SURAT PERNYATAAN ENUMERATOR

RISET TENGA KESEHATAN

TAHUN 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : ____________________________________________

NIK : ____________________________________________

Tempat, Tanggal Lahir: ____________________________________________

Alamat : ____________________________________________

____________________________________________

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak sedang bekerja baik sebagai PNS maupun Pegawai Swasta

2. Tidak sedang terlibat dalam riset lain atau menjalani pendidikan
3. Apabila wanita bersedia untuk tidak hamil selama pengumpulan data
4. Tidak akan memberikan data yang diperoleh dari hasil pengumpulan data Riset Tenaga
Kesehatan kepada siapapun tanpa ijin dari Kementrian Kesehatan Republik Indonesia
5. Bersedia melaksanakan pengumpulan data Riset Tenaga Kesehatan di daerah yang di
tentukan, sampai waktu yang ditetapkan
6. Bersedia menjaga etika, jujur, dan mematuhi aturan yang ada selama melakukan
pengumpulan data
7. Bersedia mengganti semua biaya pelatihan apabila di tengah-tengah kegiatan
mengundurkan diri

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk mendaftar RISNAKES tanpa tekanan dan
pengaruh dari pihak manapun

Semarang, ___________ 2017

Materai
Rp. 6000

_________________________