FRM 4c

RS Mata Padang Eye Center REVISI 000

Ramah, Empati, Siaga, Proaktif, Exsclusive, dan Competence

SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN ANESTESI DAN SEDASI

Nama Pasien :

Umur : tahun/ bulan

Jenis Kelamin : Laki – laki/ Perempuan *)

Tanggal Lahir : / /

No Rekam Medis :

Diagnosis :

Rencana Tindakan :

PENJELASAN
Anestesi Umum menggambarkan keadaan tidak sadar yang bersifat sementara, karena pemberian obat
dengan maksud menghilangkan rasa nyeri pembedahan. Sedasi sedang dihasilkan dengan pemberian obat
sedasi dan atau analgesia secara titrasi supaya pasien toleransi terhadap prosedur yang tidak nyaman dimana
fungsi kardiorespirasi dapat dipertahankan dan mampu merespons terhadap perintah verbal atau stimulasi
rasa. Pasien masih mampu mempertahankan patensi jalan nafas. Pada sedasi dalam obat obat mengendalikan
kondisi depresi kesadaran atau tidak sadar dimana pasien tidak mudah tergugah. Biasanya disertai dengan
hilangnya sebahagian atau komplit reflek protektif dan mungkin ketidakmampuan untuk mempertahankan
patensi jalan nafas secara independen. Tanda definitif kondisi ini adalah ketidakmampuan merespon stimulasi
fisik dan perintah verbal

ANASTES UMUM (AU)

Anastesi umum adalah pembiusan dengan bius total dimana pasien tidak sadar dan tidak merasakan sakit.
Obat bius untuk anastesi umum berupa obat yang disuntikkan ke dalam pembuluh darah atau dihirup/ dihisap
(terutama pada bayi/ anak). Lama kerja obat disesuaikan dengan lama operasi. Seringkali setelah pasien tidak
sadar, sesuai dengan kebutuhan operasi, diperlukan pemasangan alat/ pipa pernafasan ke dalam mulut dan
tenggorokan agar jalan nafas tetap bebas terbuka

Kelebihan AU
- Dari awal pembiusan pasien sudah tidak sadar
- Lama pembiusan dapat disesuaikan dengan lama operasi
Kekurangan AU
- Obat bius yang diberikan memiliki reaksi ke seluruh tubuh, termasuk aliran pembuluh janin dalam
kandungan
- Pasca bedah pasien harus dalam keadaan sadar penuh sebelum bisa diberi minum
Komplikasi AU
- Efek samping pasca bedah berupa mual/ muntah, mengigil, pusing, mengantuk, sakit tenggorokan
yang seluruhnya dapat diatasi dengan obat obatan
- Beresiko pada pasien yang tidak puasa sesuai aturan yang berlaku sebelum tindakan anastesi, bisa
terjadi aspirasi, yaitu masuknya isi lambung ke jalan nafas (paru paru)
- Kesulitan pemasangan alat/ pipa pernafasan yang tidak terduga sebelumnya
- Alergi/ hipersensitif terhadap obat (sangat jarang terjadi), mulai derajat ringan berupa kemerahan
pada kulit dan gatal gatal, hingga berat/ fatal
 FRM 4c
RS Mata Padang Eye Center REVISI 000

Ramah, Empati, Siaga, Proaktif, Exsclusive, dan Competence

SEDASI DENGAN PERAWATAN ANASTESI TERPANTAU (MAC)

MAC (Monitored Anaesthesia Care = perawatan anasthesia terpantau ) adalah pemberian sedasi sedang
sampai dalam pada pasien dengan analgesia topikal atau pasien dengan blok regional, dan dilakukan
pemantauan tanda vital oleh dokter spesialis anethesiologi dan/ atau perawat anestesi

Kelebihan SEDASI SEDANG DENGAN MAC

- Pasien lebih tenang tapi masih bisa kontak verbal dengan dokter

Kekurangan SEDASI DALAM DENGAN MAC

- Pasien bisa sampai tidur

Komplikasi SEDASI DALAM DENGAN MAC

- bisa terjadi depresi pernafasan sampai henti nafas, tetapi dapat diketahui lebih awal dan memerlukan
pernafasan yang dikendalikan untuk sementara sampai pasien bernafas lagi

Pada keadaan tertentu dimana situasi intraoperatif tidak memungkinkan untuk dilanjutkannya operasi
dengan anastesi lokal/ topikal, operasi akan dilanjutkan dengan anestesi umum dan keluarga pasien akan
diinformasikan dan dimintakan persetujuan kepada pasien dan/ atau keluarga.

Setelah membaca atau dibacakan penjelasan diatas, dan didiskusikan dengan dokter spesialis anestesiologi
dan atau perawat anestesi/ perawat, dengan ini saya,

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
No Identitas (KTP) :
Alamat (Sesuai KTP) :

No Telp/ HP :
Menyatakan telah memberikan pernyataan :
SETUJU/ TIDAK SETUJU *)
Terhadap diri saya sendiri/ istri/ suami/ anak/ ayah/ ibu/ saudara kandung *)
Untuk dilakukan tindakan (lingkari salah satu) :
1. Anestesi Umum
2. Anestesi topical/ Blok regional disertai Sedasi Sedang/ Sedasi Dalam dengan pemantauan (MAC)
3. Sedasi Sedang/ Sedasi Dalam Pemantauan (MAC)
Padang,

Jam : WIB

Dokter yang menjelaskan Yang membuat pernyataan

( ) ( )
Nama jelas & Tanda Tangan Nama Jelas& tanda tangan

Saksi I (Perawat) Saksi II (Keluarga Pasien/ Staf)

( ) ( )
Nama jelas & Tanda Tangan Nama Jelas& tanda tangan
 FRM 4c
RS Mata Padang Eye Center REVISI 000

Ramah, Empati, Siaga, Proaktif, Exsclusive, dan Competence

PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :

Tanggal Lahir/ Umur :

Jenis Kelamin : laki-laki perempuan

Alamat Rumah :

No Telepon :

dengan ini menyatakan PENOLAKAN untuk dilakukannya Pemeriksaan, Pengobatan, Tindakan* :

terhadap saya sendiri/ istri/ suami/ anak/ orang tua saya*, yaitu :

Nama :

Tanggal Lahir/ Umur :

Jenis Kelamin :

Alamat Rumah :

No Telepon

No Rekam Medik : (dapat dibantu dituliskan oleh perawat)

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada
saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut tidak dilakukan. Saya
bertanggungjawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak dilakukannya
tindakan kedokteran tersebut.

Padang, pukul

Yang menyatakan Saksi

1. 2.
(ttd&nama pasien/keluarga*) (ttd&nama keluarga*) (ttd&nama keluarga /perawat*)
 FRM 4c
RS Mata Padang Eye Center REVISI 000

Ramah, Empati, Siaga, Proaktif, Exsclusive, dan Competence

PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

PEMBERIAN INFORMASI

Dokter Pelaksana Tindakan

Pemberi Informasi

Penerima Informasi/ pemberi

persetujuan
NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (V)

1 Diagnosis (WD & DD)

2 Dasar Diagnosis

3 Tindakan Kedokteran

4 Indikasi Tindakan

5 Jenis Anastesi  Topikal anestesi

 Lokal
 Umum
6 Tujuan dan Tindakan medis

7 Risiko & Komplikasi

8 Prognosis

9 Alternatif & Risiko

10 Teknik edukasi yang digunakan  Alat Peraga

 Video
 Buku Panduan
 Brosur
 Lisan
 Phantom
11 Perkiraan Biaya Rp
Jenis Pembayaran  Pribadi
 Jaminan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal hal di atas secara benar dan Tanda Tangan
jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/ atau berdiskusi

(dokter)
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas yang Tanda Tangan
saya beri tanda/ paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya

(dokter)
*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau
keluarga terdekat