FRM 01

RS Mata Padang Eye Center REVISI 01

Ramah, Empati, Siaga, Proaktif, Exsclusive, dan Competence

CATATAN WAKTU MASUK & KELUAR Label

NAMA :
JENIS KELAMIN :
TEMPAT/ TGL LAHIR :
PEKERJAAN :
ALAMAT LENGKAP :

NO TELP/ HP :
STATUS PERKAWINAN : BELUM KAWIN KAWIN JANDA/DUDA
KEWARGANEGARAAN : WNI WNA LAIN LAIN
AGAMA : ISLAM KATOLIK PROTESTAN
HINDU BUDHA LAIN LAIN
NAMA KELUARGA TERDEKAT :
ALAMAT DI PADANG :
HUBUNGAN KELUARGA :
NO TELEPON :
TGL MASUK/ JAM :
TGL KELUAR/ JAM :
LAMA DIRAWAT :
CARA PEMBAYARAN : UMUM BPJS KERJASAMA
DIRAWAT DI : VIP KELAS 1
KELAS 2 KELAS 3
MASUK MELALUI : POLIKLINIK IGD
SEBAB DIRAWAT
KELUHAN UTAMA
TINDAKAN
KEDATANGAN PASIEN : DATANG SENDIRI DIRUJUK OLEH
CARA KELUAR : ATAS PERSETUJUAN PULANG PAKSA