BUKU LOG JABFUNG

DOKTER GIGI MUDA

2016

UPTD PUSKESMAS BRINGKONING

Jl. R. Praseno 53 Tlagah – Banyates – Sampang Kodepos 69263
puskesmas.bringkoning@gmail.com

drg. DEWI KUSUMAWATI

NIP. 197405152006042013
 SURAT PENYATAAN PENGISIAN BUKU LOG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. DEWI KUSUMAWATI

NIP : 1974052006042013
Pangkat/Golongan : Penata Tk. I /IIId
Jabfung : Dokter Gigi Muda

Menyatakan bahwa saya mengisi Buku Log Jabatan Fungsional Dokter Gigi Muda dengan jujur dan sebenar-
benarnya. Semua konsekuensi akibat ketidakjujuran pengisian menjadi tanggungjawab saya sepenuhnya.
Demikian surat penyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang bertanda tangan,

(drg. DEWI KUSUMAWATI)

NIP. 197405152006042013

Page 1
 KRITERIA PENCAPAIAN SASARAN

Selama melaksanakan tugas dan fungsi sebagai Dokter Gigi Muda di UPTD Puskesmas Bringkoning Kabupaten
Sampang, meliputi pengelolaan kasus Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) dan Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM) yang berhubungan dengan kesehatan gigi dan mulut, sebagai berikut :
1. Pengelolaan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) disesuaikan dengan rincian kegiatan Jabatan Fungsional
Dokter Muda dan angka kreditnya.
Tabel 1. Rincian Kegiatan Jabatan Fungsional Dokter Muda dan Angka Kreditnya
Satuan Angka
No Unsur Sub Unsur Butir Kegiatan
Hasil Kredit
1 Pelayanan Penyembuhan 1. Melakukan pelayanan medik Tiap 10 0,044
Kesehatan Gigi dan Penyakit Gigi dan gigi dan mulut umum, Konsul pasien
Mulut Mulut Pertama
2. Melakukan pelayanan medik Tiap 10 0,044
gigi dan mulut spesialistik, pasien
Konsul Pertama
3. Melakukan pelayanan medik Tiap 10 0,05
gigi dan mulut spesialis pasien
konsultan
4. Melakukan tindakan khusus Tiap 10 0,13
medik gigi dan mulut Tingkat Kasus
Sedang
5. Melakukan tindakan medik Tiap 10 0,2
gigi dan mulut spesialistik Kasus
Kompleks Tingkat I
6. Melakukan tindakan medik Tiap 10 0,1
gigi dan mulut spesialis pasien
konsultan

Page 2
 7. Melakukan tindakan darurat Tiap 10 0,09
medik gigi dan mulut Tingkat pasien
Sederhana
8. Melakukan tindakan darurat Tiap 10 0,02
medik gigi dan mulut Pasien
Kompleks Tingkat I
9. Melakukan kunjungan (Visite) Tiap 10 0,06
pada pasien rawat inap Pasien
Pemulihan Kesehatan 1. Melakukan pemulihan fungsi Tiap 10 0,12
Akibat Penyakit Gigi gigi dan mulut Tingkat Pasien
dan Mulut Sederhana
2. Melakukan pemulihan fungsi Tiap 10 0,16
gigi dan mulut Kompleks Pasien
Tingkat I
Peningkatan derajat 1. Melakukan pemeliharaan Tiap 10 0,036
kesehatan kesehatan gigi dan mulut pasien
masyarakat dan
pencegahan penyakit 2. Melakukan pengamatan Laporan 0,2
gigi dan mulut epidemiologi penyakit gigi
dan mulut
3. Melakukan penyuluhan Laporan 0,4
kesehatan gigi dan mulut
Pembuatan cacatan 1. Membuat catatan medik gigi Tiap 10 0,04
medik untuk pasien dan mulut pasien rawat inap pasien
rawat jalan dan rawat 2. Membuat catatan medik gigi Tiap 10 0,02
inap dan mulut pasien rawat jalan pasien
Pelayanan kesehatan 1. Melayani dan menerima Tiap 10 0,08
lainnya untuk konsultasi dari luar atau kasus
masyarakat keluar

Page 3
 2. Melayani atau menerima Tiap 10 0,06
konsultasi dari dalam pasien
3. Menguji kesehatan Tiap 10 0,07
pasien
4. Memimpin satuan unit kerja Tiap 4
pelayanan kesehatan tahun
2 Pengabdian Pada Melaksanakan 1. Melaksanakan kegiatan Tiap kali 0,5
Masyarakat kegiatan penanggulangan bencana
bantuan/parsipasi alam /wabah di lapangan
kesehatan 2. Membantu kegiatan kesehatan Tiap kali 0,25
(PMI)
Pelaksanaan tugas 1. Mengamati penyakit/wabah di Tiap kali 0,25
lapangan di bidang lapangan
kesehatan 2. Supervisi bidang kesehatan Tiap kali 0,025
Pelaksanaan 1. Menjadi anggota tim Tiap kali 0,5
penanggulangan penanggulagan
penyakit/wabah penyakit/wabah tertentu
tertentu (Sebagai ketua)
3 Penunjang Tugas Peran serta dalam 1. Mengikuti Tiap 1
Dokter Gigi seminar/lokakarya Seminar/Lokakarya sebagai
dalam bidang peserta
kesehatan 2. Mengikuti/berperan serta Tiap 1
sebagai delegasi ilmiah
sebagai anggota

2. Selama satu tahun, dokter gigi melaksanakan fungsinya dalam kegiatan pelayanan menangani pasien
disesuaikan dengan jenjang jabatan fungsionalnya dan jumlah angka kredit yang telah ditentukan pada awal
perencanaan dan pembuatan SKP.

Page 4
 3. Pengelolaan kegiatan Pengabdian pada Masyarakat dilaksanakan di Internal/dalam gedung dan
Eksternal/Luar Gedung yang disinkronkan dengan kegiatan program yang sudah ada dalam Rencana Kerja
Tahunan Program Puskesmas.
4. Pengelolaan Penunjang Tugas Dikter Gigi, disesuaikan dengan kegiatan yang dilaksanakan selama tahun
berjalan.

Semua data dan laporan kegiatan yang didapatkan tersebut akan dipergunakan untuk memenuhi penilaian kinerja
pegawai yang disesuaikan dengan tugas dan fungsinya di tempat kerja selama periode 1 (satu) tahunan. Tugas
Dokter Gigi selama 1 (satu) tahun adalah:
1. Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan mulut sesuai dengan jenjang fungsionalnya
2. Membuat pengelolaan laporan kasus yang ditangani sesuai dengan pedoman pemeriksaan klinis yang ada
3. Membuat laporan kegiatan pengabdian pada masyarakat dalam bentuk portofolio , baik kegiatan
Internal/dalam gedung maupun Eksternal/Luar gedung
4. Melengkapi hal-hal yang dianggap perlu dan mendukung kegiatan yang digunakan dalam rangka penilaian
kinerja pegawai.

Page 5
 Buku Log untuk Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut

Kode Kegiatan** dan Data Kegiatan

Tanggal Keterangan
Dasar Pasien*** Diagnosa Penatalaksanaan
A/Ny. M, 47 tahun,
Instruksi kumur Bila sudah sembuh
perempuan, sakit gigi, gigi
antiseptik, dan obat habis
5 Januari 2016 lubang, bengkak (+), Perkusi Periodontal Abses
Pemberian obat disarankan untuk
(+), Drag (+), sakit sejak 3
untuk infeksinya kontrol kembali
hari yang lalu
B/ Nn. S, 25 tahun,
Perempuan, luka di selaput
Pasien kontrol
16 Januari 2016 gusi, bentuk luka bulat RAS Pengobatan lesi
kembali 3 hari
teratur, Sakit (+), kemerahan
(+)
A/An. Q, 6 tahun, perempuan,
Ekstrasi gigi
25 Januari 2016 gigi sulung goyang, gigi Persistensi -
sulung
pengganti erupsi
B/ Tn. D, 42 tahun, laki-laki,
Perawatan Pasien kontrol
11 Februari 2016 gigi lubang, Pernah Sakit, Gangrane Pulpa
Saluran Akar kembali 1 minggu
Perkusi (-), Drag (-), Sakit (-)
A/ Ny. I, 22 tahun, perempuan,
Kontrol kembali 6
20 Februari 2016 Calculus (+), gusi kemerahan Gingivitis Kronis Scaling
bulan sekali
(+)
B/Tn. S, 30 tahun, Laki-laki,
Rujukan pada
gigi depan atas malposisi krn Rujuk balik untuk
4 Maret 2016 Intrusi gigi Spesialis Bedah
trauma KLL, bengkak (+), kontrol selanjutnya
Mulut
perdarahan (+)

Page 6
 B/ Sdr. F, 27 tahun, laki-laki,
21 Maret 2016 gigi lubang, Pernah Sakit, Gangrane Pulpa Ekstrasi gigi -
Perkusi (-), Drag (-), Sakit (-)
Pasien wajib
C/ Ny. S, 45 tahun, Kontrol Kadar
Periodontitis mengontrol kadar
13 April 2016 Perempuan, Pasien Ranap, gula darah,
kronis, DM gula sebelum
gigi goyang (+), DM (+) ekstraksi gigi
ekstrasi gigi
Pasien kontrol
B/Tn. R, 33 tahun, Laki-laki,
kembali 3 hari
25 April 2016 Bengkak di palatum (+), gigi Palatal Abses Pemberian Obat
untuk dilakukan
sisa akar (+), Perkusi (+)
ekstrasi
D/ Ny. S, 45 tahun,
Incisi dan
perempuan, bengkak di pipi Pasien kontrol
9 Mei 2016 Buccal Abses drainage,
(+), gigi lubang (+), Sakit (+), kembali 7 hari
Pemberian obat
Trismus (+)
Pasien wajib
C/ Tn. W, 50 tahun, Laki-laki,
Pemberian obat, mengontrol
Gigi lubang (+), sakit (+), Periodontal
24 Mei 2016 kontrol tekanan tekanan darah
Bengkak (+), Tensi 160/80 Abses, Hepertensi
darah sebelum ekstrasi
mmHg,
gigi
A/ Ny. L, 20 tahun,
Tumpatan
15 Juni 2016 perempuan, gigi lubang, Iritasi Pulpa -
Permanen
Perkusi (-), Drag (-), Sakit (-)
B/ Sdr. R, 25 tahun,
perempuan, perubahan Discolourize
20 Juni 2016 Protesa
warna gigi (+), Sakit (-), enamel
Perkusi dan Drag (-)
A/An. N, 6 tahun, laki-laki,
Ekstrasi gigi
12 Juli 2016 gigi sulung goyang, gigi Persistensi -
sulung
pengganti erupsi

Page 7
 B/ Sdr. R, 12 tahun, laki-laki,
Kontrol kembali 3
gigi fraktur horizontal,
28 Juli 2016 Fraktur Gigi Ekstraksi gigi bulan untuk
perubahan warna (+), sakit
pembuatan protesa
(-)
A/Tn. M, 45 tahun, laki-laki, Instruksi kumur Bila sudah sembuh
sakit gigi, gigi lubang, gusi antiseptik, dan obat habis
18 Agustus 2016 Gingival Abses
bengkak (+), Perkusi (+), Drag Pemberian obat disarankan untuk
(+), Sakit (+) untuk infeksinya kontrol kembali
A/ Tn. F, 29 tahun, laki-laki,
Periodontitis Kontrol kembali 6
31 Agustus 2016 Calculus (+), Gigi goyang (+), Scaling
Kronis bulan sekali
gusi kemerahan (+)
B/ An. C, 15 tahun,
Perempuan, luka di selaput
Pasien kontrol
10 September 2016 gusi, bentuk luka tidak RAU Pengobatan lesi
kembali 3 hari
teratur, Sakit (+), kemerahan
(+), Tergigit (+)
A/ An. A, 3 tahun, Laki-laki,
22 September 2016 Gigi sulung, fissure gigi Fissure gigi dalam Fissure sealant -
dalam, sakit (-)
B/ Sdr. F, 12 tahun, laki-laki,
Kontrol kembali 3
gigi fraktur horizontal,
7 Oktober 2016 Fraktur Gigi Ekstraksi gigi bulan untuk
perubahan warna (+), sakit
pembuatan protesa
(-)
A/ An. V, 5 tahun, Perempuan, Pemakaian pasta
27 Oktober 2016 gigi sulung, spot coklat (+), Mottled enamel Fluoridasi gigi yang
sakit (-) mengandung fluor
A/Sdr. F, 15 tahun, laki-laki,
Tumpatan Pasien kontrol
14 Nopember 2016 gigi lubang, Perkusi (+), Drag Hiperemia Pulpa
Sementara kembali 1 minggu
(-), Sakit (-)

Page 8
 C/Ny. E, 23 tahun,
Perempuan, Gigi lubang (+),
25 Nopember 2016 Gangrene Pulpa Tumpatan MOD -
lubang di dua sisi gigi, sakit
(-), Perkusi (-), Drag (-)
B/ Sdr. N, 27 tahun,
Rujukan ke
Perempuan, gigi belakang Rujuk balik untuk
5 Desember 2016 Impaksi gigi Spesialis,
tumbuh miring, Perkusi (-), kontrol
Odontektomi
Drag (-), sakit (-)
D/ Sdr. G, 20 tahun,
Pasien kontrol
Perempuan, bengkak gusi
kembali 1 minggu
20 Desember 2016 belakang diatas gigi yang Pericoronitis Pemberian obat
untuk dilakukan
baru erupsi, sakit (+),
uperculektomi
Trismus (+)
Keterangan :
** Kode kegiatan, sebagai berikut:
A : Medik gilut dasar
B : Medik gilut spesialistik
C : Medik gilut spesialis konsultan
D : Kasus kegawatdaruratan
*** Data Dasar Pasien mencakup umur, jenis kelamin, vital sign

Page 9
 Buku Log untuk Pengabdian Kepada Masyarakat

Kode
Uraian Kegiatan Tanggal Pelaksanaan Keterangan
Kegiatan
Kegiatan Pekan Imunisasi Nasional (PIN)
E 8 – 15 Maret 2016 Tim Imunisasi
Polio Tahun 2016
Monitoring dan Evaluasi Kegiatan PIN
E 8 – 15 Maret 2016 Tim Imunisasi
Polio di Lapangan
Penyuluhan tentang Kesehatan Gigi dan
E 11 Mei 2016 Tim ARU
Mulut Anak Usia Sekolah
Bekerjasama dengan PMI
I Kegiatan Donor Darah 14 September 2016
Cabang Sampang
Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP) tahun Hasil Cakupan Program
I 05 Januari 2016
2015 tahun 2015
Monitoring dan Evaluasi Keuangan
I 12 April 2016 Realisasi Keuangan
Tribulan I tahun 2016
Hasil Cakupan Program
I Monitoring Program Semester I 14 Juli 2016
Sementer I Tahun 2016
Keterangan :
Kode Kegiatan, antara lain :
E : Kegiatan Ekternal (Luar Gedung)
I : Kegiatan Internal (Dalam Gedung)

Page 10
 Buku Log untuk Penunjang Tugas Dokter Gigi

Kode
Uraian Kegiatan Tanggal Pelaksanaan Keterangan
Kegiatan
World Oral Health Day (WOHD) 2016 “It All
S 18 Maret 2016 Sebagai Delegasi
Starts Here, Healthy Mouth – Healthy Body”
“Scientific and Technology Update in
S 15 – 16 April 2016 Sebagai Peserta
Dentistry”
At Scientific Meeting FORKINAS VI “The
S 14 – 15 Oktober 2016 Sebagai Peserta
ABC’s of Dentistry : Knowledgr and Skill”
O Anggota organisasi profesi Dokter Gigi Tahun 2016 Sebagai Pengurus
Keterangan :
Kode Kegiatan, antara lain :
S : Seminar/Lokakarya Ilmiah
O : Keorganisasian

Page 11