KOP SURAT SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB

Nomor : ..... (no. Sek) .............................

1. Nama Satuan Pendidikan : SMK ................................................................

2. Kode Organisasi : ........ (no. NPSN) .............................................
3. Nomor dan tanggal DPA-SKPD :-
4. Kegiatan Dana BOS :-

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa bertanggung jawab secara
formal dan material atas kebenaran realisasi penerimaan dan pengeluaran Dana BOS
serta kebenaran perhitungan dan setoran pajak yang telah dipungut atas penggunaan
Dana BOS pada triwulan ............... tahun anggaran 2018 dengan rincian sebagai
berikut :

A. Penerimaan Dana BOS

1. Sisa Belanja Tahun 2017 : Rp. .........................................

2. Triwulan I : Rp. .........................................
3. Triwulan II : Rp. .........................................
4. Triwulan III : Rp. .........................................
5. Triwulan IV : Rp. ......................................... (+)
Jumlah Rp. ....................................

B. Pengeluaran Dana BOS : Rp. ....................................

-------------------------------- (-)
C. Sisa Dana BOS (A - B) Rp. ...................................

Terdiri atas :
1. Sisa Kas Tunai : Rp. ....................................
2. Sisa di Bank : Rp. ....................................

Bukti - bukti atas belanja tersebut pada huruf B disimpan pada Satdikmen / Satdiksus
untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan sesuai peraturan
perundang – undangan yang berlaku.
Apabila bukti - bukti tersebut tidak benar yang mengakibatkan kerugian negara, saya
bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud sesuai kewenangan
saya berdasarkan ketentuan peraturan perundang - undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Kab/Kota, .................................... 2018

Kepala SMK ..........................................

Kab/Kota ................................................

Materai
Rp 6.000

..................................................................