SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sholeh Abdullah

Alamat : Mejobo 8/4 Mejobo Kudus

Jabatan : Kepala Madin - Guru

Tempat Mengajar : Madin Nurul Yasin

Alamat Madrasah : Mejobo RT.8 RW.4 Mejobo Kudus

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa belum mempunyai NPWP.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana semestinya.

Kudus, 31 Oktober 2018

Yang membuat pernyataan

Sholeh Abdullah
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ahmad Thoifuri

Alamat : Mejobo 3/3 Mejobo Kudus

Jabatan : Guru

Tempat Mengajar : Madin Nurul Yasin

Alamat Madrasah : Mejobo RT.8 RW.4 Mejobo Kudus

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa belum mempunyai NPWP.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana semestinya.

Kudus, 31 Oktober 2018

Yang membuat pernyataan

Ahmad Thoifuri
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nur Rohman

Alamat : Mejobo 7/3 Mejobo Kudus

Jabatan : Guru

Tempat Mengajar : Madin Nurul Yasin

Alamat Madrasah : Mejobo RT.8 RW.4 Mejobo Kudus

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa belum mempunyai NPWP.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana semestinya.

Kudus, 31 Oktober 2018

Yang membuat pernyataan

Nur Rohman
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Mahfudh

Alamat : Mejobo 9/3 Mejobo Kudus

Jabatan : Guru

Tempat Mengajar : Madin Nurul Yasin

Alamat Madrasah : Mejobo RT.8 RW.4 Mejobo Kudus

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa belum mempunyai NPWP.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana semestinya.

Kudus, 31 Oktober 2018

Yang membuat pernyataan

Mahfudh
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nur Ahmadi, S.Pd.I

Alamat : Mejobo 10/3 Mejobo Kudus

Jabatan : Guru

Tempat Mengajar : Madin Nurul Yasin

Alamat Madrasah : Mejobo RT.8 RW.4 Mejobo Kudus

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa belum mempunyai NPWP.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana semestinya.

Kudus, 31 Oktober 2018

Yang membuat pernyataan

Nur Ahmadi, S.Pd.I

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Jalaluddin

Alamat : Mejobo 7/4 Mejobo Kudus

Jabatan : Guru

Tempat Mengajar : Madin Nurul Yasin

Alamat Madrasah : Mejobo RT.8 RW.4 Mejobo Kudus

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa belum mempunyai NPWP.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana semestinya.

Kudus, 31 Oktober 2018

Yang membuat pernyataan

Jalaluddin
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sholichatun

Alamat : Mejobo 8/4 Mejobo Kudus

Jabatan : Guru

Tempat Mengajar : Madin Nurul Yasin

Alamat Madrasah : Mejobo RT.8 RW.4 Mejobo Kudus

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa belum mempunyai NPWP.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana semestinya.

Kudus, 31 Oktober 2018

Yang membuat pernyataan

Sholichatun
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Muhammad Mas’an

Alamat : Mejobo 7/4 Mejobo Kudus

Jabatan : Guru

Tempat Mengajar : Madin Nurul Yasin

Alamat Madrasah : Mejobo RT.8 RW.4 Mejobo Kudus

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa belum mempunyai NPWP.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana semestinya.

Kudus, 31 Oktober 2018

Yang membuat pernyataan

Muhammad Mas’an
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nihayah, S.UD

Alamat : Mejobo 8/3 Mejobo Kudus

Jabatan : Guru

Tempat Mengajar : Madin Nurul Yasin

Alamat Madrasah : Mejobo RT.8 RW.4 Mejobo Kudus

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa belum mempunyai NPWP.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana semestinya.

Kudus, 31 Oktober 2018

Yang membuat pernyataan

Nihayah, S.UD
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Abdul Rohman, S.Pd.I

Alamat : Mejobo 7/4 Mejobo Kudus

Jabatan : Guru

Tempat Mengajar : Madin Nurul Yasin

Alamat Madrasah : Mejobo RT.8 RW.4 Mejobo Kudus

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa belum mempunyai NPWP.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana semestinya.

Kudus, 31 Oktober 2018

Yang membuat pernyataan

Abdul Rohman, S.Pd.I

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ali Wahyudi

Alamat : Mejobo 3/3 Mejobo Kudus

Jabatan : Guru

Tempat Mengajar : Madin Nurul Yasin

Alamat Madrasah : Mejobo RT.8 RW.4 Mejobo Kudus

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa belum mempunyai NPWP.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana semestinya.

Kudus, 31 Oktober 2018

Yang membuat pernyataan

Ali Wahyudi
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. Muhammad Fauzi

Alamat : Mejobo 4/2 Mejobo Kudus

Jabatan : Guru

Tempat Mengajar : Madin Nurul Yasin

Alamat Madrasah : Mejobo RT.8 RW.4 Mejobo Kudus

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa belum mempunyai NPWP.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana semestinya.

Kudus, 31 Oktober 2018

Yang membuat pernyataan

H. Muhammad Fauzi
 SURAT KETERANGAN AKTIF MENGAJAR
NOMOR : 4522/Kk.11.19/3/PP.00.8/09/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sholeh Abdullah
Alamat : Mejobo 8/4 Mejobo Kudus 59381
Jabatan : Kepala Madin Nurul Yasin
Nomor Statistik Lembaga : 311233190108

Yang bertanda tangan di bawah ini, kepala TPQ/Madin/ Diakonia Nurul Yasin Alamat :
Jl. Sengon Pogog, 08/4 Mejobo Mejobo Kudus, dengan ini menyatakan bahwa :

Nama Lengkap TTL Alamat Pendidikan TMT

Sholeh Abdullah Kudus, 10-01-1965 Mejobo 8/4 Pon-Pes 1997
Ahmad Thoifuri Pati, 10-04-1969 Mejobo 3/3 Pon-Pes 2001
Nur Rohman Kudus, 04-03-1973 Mejobo 7/3 Pon-Pes 2003
Mahfudh Kudus, 19-03-1967 Mejobo 9/3 SLTA 1997
Masykur Kudus, 21-01-1967 Mejobo 8/3 D2 2000
Nur Ahmadi, S.Pd.I Kudus, 24-12-1982 Mejobo 10/3 S1 1999
Jalaluddin Demak, 24-03-1968 Mejobo 7/3 Pon-Pes 2003
Sholichatun Kudus, 25-05-1980 Mejobo 8/4 SLTA 1998
Muhammad Mas’an Kudus, 25-07-1974 Mejobo 7/4 Pon-Pes 2004
Nihayah, S.UD Kudus, 24-12-1976 Mejobo 8/3 S1 1998
Azizah Kudus, 23-03-1971 Mejobo 3/3 Pon-Pes 2003
Muayyanah, S.Pd.I Kudus, 12-01-1976 Mejobo 3/3 S1 1996
Abdul Rohman, S.Pd.I Kudus, 31-08-1989 Mejobo 7/4 S1 2008
Ali Wahyudi Kudus, 31-03-1978 Mejobo 3/3 Pon-Pes 2004
H. Mochammad Fauzi Kudus, 31-12-1981 Mejobo 4/2 Pon-Pes 2010

Adalah benar-benar sebagai guru/pengajar dan masih aktif dalam bertugas sebagai guru/pengajar.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Kudus, 31 Oktober 2018

Kepala Madin

Sholeh Abdullah
 ‫مدرسة نوراليا سين‬
'' MADRASAH NURUL YASIN ''
TAMAN PENDIDIKAN AL QUR'AN – MADRASAH DINIYAH – WUSTHO
Sekretariat : Jl. Sengon Pogog Desa Mejobo 08/IV Mejobo Kudus

Kudus, 31 Oktober 2018

Nomor : /MNY/X/2018
Sifat : Penting
Lampiran :-
Hal : Usulan Calon Penerima Bantuan

Kepada Yth. Kepala Kankemenag Kab Kudus

Cq. Kasi PD Pontren
Ditempat

Dengan hormat, yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Sholeh Abdullah
Jabatan : Kepala Madin Nurul Yasin
NSDT Lembaga : 311223190108

Bersama ini mengusulkan Ustadz / Ustadzah pada Lembaga Pendidikan

Keagamaan Islam yang kami pimpin sebagai calon penerima Bantuan
Insentif Tahun Anggaran 2019 sebagai berikut :

No Nama Lengkap Alamat Lengkap TTL NIK Masa Kerja

1 Sholeh Abdullah Mejobo 8/4 Kudus, 01-10-1965 3319050110650001 8 Jam
2 Ahmad Thoifuri Mejobo 3/3 Pati, 04-10-1969 3319050410690002 10 Jam
3 Nur Rohman Mejobo 7/3 Kudus, 03-04-1973 3319050304730005 8 Jam
4 Mahfudh Mejobo 9/3 Kudus, 19-03-1967 3319051903670004 8 Jam
5 Masykur
6 Nur Ahmadi, S.Pd.I Mejobo 10/3 Kudus, 24-12-1982 3319052412820003 8 Jam
7 Jalaluddin Mejobo 7/4 Kudus, 24-03-1968 3319052463680002 8 Jam
8 Sholichatun Mejobo 8/4 Kudus, 01-12-1970 6 Jam
9 Muhammad Mas’an Mejobo 7/4 Kudus, 25-07-1974 3319052507740006 8 Jam
10 Nihayah, S.UD Mejobo 8/3 Kudus, 24-12-1976 3319056412760005 6 Jam
11 Azizah
12 Muayyanah, S.Pd.I
13 Abdul Rohman, S.Pd.I Mejobo 7/4 Kudus, 31-08-1989 3319053108890001 6 Jam
14 Ali Wahyudi Mejobo 3/3 Kudus, 31-03-1978 3319053103780002 10 Jam
15 H. Mochammad Fauzi Mejobo 4/2 Kudus, 04-09-1982 3319050409820002 8 Jam
Kami menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa Guru/Ustadz yang kami usukan adalah :
1. Ustadz/Ustadzah yang aktif mengajar dibuktikan dengan surat keterangan aktif mengajar ;
2. Berstatus sebagai Guru/Ustadz tetap apada satuan pendidikan yang kami pimpin.
Demikian, usulan ini kami buat sebagai bagian dari persyaratan Usulan Permohonan Bantuan
Insentif Ustadz / Ustadzah.

Kepala Madin

H. Sholeh Abdullah