PEMERINTAH KABUPATEN TAKALAR

RSUD H. PADJONGA DAENG NGALLE

Jl. H. Ince Husain Dg. Parani No.1 Telp. 0418-21065 – 21066 Pos 92211
Pattallassang Kab. Takalar

SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN PENGOBATAN

PENOLAKAN PENGOBATAN

Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama ............................................., umur ...........tahun,

Laki-laki / perempuan*, alamat.......................................................................................................,
Dengan ini menyatakan PENOLAKAN PENGOBATAN : ....................................................................
terhadap saya / ......................................... saya * bernama ...........................................................,
Tgl lahir : ..........................................., laki-laki / perempuan*, alamat ...........................................
Saya memahami perlunya dan manfaat pengobatan tersebut sebagaimana telah dijelaskan
seperti diatas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya bertanggungjawab secara penuh atas segala akibat tidak dilakukannya pengobatan
tersebut.
Takalar, tanggal ......................................, pukul ...........................................
Yang menyatakan* saksi I Saksi II

(.....................................) (....................................) (..................................)