………. ……………………... …………………………………………………………………………………….
…………………………. ……………………... …………………………………………………………………………………….
No Diagnosa Keperawatan Tanggal/Jam Catatan Observasi (SOAPIE)
.
…………………………. ……………………... …………………………………………………………………………………….
…………………………. ……………………... …………………………………………………………………………………….
…………………………. ……………………... …………………………………………………………………………………….
…………………………. ……………………... …………………………………………………………………………………….
…………………………. ……………………... …………………………………………………………………………………….
…………………………. ……………………... …………………………………………………………………………………….
…………………………. ……………………... …………………………………………………………………………………….
…………………………. ……………………... …………………………………………………………………………………….
…………………………. ……………………... …………………………………………………………………………………….
 …………………………. ……………………... …………………………………………………………………………………….
…………………………. ……………………... …………………………………………………………………………………….
…………………………. ……………………... …………………………………………………………………………………….
…………………………. ……………………... …………………………………………………………………………………….
…………………………. ……………………... …………………………………………………………………………………….
…………………………. ……………………... …………………………………………………………………………………….
…………………………. ……………………... …………………………………………………………………………………….
…………………………. ……………………... …………………………………………………………………………………….
…………………………. ……………………... …………………………………………………………………………………….
…………………………. ……………………... …………………………………………………………………………………….
…………………………. ……………………... …………………………………………………………………………………….
…………………………. ……………………... …………………………………………………………………………………….
…………………………. ……………………... …………………………………………………………………………………….
…………………………. ……………………... …………………………………………………………………………………….
…………………………. ……………………... …………………………………………………………………………………….
…………………………. ……………………... …………………………………………………………………………………….
VII. EVALUASI
No Diagnosa Keperawatan Tanggal/Jam Evaluasi (SOAP)
.
…………………………. ……………………... …………………………………………………………………………………….
…………………………. ……………………... …………………………………………………………………………………….
…………………………. ……………………... …………………………………………………………………………………….
…………………………. ……………………... …………………………………………………………………………………….
 …………………………. ……………………... …………………………………………………………………………………….
…………………………. ……………………... …………………………………………………………………………………….
…………………………. ……………………... …………………………………………………………………………………….
…………………………. ……………………... …………………………………………………………………………………….
…………………………. ……………………... …………………………………………………………………………………….
…………………………. ……………………... …………………………………………………………………………………….
…………………………. ……………………... …………………………………………………………………………………….
…………………………. ……………………... …………………………………………………………………………………….
…………………………. ……………………... …………………………………………………………………………………….
…………………………. ……………………... …………………………………………………………………………………….
…………………………. ……………………... …………………………………………………………………………………….
…………………………. ……………………... …………………………………………………………………………………….
…………………………. ……………………... …………………………………………………………………………………….
…………………………. ……………………... …………………………………………………………………………………….
…………………………. ……………………... …………………………………………………………………………………….
…………………………. ……………………... …………………………………………………………………………………….
…………………………. ……………………... …………………………………………………………………………………….
…………………………. ……………………... …………………………………………………………………………………….
…………………………. ……………………... …………………………………………………………………………………….
…………………………. ……………………... …………………………………………………………………………………….
No Diagnosa Keperawatan Tanggal/Jam Evaluasi (SOAP)
.
…………………………. ……………………... …………………………………………………………………………………….
…………………………. ……………………... …………………………………………………………………………………….
…………………………. ……………………... …………………………………………………………………………………….
…………………………. ……………………... …………………………………………………………………………………….
…………………………. ……………………... …………………………………………………………………………………….
…………………………. ……………………... …………………………………………………………………………………….
…………………………. ……………………... …………………………………………………………………………………….
…………………………. ……………………... …………………………………………………………………………………….
…………………………. ……………………... …………………………………………………………………………………….
…………………………. ……………………... …………………………………………………………………………………….
…………………………. ……………………... …………………………………………………………………………………….
…………………………. ……………………... …………………………………………………………………………………….
…………………………. ……………………... …………………………………………………………………………………….
…………………………. ……………………... …………………………………………………………………………………….
…………………………. ……………………... …………………………………………………………………………………….
…………………………. ……………………... …………………………………………………………………………………….
…………………………. ……………………... …………………………………………………………………………………….
…………………………. ……………………... …………………………………………………………………………………….
…………………………. ……………………... …………………………………………………………………………………….
…………………………. ……………………... …………………………………………………………………………………….
…………………………. ……………………... …………………………………………………………………………………….
…………………………. ……………………... …………………………………………………………………………………….
…………………………. ……………………... …………………………………………………………………………………….
…………………………. ……………………... …………………………………………………………………………………….
…………………………. ……………………... …………………………………………………………………………………….
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Jika Ada Pemeriksaan Baru Setelah Pengkajian

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………