Nomor : / 2017

Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis

Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth :

Direktur Rumah Sakit Kasih Ibu

Di tempat,

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian
Kewenangan Klinis sebagai staf medis Rumah Sakit Kasih Ibu.

Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terima

kasih.

Rengat , 16 Januari 2017

Pemohon

( dr. Triade Marthendro )

Keterangan :

* Coret yang dianggap tidak perlu

*Berkas yang dilampirkan :fotocopy STR, fotocopy Surat Pindah / SK Pensiun, fotocopy
Ijazah dan CV.
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER

DOKTER YANG MENGAJUKAN : dr. Triade Marthendro

LULUSAN : FKU Baiturrahmah TAHUN LULUS : 2013

Permohonan Disetujui
No Rincian Kewenangan Klinis KemampuanKlinis Kemampuan
Klinis
1 2 3 4 1 2 3 4
1 Typhoid fever
2 Gastritis
3 Essential hypertension
4 Secondary hypertension
5 Pulmonary hypertension
6 Infeksi saluran nafas atas
7 Gastro enteritis
8 Asma ringan
9 Infeksi saluran kencing ringan
10 Pharingitis
11 Rhinitis
12 Tonsilitis
13 Food alergi
14 Acut bronchitis
15 Malaria
16 Dysentry bacilli
17 Cholera
18 Pertussis
19 Influenza
20 Morbilli
21 Mumps
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER :

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit.

Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis.

Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapipendahuluan.

TingkatKemampuan4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani

problem itu secara mandiri hingga tuntas.

Permohonan Disetujui
No Rincian Kewenangan Klinis KemampuanKlinis Kemampuan
Klinis
1 2 3 4 1 2 3 4
1 Tindakan Resusitasi Jantung Paru
2 Penanganan sesak nafas ringan sampai berat
(tanpa ventilator)
3 Penanganan awal kegawat daruratan pada
jantung
4 Penanganan pasien dengan syok
5 Menjahit luka ringan sampai sedang
6 Pemasangan tampon hidung bagian anterior
7 Partus normal dengan posisi kepala sudah
dipintu vagina
8 Penanganan awal luka bakar
9 Penanganan kejang
10 Penanganan keracunan dan gigitan binatang
11 Penanganan awal trauma kepala
12 Penanganan awal fraktur terbuka dan fraktur
tertutup
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER :

Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis.

Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini

Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi

Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

CATATAN :

a. Mengkonsultasikan semua keluhan pasien rawat inap kepada DPJP.

b. Apabila Dokter DPJP tidak bisa dihubungi Dokter jaga boleh memberikan
terapi sesuai dengan keluhannya.

c. Dokter jaga IGD dan Dokter jaga rawat inap merujuk pasien ke RS lain dengan
fasilitas yang lebih lengkap setelah dikonsulkan ke Dokter Spesialis yang
berkaitan.

d. Diluar kewenangan klinis diatas dokter umum wajib mengkonsultasikan ke

dokter spesialis sesuai dengan kewenangan klinis dokter spesialis tersebut.

e. Sudah Mengikuti pelatihan ATLS / ACLS / PPGD.

 Rengat, 16 Januari 2017
Pemohon Ketua Sub Komite Kredensial

( dr. Triade Marthendro ) ( dr. Fajar Wahono, Sp.S )

Anggota :

1. dr. H. Johan, Sp.A

2. dr. H. M. Amin Yunus, Sp.PD
3. dr. Mega Hayati
Nomor : ........../ .../ ..... / .......... / 20...........

Perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis

Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth, Ketua Komite Medik RS Kasih Ibu

Di tempat,

Dengan hormat,

Mengenai permohonan dr. Triade Marthendro, sebagai dokter yang melamar untuk
menjadi staf medis Rumah Sakit Kasih Ibu, setelah kami mengevaluasi kompentensi, perilaku
etis dan kelengkapan berkas – berkas permohonan yang bersangkutan, maka dengan ini
kami merekomendasikan untuk memberikan / tidak memberikan/ belum memberikan* rincian
kewenangan klinis sebagai dokter dengan alasan :

a. Pernah bekerja di Klinik Medisra Rengat tahun 2015 – 2016

b. Bekerja di Puskesmas Sipayung Renga ttahun2 016 – sekarang
a. Aktif mengikuti pertemuan ilmiah sesuai dengan bidangnya.

Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan / prosedur yang
berlaku. Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.

Rengat, 16 Januari 2017

Ketua Sub Komite Kredensial

( dr. Fajar Wahono, Sp.S

Anggota :

1. dr. H. Johan, Sp.A

2. dr. H. M. Amin Yunus, Sp.PD
3. dr. Mega Hayati

Keterangan :

* Coret yang dianggap tidak perlu

Nomor : … / / …./ 2017

Perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis dokter

Lampiran : 1Berkas

Kepada Yth:

Direktur Utama Rumah Sakit Kasih Ibu

Di tempat.

Dengan hormat,

Setelah Sub Komite Kredensial, melakukan kredensialing, maka dengan ini kami
merekomendasikan nama dokter, dr. Triade Marthendro dapat diberikan surat penugasan klinis
dan rincian kewenangan klinis (terlampir) sebagai Staf Medis di Rumah Sakit Kasih Ibu.

Untuk itu diusulkan kepada Direktur Utama Rumah Sakit untuk dapat memproses surat
penugasan klinis.

Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih.

Rengat, 16 Januari 2017

Ketua Komite Medik

(dr. H. Irwanto Bahar, Sp.B. Finance. MM)