Mengelola Komorbiditas

Depresi Pada Pasien Geriatri

Dengan Penyakit Kronis

Suryo Dharmono
Departemen Psikiatri FKUI/RSCM
Eachtimeachildisborn,somewhere
thereisagrandparent
beingborn,too.
POKOK BAHASAN
 Ilustrasi Kasus
 Besaran Masalah
 Komorbiditas Depresi Pada Penyakit Kronis
 Karakteristik Depresi Pada Pasien Geriatri
 Faktor Risiko, Pencetus dan Pelindung
 “Waspada Depresi”
 Penutup
Kasus
 Ny A, 65 tahun, janda dengan dua anak
(suami meninggal 2 th yl karena strok),
tinggal bersama anak laki-laki bungsu,
menantu, dan dua orang cucu
 Sejak kematian suaminya pasien selalu
ketakutan dirinya akan mengalami strok.
Sepanjang hari gelisah, selalu minta
ditemani, malam hari sering terbangun,
keringat dingin, berdebar debar, dan ribut
membangunkan anak atau menantunya
 Pasien diketahui mempunyai hipertensi grade
dua terkontrol, serta DM terkontrol, sangat
ketat menjaga pola makan, dan setiap hari
minimal dua kali mengukur tekanan darah
 Pasien dibawa ke Psikiater atas paksaan dari
anak dan menantunya yang sudah merasa
kesal dan tidak sanggup menghadapi
perilaku pasien. Pasien sendiri merasa tidak
tepat ke Psikiater karena ia tidak “Gila”
 Sebelum sakit pasien adalah orang yang
sangat mandiri, aktif dalam kegiatan sosial
Besaran Masalah
 Depresi merupakan salah satu masalah
kesehatan utama pada pasien Geriatri
 Depresi pada pasien Geriatri sering terlambat
dikenali dan diobati secara tidak adekuat
 Komorbiditas Depresi dengan penyakit fisik
kronis memperburuk perjalanan penyakit 
memperpanjang lama perawatan di RS 
meningkatkan morbiditas dan mortalitas
 Secara keseluruhan Depresi menurunkan
kualitas hidup usia lanjut
 Studi di Eropa dan Amerika Utara mendapatkan
prevalensi Depresi pada populasi usia lanjut di
masyarakat berkisar antara  8 – 15%
 Metaanalisis dari laporan negara negara di dunia
mendapatkan prevalensi rerata Depresi pada usia
lanjut di masyarakat 13,5%
 Wanita : Pria  14,1 :8,6
 Prevalensi Depresi pada usia lanjut yang menjalani
perawatan di RS dan panti perawatan  30 – 45%

*Sumber : PTD-NIH, 1999

 Prevalensi Depresi pada usia lanjut dengan
penyakit kronis/multipatologi (pasien Geriatri)
 30 – 50%
 17 -30% warga usia lanjut yang berobat ke
Pelayanan Primer memperlihatkan gejala
gejala Depresi secara bermakna
 Prevalence Rates of Depression
in Chronic Medical Disorders
General Population 5.8%

Chronically Ill 9.4%

Hospitalized 33.0%

Older Inpatients 36.0%

Cancer Outpatients 33.0%

Cancer Inpatients 42.0%

Stroke 47.0%

MI 45.0%

Parkinson's Disease 39.0%

0% 10% 20% 30% 40% 50%

Adapted from: WPA/PTD Educational Program on Depressive Disorders. Gavard JA, et al. Diabetes Care.
1993;16(8):1167-1178.
Diagnosis Depresi

Berdasarkan PPDGJ III, gejala gejala Depresi

di kelompokkan dalam dua katagori, yakni:
 Gejala Utama
 Gejala Tambahan
 Gejala Utama:
1. Afek depresif

2. Kehilangan minat dan

kegembiraan
3. Berkurangnya energi, mudah lelah

dan menurunnya aktivitas.

 Gejala Tambahan:
a) Konsentrasi dan perhatian berkurang
b) Harga diri dan kepercayaan diri berkurang
c) Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak
berguna
d) Pandangan masa depan yang suram dan
pesimistis
e) Gagasan/perbuatan yang membahayakan diri
atau bunuh diri
f) Tidur terganggu
g) Nafsu makan terganggu
 Diagnosis Depresi:

 2 dari Gejala Utama

+
 2 dari Gejala Tambahan
 Berlangsung minimal 2 minggu
 Pada usia lanjut gejala gejala Depresi
seringkali tidak khas. Beberapa karakteristik,
antara lain:
- Sedih/murung biasanya kurang tampak
- Dominan keluhan Hipokondriasis
- Keluhan subjektif gangguan memori
- Apatis dan kehilangan motivasi
- Ansietas dan agitasi
 Pada pasien Geriatri, kondisi multipatologi
seringkali menyulitkan pengenalan depresi.
Keluhan akibat penyakit fisik bertumpang
tindih tumpang tindih dengan hipokondriasis
 Komorbiditas Demensia dan Depresi sering
ditemukan khususnya pada stadium awal
Demensia.
 Pada Usia lanjut dengan gangguan iskemik
pada otak dikenal suatu kondisi yang disebut
Depresi Vaskuler, dengan gejala yang
menonjol apati dan gangguan kognitif
Faktor Risiko

 Faktor Biologik
- Genetik
- Perubahan neurotransmiter/neuriendokrin
- Perubahan struktural otak
- vascular risk factors
- Penyakit/kelemahan fisik (eq; malnutrisi)
 Faktor Psikologik
- Tipe kepribadian (eq; dependen, anankastik,
cemas menghindar)
- Relasi interpersonal
Faktor Pencetus
 Peristiwa kehidupan
- Berduka, perpisahan, kehilangan orang
dicintai
- Kesulitan ekonomi
- Perubahan situasi  pindah rumah
 Stres Kronis
- disfungsi kehidupan berkeluarga
 Penggunaan obat obatan tertentu
- Antihipertensi (reserpin, clonidin, B Blocker)
- Kotikosteroid, NSAID, Antiparkinson, Antipsikotik
Faktor Pelindung
 Dukungan Sosial
- kekerabatan
- kehidupan religius
 Mekanisme Koping yang sehat
- Mudah beradaptasi dengan lingkungan
- Kepribadian yang matur
 Pola hidup sehat
- Gizi seimbang
- Olah raga, hidup teratur
Waspada Depresi
 Kita perlu “WASPADA DEPRESI” pada pasien
Geriatri bila menjumpai kondisi-kondisi berikut :
 Keluhan subyektif tentang kelelahan kronis atau
menurunnya kondisi fisik ( seringkali diungkapkan
sebagai; “gampang masuk angin” ), namun tidak
didukung oleh temuan obyektif hasil pemeriksaan
klinis maupun laboratorium.
 Perubahan peran sakit, seperti ; perubahan
kepatuhan berobat, mengabaikan anjuran dokter,
minum obat secara sembarangan, melanggar diet,
kurang perduli terhadap kesehatannya. Atau
sebaliknya kekuatiran berlebihan terhadap kondisi
fisiknya.
 Kekambuhan berulang atau respons yang
buruk terhadap pengobatan penyakit kronis
yang dideritanya, meskipun terapi yang
diberikan sudah benar dan optimal.
 Pada pasien yang harus menjalani latihan-2
tertentu seperti fisioterapi dan kegiatan
rehabilitasi medik lainnya, memperlihatkan
motivasi dan tingkat partispasi yang rendah.
 Kehilangan minat terhadap aktifitas-2 yang
disukainya, misalnya malas menonton televisi,
meninggalkan hobinya, menghindari acara-2
keluarga.
 Gangguan tidur atau perubahan pola tidur,
dikeluhkan sebagai sulit tidur pada malam hari ( sulit
memulai tidur ataupun tidur terbangun-2 ), diikuti
dengan keluhan letih lemah lesu sepanjang hari.
 Gangguan fungsi kognitif semu (pseudodementia),
yaitu keluhan kemunduran kemampuan berpikir
seperti sulit berkonsentrasi, gampang lupa, pikiran
kosong atau lamban.
 Selera makan menurun, asupan gizi kurang dan
penurunan berat badan, yang bukan disebabkan oleh
penyakit fisik.
 Perubahan sifat dan perilaku, yakni emosi labil,
mudah tersinggung, mudah marah, ngambek. Atau
sebaliknya menjadi pasif, pendiam dan cenderung
menarik diri dari kehidupan psikososial.
 Pasive-suicide atau para-suicide, yaitu upaya bunuh
diri secara pasif atau tidak langsung, seperti
mencabut infus, menolak makan, menolak minum
obat atau mengkonsumsi obat secara berlebihan
tanpa perduli risikonya.
 Pengelolaan Depresi

Terapi

Meminimalkan
Menurunkan/meng risiko
hilangkan relaps/rekurens
tanda, gejala
Mengembalikan
fungsi utama
Pendekatan Biologik
 Farmakoterapi dengan obat Antidepresan

 Electroconvulsive therapy (ECT)

 Lain-lain
 Indikasi Farmakoterapi
 Depresi sedang atau berat
 Gambaran melankolik atau psikotik
 Episode berulang
 Respon positif terhadap medikasi antidepresan
dimasa lalu
 Kegagalan pendekatan terapi psikologik
Penggolongan Antidepresan
Antidepresan klasik
 Antidepresan Trisiklik (TCAs)
 MAOI
Antidepresan baru
 Selective Serotonin Reuptake Inhibitor (SSRI)
 Lain-lain (SNRI, NaSSA)
 SSRI merupakan drug of choice untuk
pengobatan Depresi pada pasien Geriatri
 ANTIDEPRESSANT DRUGS

Drugs Main Alternating Dosing Interactions

Indication Indications

Amitriptyline Depression Enuresis in 25-150 mg/day Anticholinergics

children (once daily) MAOI
Migraine Cimetidine
Prophylaxis child>7 years
Anxiolytic 10-20 mg daily

Imipramine Depression As for 75-200 mg As for Amitriptyline

Amitriptyline 300 mg max in
inpatients
once daily

Clomipramine Depression OCD 10-250 mg As for Amitriptyline

Phobia once daily
Catalepxy
TERAPI BIOLOGIK LAINNYA
Terapi Kejang Listrik ( E C T )
 Diindikasikan untuk depresi berat, depresi psikosis,
melancholia, khususnya bila respons terhadap obat-2
antidepresan buruk atau terdapat kontraindikasi.
Terapi Hormonal
 Diindikasikan untuk depresi yg disebabkan
gangguan hormonal ( thyroid, estrogen )
Mood Stabilizer
 Lithium carbonas, carbamazepine, valproic acid ;
indikasi terbatas khususnya episode depresi dari
gangguan bipolar.
SSRI
 Selective Serotonin Reuptake Inhibitor
 Profil efek samping cukup baik : Gangguan
pencernaan, sakit kepala, agitasi psikomotor,
ekstrapiramidal
 Efek samping berat; central serotonine syndrome
( t/u kombinasi dgn serotonergik atau opioid )
 Kombinasi dgn preparat simpatomimetik ( mis ;
decongestan ) dapat mencetuskan komplikasi
vaskular.
 Drug of choice  Sertraline & Cytalopram
 Efektif memperbaiki gangguan fungsi kognitif
 Rentang dosis 20mg – 200mg ( sesuai jenis obat )
Lama Pengobatan
 Pengobatan dgn anti-depresan dibedakan dalan tiga
tahapan yaitu :
1. Fase Akut : 6  12 minggu

2. Fase Lanjutan : 4  9 bulan

3. Fase Rumatan : 1 tahun atau lebih

Untuk depresi episode berulang dianjurkan lama

pemberian obat 1 tahun atau lebih.
Pengaturan dosis berprinsip : Start low go slow
Pendekatan Psikososial
Target Terapi :
 Problem psikologik
kepribadian yang maladaptif, mekanisme koping yang
merugikan, hambatan relasi interpersonal, dsb.

 Problem Sosiokultural
Keterbatasan dukungan psikososial dari lingkungan
terdekat / keluarga, kendala yang berhubungan
dengan faktor kultural, perubahan peran sosial, dsb.
Jenis Terapi Psikososial
Terapi Individual
Konseling :
Membantu pasien mengenali dan mengekspresikan
perasaannya,
mengembangkan kemampuan pasien beradaptasi
terhadap masalah ( 3 R = Rekonsiliasi, Reintegrasi,
Rekreasi )

Terapi Kognitif & Perilaku ( C B T ) :

mengembangkan pola pikir dan perilaku positif,
menumbuhkan sikap optimis dan percaya diri.
Terapi Kelompok
Bertujuan untuk meningkatkan keterampilan sosial,
mengembangkan sikap asertif, juga sebagai media
untuk saling berbagi cerita ( reminescene )

Konseling Keluarga
Bertujuan ; Mengembangkan partisipasi keluarga
dalam proses terapi. Menurunkan faktor ekspresi
emosi dalam keluarga. Memperbaiki pola adaptasi
keluarga dalam menghadapi perubahan perilaku
pasien.
Kapan Merujuk
 Bila tidak terdapat perbaikan gejala secara
bermakna sesudah pengobatan fase akut (sd
2 bulan)
 Terdapat gagasan atau perilaku mengarah
pada bunuh diri
 Penyakit fisik yang menjadi komorbiditasnya
memburuk atau tidak terkontrol
Penutup
 Depresi merupakan salah satu problem utama pada
pasien geriatri yang datang berobat ke pelayanan
kesehatan primer
 Dokter Keluarga memegang peran strategis dalam
mengenali dan mengelola Depresi pada pasien
Geriatri, khususnya karena model pendekatannya
yang mengedepankan Aliansi teraputik Dokter-
Pasien-Keluarga
 Perlu kejelian klinis untuk mendeteksi Depresi pada
pasien Geriatri karena gejalanya yang tersamar
 “Waspada Depresi”  lakukan penyaringan depresi
pada pasien Geriatri yang memperlihatkan gejala
klinis tidak serasi dengan temuan objektif
Life is perhaps most wisely regarded as
a bed dream between two awakenings,
and every day is a life in miniature
(Eugene O’ Neill)