PEMERINTAH KOTA PALU DINAS KESEHATAN

UPTD URUSAN PUSKESMAS BULILI

Jl Adam Malik Telp. 0451 - 482320

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN RAWAT JALAN

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

dilayani
Pemberi dokter
1 pelayanan:
dokter hari buka
klinik dlm 1
bln

kasus diare
yg ditangani
Penatalaksan sesuai SPO
2 aan diare
sesuai SPO
jumlah
kasus diare

pasien yg
Kepuasan puas
3 Pelanggan
(survei) jumlah
pasien

Keterangan:
Pemberi pelayanan
adalah dokter : .100%
Penatalaksanaan diare
sesuai SPO : .100%
Kepuasan Pelanggan : ≥ 90%
 PEMERINTAH KOTA PALU DINAS KESEHATAN

UPTD URUSAN PUSKESMAS BULILI

Jl Adam Malik Telp. 0451 - 482320

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN GAWAT DARURAT

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Kejadian
infeksi
Kejadian luka pasca
infeksi luka tindakan
hacting
1 pasca dlm 1 bln
tindakan
hacting
jumlah
tindakan
hacting
pasien yg
puas yg
disurvei
Kepuasan
2 Pelanggan jumlah
pasien yg
disurvei

Keterangan:

Kejadian infeksi luka

pasca tindakan hacting : ≤1,5%
Kepuasan Pelanggan : ≥ 70%
 PEMERINTAH KOTA PALU DINAS KESEHATAN

UPTD URUSAN PUSKESMAS BULILI

Jl Adam Malik Telp. 0451 - 482320

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN GIGI

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Penatala
ksanaan
sesuai
Penatalaksan SPO
Jumlah
aan Caries pasien
1
dentis sesuai caries
SPO dentis
yang
disurvei
yg
pasien
disurvei
yg puas
yg
Kepuasan disurvei
2 jumlah
Pelanggan
pasien
yg
disurvei

Keterangan:
Penatalaksanaan
caries dentis sesuai
SPO : .100%
Kepuasan Pelanggan : ≥ 90%
 PEMERINTAH KOTA PALU DINAS KESEHATAN

UPTD URUSAN PUSKESMAS BULILI

Jl Adam Malik Telp. 0451 - 482320

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN RAWAT INAP

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
pasien
ranap yg
mengalam
Kejadian i phlebitis
1
phlebitis jumlah
pasien
ranap yg
diinfus
pasien yg
Kepuasan puas
2
Pelanggan jumlah
pasien

Keterangan:
Kejadian phlebitis : ≤ 1,5%
Kepuasan Pelanggan : ≥ 90%
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI LAUT
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS BANGGAI
Jl. Pattimura No. 177 Telp (0462) 21218 Banggai 94891

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: LOKET PENDAFTARAN DAN REKAM MEDIS
BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

Pemberi pelayanan adalah DIII

ARSIPARIS atau minimal
1
SMA yang telah mengikuti
pelatihan kearsipan

Ketepatan waktu buka dan

2 tutup loket pendaftaran sesuai
ketentuan

Waktu tunggu pelayanan

pendaftaran pasien baru ≤ 10
3
menit
4
 H KABUPATEN BANGGAI LAUT
ESEHATAN, PENGENDALIAN
DAN KELUARGA BERENCANA
D PUSKESMAS BANGGAI
o. 177 Telp (0462) 21218 Banggai 94891

ANAN KLINIS: LOKET PENDAFTARAN DAN REKAM MEDIS

......................................................................

TANGGAL
JUMLAH
30 31
 PEMERINTAH KOTA PALU DINAS KESEHATAN

UPTD URUSAN PUSKESMAS BULILI

Jl Adam Malik Telp. 0451 - 482320

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN KB MKJP

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

jumlah
akseptor
KB MKJP
yg dilayani
Dokter &
Pemberi Bidan
1 Layanan KB terlatih yg
MKJP disurvei

jumlah
akseptor
KB MKJP
yg disurvei

pasien yg
puas yg
Kepuasan disurvei
2
Pelanggan jumlah
pasien yg
disurvei
Keterangan:

Pemberi Layanan dokter

dan bidan terlatih : .100%
Kepuasan Pelanggan : ≥ 90%
 PEMERINTAH KOTA PALU DINAS KESEHATAN

UPTD URUSAN PUSKESMAS BULILI

Jl Adam Malik Telp. 0451 - 482320

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN FARMASI

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Waktu tunggu

jumlah pasien dg
resep non racikan
yg dlilayani ≤ 20
menit yg disurvei

non racikan ≤
20 menit
non racikan ≤
20 menit

jumlah pasien dg
resep non racikan
yg disurvei

jumlah pasien dg
resep racikan non
OAT yg dlilayani
≤ 25 menit yg
disurvei

racikan non
OAT ≤ 25
menit

jumlah pasien dg
resep racikan non
OAT yg disurvei
 jumlah pasien dg
resep racikan
OAT yg dlilayani
≤ 30 menit yg
disurvei

racikan OAT
≤ 30 menit

jumlah pasien dg
resep racikan
OAT yg disurvei

Keterangan:
Waktu tunggu : Non racikan ≤ 20 menit : .100%
Racikan non OAT ≤ 25 menit : .100%
Racikan OAT ≤ 30 menit : .100%
 PEMERINTAH KOTA PALU DINAS KESEHATAN

UPTD URUSAN PUSKESMAS BULILI

Jl Adam Malik Telp. 0451 - 482320

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN G

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

jumlah
pasien
yang salah
Tidak adanya diet
kesalahan
1 pemberian
diet jumlah
semua
pasien
rawat inap

Keterangan:

Tidak adanya kesalahan

pemberian diet
: ≥ 90%
ALU DINAS KESEHATAN

AN PUSKESMAS BULILI
lp. 0451 - 482320

TOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN GIZI

.....................................................................

TANGGAL
JUMLAH
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 PEMERINTAH KOTA PALU DINAS KESEHATAN

UPTD URUSAN PUSKESMAS BULILI

Jl Adam Malik Telp. 0451 - 482320

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN SAN

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Jumlah
kunjungan
ulang
Kunjungan pasien dg
ulang pasien kasus yg
yg dirujuk ke sama
1 klinik sanitasi
dg kasus yg jumlah
sama semua
kunjungan
dg kasus yg
sama

pasien yg
puas yg
Kepuasan disurvei
2 Pelanggan jumlah
pasien yg
disurvei
Keterangan:
Kunjungan
ulang : ≤2%
Kepuasan Pelanggan : ≥ 90%
LU DINAS KESEHATAN

N PUSKESMAS BULILI
p. 0451 - 482320

R MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN SANITASI

....................................................................

TANGGAL
JUMLAH
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 PEMERINTAH KOTA PALU DINAS KESEHATAN

UPTD URUSAN PUSKESMAS BULILI

Jl Adam Malik Telp. 0451 - 482320

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN REKAM MEDIS

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

jumlah
penyediaa
n RM ≤10
Waktu menit
penyediaan (sampel)
1
RM ≤10
menit
jumlah
sampel
RM yg
diamati

Keterangan:
Waktu penyediaan RM
≤ 10 menit : .100%
 PEMERINTAH KOTA PALU DINAS KESEHATAN

UPTD URUSAN PUSKESMAS BULILI

Jl Adam Malik Telp. 0451 - 482320

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN LABORATORIUM

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jumlah waktu
tunggu hasil
pelayanan
laboratorium
≤140 menit yg
Waktu tunggu disurvei
hasil
1 pelayanan
laboratorium
≤140 menit
jumlah semua
waktu tunggu
hasil pelayanan
laboratorium
yg disurvei

jumlah
kesalahan
pemberian
hasil
pemeriksaan
yg disurvei
Tidak adanya
kesalahan
pemberian
2 hasil
pemeriksaan
laboratorium
 Tidak adanya
kesalahan
pemberian
2 hasil jumlah
pemeriksaan semua
laboratorium pemberian
hasil
pemeriksaa
n yg
disurvei

Keterangan:
Waktu tunggu ≤140
menit : .100%
Tidak ada kesalahan
pemberian hasil : .100%
pemeriksaan
 DAFTAR HADIR PETUGAS DOKTER POLI
BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO NAMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 dr.Musdalipa

2 dr.Winda

Mengetahui
Kepala UPTD Urusan puskesmas bulili

Susanti .SKM
Nip.19740205 200112 2 001
R HADIR PETUGAS DOKTER POLI
.......................................................................

JUMLAH