KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM PURWOKERTO

NOMOR SK.DIR/RSIP/V/2017

TENTANG

PENUGASAN TENAGA MEDIS FUNGSIONAL

DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM PURWOKERTO,

Menimbang : a. bahwa staf medis yang telah menjalani proses

kredensial dan direkomendasikan oleh Komite
Medis, layak diberi Kewenangan Klinis untuk
menjalankan tindakan medis tertentu di rumah
sakit untuk suatu periode tertentu;
b. bahwa setelah masa periode Kewenangan
Klinisnya habis, staff medis menjalani proses re-
kredensial untuk memperoleh Kewenangan
Klinis;
c. bahwa untuk pelaksanaan butir a dan b di atas
perlu penetapan Kewenangan Klinis staff medis
berdasarkan surat penugasan Direktur;

Mengingat : 1. UU Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek

Kedokteran;
2. UU Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. UU Nomor 4 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
1438/MENKES.PER/IX/2010 tentang Standar
Pelayanan Kedokteran;
5. Keputusan Menteri Kesehatan No:
31/MENKES/SK/IV/2005 Tanggal: 25 April
2005 tentang Pedoman Peraturan Internal Staff
Medis (Medical Staff Bylaws);
6. Peraturan Internal Staff Medis Rumah Sakit
Islam Purwokerto;
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM

PURWOKERTO TENTANG PENUGASAN TENAGA
MEDIS FUNGSIONAL RUMAH SAKIT ISLAM
PURWOKERTO
PERTAMA : Memberikan Kewenangan Klinis kepada:
Nama : dr. M. Hidayat Budi Kusumo, S.T.,
M.Si.Med., Sp. B
Jabatan : Tenaga Medis Fungsional
Sebagai : Dokter Bedah
KEDUA : Kewenangan Klinis tersebut sebagaimana
tercantum dalam Ijasah Spesialis Bedah, Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia pada tanggal 18
Januari 1985 No Ijasah : 213.85.2203;
KETIGA : Kewenangan Klinis mencakup demensi pelayan
medis Dokter Spesialis Bedah dalam ruang lingkup
unit kerja Poliklinik Bedah di Instalasi Rawat Jalan,
IRII, dan IKBS;
KEEMPAT : Kewenangan Klinis ini berlaku di lingkungan
Rumah Sakit Islam Purwokerto dengan
memperhatikan:
1. Masa berlaku STR;
2. Masa berlaku SIP;
3. UU No 29 tahun 2004 tentang Praktek
Kedokteran;
4. UU No 36 2009 tentang Kesehatan;
5. UU No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
6. Kode Etik Kedokteran;
7. Standar Kompetensi Profesi dan Organisasi
Profesi;
8. Daftar Formularium Obat RS yang berlaku.
KELIMA : Masa pemberlakuan Rekomendasi Kewenangan
Klinis ini terhitung mulai tanggal 1 Februari 2011
sampai dengan 31 Januari 2014 dan atau sesuai
ketentuan lain.
KEENAM : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan,
apabila dikemudian hari ada kekeliruan dalam
Surat Keputusan ini akan diperbaiki sebagaimana
mestinya.

Demikian Rekomendasi Kewenangan Klinis ini diberikan untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Purwokerto
pada Tanggal : 11 Sya’ban 1438 H
8 Mei 2017 M

Direktur,

M. Hidayat Budi Kusumo

 REKOMENDASI KEWENANGAN KLINIS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hasim Achmad

Jabatan : Ketua Komite Medis

Dengan ini memberikan rekomendasi Kewenangan Klinis :

Nama : dr. M. Hidayat Budi Kusumo, S.T.,

M.Si.Med., Sp. B

Jabatan : Tenaga Medis Fungsional

Sebagai Dokter Spesialis Bedah.

Kewenangan Klinis tersebut sebagaimana tercantum dalam Ijasah

Spesialis Bedah. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, tertanggal
18 Januari 1985 No. Ijasah : 213.85.2203.

Kewenangan Klinis mencakup demensi pelayanan medis Bedah Umum

dalam ruang lingkup unit kerja Poliklinik Bedah IRJ, IRII, IKBS.

Kewenangan Klinis ini berlaku di lingkungan Rumah Sakit Islam

Purwokerto, dengan memperhatikan :

1. Masa berlaku STR

2. Masa berlaku SIP

3. UU No 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran

4. UU No 36 2009 tentang Kesehatan

5. UU No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit

6. Kode Etik Kedokteran

7. Standar Kompetensi Profesi dan Organisasi Profesi

8. Daftar Formularium Obat RS yang berlaku

Masa pemberlakuan Rekomendasi Kewenangan Klinis ini terhitung mulai
tanggal 1 Februari 2011 sampai dengan 31 Januari 2014.

Demikian Rekomendasi Kewenangan Klinis ini diberikan untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di: Purwokerto

pada Tanggal: 11 Sya’ban 1438 H
8 Mei 2017 M

Direktur,

M. Hidayat Budi Kusumo

 KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM PURWOKERTO
NOMOR SK.DIR/RSIP/V/2017

TENTANG

PENUGASAN TENAGA MEDIS FUNGSIONAL

DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM PURWOKERTO,

Menimbang : a. bahwa staf medis yang telah menjalani proses

kredensial dan direkomendasikan oleh Komite
Medis, layak diberi Kewenangan Klinis untuk
menjalankan tindakan medis tertentu di rumah
sakit untuk suatu periode tertentu;
b. bahwa setelah masa periode Kewenangan
Klinisnya habis, staf medis menjalani proses re-
kredensial untuk memperoleh Kewenangan
Klinis;
c. bahwa untuk pelaksanaan butir a dan b di atas
perlu penetapan Kewenangan Klinis Staf Medis
berdasarkan surat penugasan Direktur;

Mengingat : 1. UU Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek

Kedokteran;
2. UU Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. UU Nomor 4 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
1438/MENKES.PER/IX/2010 tentang Standar
Pelayanan Kedokteran;
5. Keputusan Menteri Kesehatan No:
31/MENKES/SK/IV/2005 Tanggal: 25 April
2005 tentang Pedoman Peraturan Internal Staf
Medis (Medical Staff Bylaws);
6. Peraturan Internal Staf Medis Rumah Sakit Islam
Purwokerto;
 MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM
PURWOKERTO TENTANG PENUGASAN TENAGA
MEDIS FUNGSIONAL RUMAH SAKIT ISLAM
PURWOKERTO
PERTAMA : Memberikan Kewenangan Klinis kepada:
Nama : Dr. Erri Wulandari
Jabatan : Tenaga Medis Fungsional
Sebagai : Dokter Umum
KEDUA : Kewenangan Klinis tersebut sebagaimana
tercantum dalam Ijasah Dokter Umum, Fakultas
Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung pada
tanggal 8 Juli 1999 No Ijasah :
01.99.0290/SA/0523
KETIGA : Kewenangan Klinis mencakup demensi pelayan
medis Dokter Umum dalam ruang lingkup unit
kerja IGD, IRII dan Poliklink Umum di Instalasi
Rawat Jalan
KEEMPAT : Kewenangan Klinis ini berlaku di lingkungan
Rumah Sakit Islam Purwokerto dengan
memperhatikan:
1. Masa berlaku STR;
2. Masa berlaku SIP;
3. UU No 29 tahun 2004 tentang Praktek
Kedokteran;
4. UU No 36 2009 tentang Kesehatan;
5. UU No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
6. Kode Etik Kedokteran;
7. Standar Kompetensi Profesi dan Organisasi
Profesi;
8. Daftar Formularium Obat RS yang berlaku;
KELIMA : Masa pemberlakuan Rekomendasi Kewenangan
Klinis ini terhitung mulai tanggal 1 Februari 2011
sampai dengan 31 Januari 2014 dan atau sesuai
ketentuan lain.
KEENAM : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan,
apabila dikemudian hari ada kekeliruan dalam
Surat Keputusan ini akan diperbaiki sebagaimana
mestinya.

Demikian Rekomendasi Kewenangan Klinis ini diberikan untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di: Purwokerto

pada Tanggal: 11 Sya’ban 1438 H
8 Mei 2017 M

Direktur,

M. Hidayat Budi Kusumo

 REKOMENDASI KEWENANGAN KLINIS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hasim Achmad

Jabatan : Ketua Komite Medis

Dengan ini memberikan rekomendasi Kewenangan Klinis :

Nama : Dr. Erri Wulandari

Jabatan : Tenaga Medis Fungsional

Sebagai Dokter Spesialis Umum.

Kewenangan Klinis tersebut sebagaimana tercantum dalam Ijasah

Dokter Umum, Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung
pada tanggal 8 Juli 1999 No Ijasah: 01.99.0290/SA/0523.

Kewenangan Klinis mencakup demensi pelayanan medis Dokter Umum

dalam ruang lingkup unit kerja Poliklinik Umum di Instalasi Rawat
Jalan, IRII, dan IGD.

Kewenangan Klinis ini berlaku di lingkungan Rumah Sakit Islam

Purwokerto, dengan memperhatikan :

1. Masa berlaku STR

2. Masa berlaku SIP

3. UU No 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran

4. UU No 36 2009 tentang Kesehatan

5. UU No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit

6. Kode Etik Kedokteran

7. Standar Kompetensi Profesi dan Organisasi Profesi

8. Daftar Formularium Obat RS yang berlaku

Masa pemberlakuan Rekomendasi Kewenangan Klinis ini terhitung mulai
tanggal 1 Februari 2011 sampai dengan 31 Januari 2014.

Demikian Rekomendasi Kewenangan Klinis ini diberikan untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di: Purwokerto

pada Tanggal: 11 Sya’ban 1438 H
8 Mei 2017 M

Direktur,

M. Hidayat Budi Kusumo

 REKOMENDASI KEWENANGAN KLINIS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hasim Achmad

Jabatan : Ketua Komite Medis

Dengan ini memberikan rekomendasi Kewenangan Klinis :

Nama : dr. Rena Susilo

Jabatan : Tenaga Medis Fungsional

Sebagai Dokter Spesialis Umum.

Kewenangan Klinis tersebut sebagaimana tercantum dalam Ijasah

Dokter Umum Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada,
tertanggal 5 Maret 1991 No. Ijasah : 3512.

Kewenangan Klinis mencakup demensi pelayanan medis Dokter Umum

dalam ruang lingkup unit kerja Poliklinik Umum di Instalasi Rawat
Jalan, IRII, dan IGD.

Kewenangan Klinis ini berlaku di lingkungan Rumah Sakit Islam

Purwokerto, dengan memperhatikan :

1. Masa berlaku STR

2. Masa berlaku SIP

3. UU no 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran

4. UU no 36 2009 tentang Kesehatan

5. UU no 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit

6. Kode Etik Kedokteran

7. Standar Kompetensi Profesi dan Organisasi Profesi

8. Daftar Formularium Obat RS yang berlaku

Masa pemberlakuan Rekomendasi Kewenangan Klinis ini terhitung mulai
tanggal 1 Februari 2011 sampai dengan 31 Januari 2014.

Demikian Rekomendasi Kewenangan Klinis ini diberikan untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di: Purwokerto

pada Tanggal: 11 Sya’ban 1438 H
8 Mei 2017 M

Direktur,

M. Hidayat Budi Kusumo

 KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM PURWOKERTO
NOMOR SK.DIR/RSIP/V/2017

TENTANG

PENUGASAN TENAGA MEDIS FUNGSIONAL

DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM PURWOKERTO,

Menimbang : a. bahwa staf medis yang telah menjalani proses

kredensial dan direkomendasikan oleh Komite
Medis, layak diberi Kewenangan Klinis untuk
menjalankan tindakan medis tertentu di rumah
sakit untuk suatu periode tertentu;
b. bahwa setelah masa periode Kewenangan
Klinisnya habis, staf medis menjalani proses re-
kredensial untuk memperoleh Kewenangan
Klinis;
c. bahwa untuk pelaksanaan butir a dan b di atas
perlu penetapan Kewenangan Klinis staf medis
berdasarkan surat penugasan Direktur;

Mengingat : 1. UU Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek

Kedokteran;
2. UU Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. UU Nomor 4 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
1438/MENKES.PER/IX/2010 tentang Standar
Pelayanan Kedokteran;
5. Keputusan Menteri Kesehatan No:
31/MENKES/SK/IV/2005 Tanggal: 25 April
2005 tentang Pedoman Peraturan Internal Staf
Medis (Medical Staff Bylaws);
6. Peraturan Internal Staf Medis Rumah Sakit Islam
Purwokerto;
 MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM
PURWOKERTO TENTANG PENUGASAN TENAGA
MEDIS FUNGSIONAL RUMAH SAKIT ISLAM
PURWOKERTO
PERTAMA : Memberikan Kewenangan Klinis kepada:
Nama : Dr. Rena Susilo
Jabatan : Tenaga Medis Fungsional
Sebagai : Dokter Umum
KEDUA : Kewenangan Klinis tersebut sebagaimana
tercantum dalam Ijasah Dokter Umum, Fakultas
Kedokteran Universitas Gadjah Mada pada tanggal
5 Maret 1991 No Ijasah : 3512
KETIGA : Kewenangan Klinis mencakup demensi pelayan
medis Dokter Umum dalam ruang lingkup unit
kerja Poliklinik Umum di Instalasi Rawat Jalan,
IRII, dan IGD
KEEMPAT : Kewenangan Klinis ini berlaku di lingkungan
Rumah Sakit Islam Purwokerto dengan
memperhatikan:
1. Masa berlaku STR;
2. Masa berlaku SIP;
3. UU No 29 tahun 2004 tentang Praktek
Kedokteran;
4. UU No 36 2009 tentang Kesehatan;
5. UU No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
6. Kode Etik Kedokteran;
7. Standar Kompetensi Profesi dan Organisasi
Profesi;
8. Daftar Formularium Obat RS yang berlaku;
KELIMA : Masa pemberlakuan Rekomendasi Kewenangan
Klinis ini terhitung mulai tanggal 1 Februari 2011
sampai dengan 31 Januari 2014 dan atau sesuai
ketentuan lain
KEENAM : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan,
apabila dikemudian hari ada kekeliruan dalam
Surat Keputusan ini akan diperbaiki sebagaimana
mestinya

Demikian Rekomendasi Kewenangan Klinis ini diberikan untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di: Purwokerto

pada Tanggal: 11 Sya’ban 1438 H
8 Mei 2017 M

Direktur,

M. Hidayat Budi Kusumo

 REKOMENDASI KEWENANGAN KLINIS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hasim Achmad

Jabatan : Ketua Komite Medis

Dengan ini memberikan rekomendasi Kewenangan Klinis :

Nama : Dr. Niken Dewi Lestari

Jabatan : Tenaga Medis Fungsional

Sebagai Dokter Spesialis Umum.

Kewenangan Klinis tersebut sebagaimana tercantum dalam Ijasah

Dokter Umum Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti, tertanggal 29
Agustus 2006 No. Ijasah : D002852.

Kewenangan Klinis mencakup demensi pelayanan medis Dokter Umum

dalam ruang lingkup unit kerja Poliklinik Umum di Instalasi Rawat
Jalan, IRII, dan IGD.

Kewenangan Klinis ini berlaku di lingkungan Rumah Sakit Islam

Purwokerto, dengan memperhatikan :

1. Masa berlaku STR

2. Masa berlaku SIP

3. UU no 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran

4. UU no 36 2009 tentang Kesehatan

5. UU no 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit

6. Kode Etik Kedokteran

7. Standar Kompetensi Profesi dan Organisasi Profesi

8. Daftar Formularium Obat RS yang berlaku

Masa pemberlakuan Rekomendasi Kewenangan Klinis ini terhitung mulai
tanggal 1 Februari 2011 sampai dengan 31 Januari 2014.

Demikian Rekomendasi Kewenangan Klinis ini diberikan untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di: Purwokerto

pada Tanggal: 11 Sya’ban 1438 H
8 Mei 2017 M

Direktur,

M. Hidayat Budi Kusumo

 KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM PURWOKERTO
NOMOR SK.DIR/RSIP/V/2017

TENTANG

PENUGASAN TENAGA MEDIS FUNGSIONAL

DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM PURWOKERTO,

Menimbang : a. bahwa staf medis yang telah menjalani proses

kredensial dan direkomendasikan oleh Komite
Medis, layak diberi Kewenangan Klinis untuk
menjalankan tindakan medis tertentu di rumah
sakit untuk suatu periode tertentu;
b. bahwa setelah masa periode Kewenangan
Klinisnya habis, staf medis menjalani proses re-
kredensial untuk memperoleh Kewenangan
Klinis;
c. bahwa untuk pelaksanaan butir a dan b di atas
perlu penetapan Kewenangan Klinis staff medis
berdasarkan surat penugasan Direktur;

Mengingat : 1. UU Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek

Kedokteran;
2. UU Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. UU Nomor 4 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
1438/MENKES.PER/IX/2010 tentang Standar
Pelayanan Kedokteran;
5. Keputusan Menteri Kesehatan No:
31/MENKES/SK/IV/2005 Tanggal: 25 April
2005 tentang Pedoman Peraturan Internal Staff
Medis (Medical Staff Bylaws);
6. Peraturan Internal Staf Medis Rumah Sakit Islam
Purwokerto;
 MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RSI PURWOKERTO
TENTANG PENUGASAN TENAGA MEDIS
FUNGSIONAL RUMAH SAKIT ISLAM PURWOKERTO
PERTAMA : Memberikan Kewenangan Klinis kepada:
Nama : Dr. Niken Dewi Lestari
Jabatan : Tenaga Medis Fungsional
Sebagai : Dokter Umum
KEDUA : Kewenangan Klinis tersebut sebagaimana
tercantum dalam Ijasah Dokter Umum, Fakultas
Kedokteran Universitas Trisakti pada tanggal 29
Agustus 2006 No Ijasah : D002852
KETIGA : Kewenangan Klinis mencakup demensi pelayan
medis Dokter Umum dalam ruang lingkup unit
kerja Poliklinik Umum di Instalasi Rawat Jalan,
IRII, dan IGD
KEEMPAT : Kewenangan Klinis ini berlaku di lingkungan
Rumah Sakit Islam Purwokerto dengan
memperhatikan:
1. Masa berlaku STR;
2. Masa berlaku SIP;
3. UU No 29 tahun 2004 tentang Praktek
Kedokteran;
4. UU No 36 2009 tentang Kesehatan;
5. UU No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
6. Kode Etik Kedokteran;
7. Standar Kompetensi Profesi dan Organisasi
Profesi;
8. Daftar Formularium Obat RS yang berlaku;
KELIMA : Masa pemberlakuan Rekomendasi Kewenangan
Klinis ini terhitung mulai tanggal 1 Februari 2011
sampai dengan 31 Januari 2014 dan atau sesuai
ketentuan lain
KEENAM : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan,
apabila dikemudian hari ada kekeliruan dalam
Surat Keputusan ini akan diperbaiki sebagaimana
mestinya

Demikian Rekomendasi Kewenangan Klinis ini diberikan untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di: Purwokerto

pada Tanggal: 11 Sya’ban 1438 H
8 Mei 2017 M

Direktur,

M. Hidayat Budi Kusumo

 KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM PURWOKERTO
NOMOR SK.DIR/RSIP/V/2017

TENTANG

PENUGASAN TENAGA MEDIS FUNGSIONAL

DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM PURWOKERTO,

Menimbang : a. bahwa staf medis yang telah menjalani proses

kredensial dan direkomendasikan oleh Komite
Medis, layak diberi Kewenangan Klinis untuk
menjalankan tindakan medis tertentu di rumah
sakit untuk suatu periode tertentu;
b. bahwa setelah masa periode Kewenangan
Klinisnya habis, staf medis menjalani proses re-
kredensial untuk memperoleh Kewenangan
Klinis;
c. bahwa untuk pelaksanaan butir a dan b di atas
perlu penetapan Kewenangan Klinis staf medis
berdasarkan surat penugasan Direktur;

Mengingat : 1. UU Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek

Kedokteran;
2. UU Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. UU Nomor 4 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
1438/MENKES.PER/IX/2010 tentang Standar
Pelayanan Kedokteran;
5. Keputusan Menteri Kesehatan No:
31/MENKES/SK/IV/2005 Tanggal: 25 April
2005 tentang Pedoman Peraturan Internal Staf
Medis (Medical Staff Bylaws);
 6. Peraturan Internal Staf Medis Rumah Sakit Islam
Purwokerto.

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM

PURWOKERTO TENTANG PENUGASAN TENAGA
MEDIS FUNGSIONAL RUMAH SAKIT ISLAM
PURWOKERTO
PERTAMA : Memberikan Kewenangan Klinis kepada:
Nama : Dr. Supriyanto, SpA
Jabatan : Tenaga Medis Fungsional
Sebagai : Dokter Spesialis Anak
KEDUA : Kewenangan Klinis tersebut sebagaimana
tercantum dalam Ijasah Dokter Spesialis Anak,
Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada pada
tanggal 16 Mei 1995 No Ijasah : …………...
KETIGA : Kewenangan Klinis mencakup demensi pelayan
medis Dokter Spesialis Anak dalam ruang lingkup
unit kerja Poliklinik Anak di Instalasi Rawat Jalan
dan IRII
KEEMPAT : Kewenangan Klinis ini berlaku di lingkungan
Rumah Sakit Islam Purwokerto dengan
memperhatikan:
1. Masa berlaku STR;
2. Masa berlaku SIP;
3. UU No 29 tahun 2004 tentang Praktek
Kedokteran;
4. UU No 36 2009 tentang Kesehatan;
5. UU No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
6. Kode Etik Kedokteran;
7. Standar Kompetensi Profesi dan Organisasi
Profesi;
8. Daftar Formularium Obat RS yang berlaku;
KELIMA : Masa pemberlakuan Rekomendasi Kewenangan
Klinis ini terhitung mulai tanggal 1 Februari 2011
sampai dengan 31 Januari 2014 dan atau sesuai
ketentuan lain
KEENAM : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan,
apabila dikemudian hari ada kekeliruan dalam
Surat Keputusan ini akan diperbaiki sebagaimana
mestinya

Demikian Rekomendasi Kewenangan Klinis ini diberikan untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di: Purwokerto

pada Tanggal: 11 Sya’ban 1438 H
8 Mei 2017 M

Direktur,

M. Hidayat Budi Kusumo

 REKOMENDASI KEWENANGAN KLINIS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hasim Achmad

Jabatan : Ketua Komite Medis

Dengan ini memberikan rekomendasi Kewenangan Klinis :

Nama : Dr. Supriyanto, SpA

Jabatan : Tenaga Medis Fungsional

Sebagai Dokter Spesialis Anak.

Kewenangan Klinis tersebut sebagaimana tercantum dalam Ijasah

Dokter Spesialis Anak Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada,
tertanggal 16 Mei 1995 No. Ijasah : ……….

Kewenangan Klinis mencakup demensi pelayanan medis Dokter Spesialis

Anak dalam ruang lingkup unit kerja Poliklinik Anak di Instalasi Rawat
Jalan dan IRII.

Kewenangan Klinis ini berlaku di lingkungan Rumah Sakit Islam

Purwokerto, dengan memperhatikan :

1. Masa berlaku STR

2. Masa berlaku SIP

3. UU No 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran

4. UU No 36 2009 tentang Kesehatan

5. UU No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit

6. Kode Etik Kedokteran

7. Standar Kompetensi Profesi dan Organisasi Profesi

8. Daftar Formularium Obat RS yang berlaku

Masa pemberlakuan Rekomendasi Kewenangan Klinis ini terhitung mulai
tanggal 1 Februari 2011 sampai dengan 31 Januari 2014.

Demikian Rekomendasi Kewenangan Klinis ini diberikan untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di: Purwokerto

pada Tanggal: 11 Sya’ban 1438 H
8 Mei 2017 M

Direktur,

M. Hidayat Budi Kusumo

 KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM PURWOKERTO
NOMOR SK.DIR/RSIP/V/2017

TENTANG

PENUGASAN TENAGA MEDIS FUNGSIONAL

DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM PURWOKERTO,

Menimbang : a. bahwa staf medis yang telah menjalani proses

kredensial dan direkomendasikan oleh Komite
Medis, layak diberi Kewenangan Klinis untuk
menjalankan tindakan medis tertentu di rumah
sakit untuk suatu periode tertentu;
b. bahwa setelah masa periode Kewenangan
Klinisnya habis, staff medis menjalani proses re-
kredensial untuk memperoleh Kewenangan
Klinis;
c. bahwa untuk pelaksanaan butir a dan b di atas
perlu penetapan Kewenangan Klinis staff medis
berdasarkan surat penugasan Direktur;

Mengingat : 1. UU Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek

Kedokteran;
2. UU Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. UU Nomor 4 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
1438/MENKES.PER/IX/2010 tentang Standar
Pelayanan Kedokteran;
5. Keputusan Menteri Kesehatan No:
31/MENKES/SK/IV/2005 Tanggal: 25 April
2005 tentang Pedoman Peraturan Internal Staf
Medis (Medical Staff Bylaws);
6. Peraturan Internal Staf Medis Rumah Sakit Islam
Purwokerto;
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RSI PURWOKERTO

TENTANG PENUGASAN TENAGA MEDIS
FUNGSIONAL RUMAH SAKIT ISLAM PURWOKERTO
PERTAMA : Memberikan Kewenangan Klinis kepada:
Nama : Dr. Bambang Purtjahyo, SpJP
Jabatan : Tenaga Medis Fungsional
Sebagai : Dokter Spesialis Jantung dan
Pembuluh Darah
KEDUA : Kewenangan Klinis tersebut sebagaimana
tercantum dalam Ijasah Dokter Spesialis Penyakit
Jantung dan Pembuluh Darah, Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia pada tanggal 4
Desember 1998 No Ijasah : …………...
KETIGA : Kewenangan Klinis mencakup demensi pelayan
medis Dokter Spesialis Jantung dan Pembuluh
Darah dalam ruang lingkup unit kerja Poliklinik
Jantung dan Pembuluh Darah di Instalasi Rawat
Jalan dan IRII.
KEEMPAT : Kewenangan Klinis ini berlaku di lingkungan
Rumah Sakit Islam Purwokerto dengan
memperhatikan:
1. Masa berlaku STR;
2. Masa berlaku SIP;
3. UU No 29 tahun 2004 tentang Praktek
Kedokteran;
4. UU No 36 2009 tentang Kesehatan;
5. UU No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
6. Kode Etik Kedokteran;
7. Standar Kompetensi Profesi dan Organisasi
Profesi;
8. Daftar Formularium Obat RS yang berlaku;
KELIMA : Masa pemberlakuan Rekomendasi Kewenangan
Klinis ini terhitung mulai tanggal 1 Februari 2011
sampai dengan 31 Januari 2014 dan atau sesuai
ketentuan lain
KEENAM : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan,
apabila dikemudian hari ada kekeliruan dalam
Surat Keputusan ini akan diperbaiki sebagaimana
mestinya

Demikian Rekomendasi Kewenangan Klinis ini diberikan untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Purwokerto
pada Tanggal : 11 Sya’ban 1438 H
8 Mei 2017 M

Direktur,

M. Hidayat Budi Kusumo

 REKOMENDASI KEWENANGAN KLINIS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hasim Achmad

Jabatan : Ketua Komite Medis

Dengan ini memberikan rekomendasi Kewenangan Klinis :

Nama : Dr. Bambang Purtjahyo, SpJP

Jabatan : Tenaga Medis Fungsional

Sebagai Dokter Spesialis Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah.

Kewenangan Klinis tersebut sebagaimana tercantum dalam Ijasah

Spesialis Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia, tertanggal 4 Desember 1998 No. Ijasah : …………..

Kewenangan Klinis mencakup demensi pelayanan medis Dokter Spesialis

Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah dalam ruang lingkup unit kerja
Poliklinik Jantung dan Pembuluh Darah di Instalasi Rawat Jalan dan
IRII.

Kewenangan Klinis ini berlaku di lingkungan Rumah Sakit Islam

Purwokerto, dengan memperhatikan :

1. Masa berlaku STR

2. Masa berlaku SIP

3. UU No 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran

4. UU No 36 2009 tentang Kesehatan

5. UU No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit

6. Kode Etik Kedokteran

7. Standar Kompetensi Profesi dan Organisasi Profesi

8. Daftar Formularium Obat RS yang berlaku

Masa pemberlakuan Rekomendasi Kewenangan Klinis ini terhitung mulai
tanggal 1 Februari 2011 sampai dengan 31 Januari 2014.

Demikian Rekomendasi Kewenangan Klinis ini diberikan untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Purwokerto
pada Tanggal : 11 Sya’ban 1438 H
8 Mei 2017 M

Direktur,

M. Hidayat Budi Kusumo

 KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM PURWOKERTO
NOMOR SK.DIR/RSIP/V/2017

TENTANG

PENUGASAN TENAGA MEDIS FUNGSIONAL

DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM PURWOKERTO,

Menimbang : a. bahwa staf medis yang telah menjalani proses

kredensial dan direkomendasikan oleh Komite
Medis, layak diberi Kewenangan Klinis untuk
menjalankan tindakan medis tertentu di rumah
sakit untuk suatu periode tertentu;
b. bahwa setelah masa periode Kewenangan
Klinisnya habis, staf medis menjalani proses re-
kredensial untuk memperoleh Kewenangan
Klinis;
c. bahwa untuk pelaksanaan butir a dan b di atas
perlu penetapan Kewenangan Klinis staff medis
berdasarkan surat penugasan Direktur;

Mengingat : 1. UU Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek

Kedokteran;
2. UU Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. UU Nomor 4 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
1438/MENKES.PER/IX/2010 tentang Standar
Pelayanan Kedokteran;
5. Keputusan Menteri Kesehatan No:
31/MENKES/SK/IV/2005 Tanggal: 25 April
2005 tentang Pedoman Peraturan Internal Staff
Medis (Medical Staff Bylaws);
6. Peraturan Internal Staf Medis Rumah Sakit Islam
Purwokerto;
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM

PURWOKERTO TENTANG PENUGASAN TENAGA
MEDIS FUNGSIONAL RUMAH SAKIT ISLAM
PURWOKERTO
PERTAMA : Memberikan Kewenangan Klinis kepada:
Nama : Dr. Hardjono Purwadhi, SpOG
Jabatan : Tenaga Medis Fungsional
Sebagai : Dokter Spesialis Obstetri
dan Ginekologi

KEDUA : Kewenangan Klinis tersebut sebagaimana

tercantum dalam Ijasah Dokter Spesialis Obstetri
dan Ginekologi, Fakultas Kedokteran Universitas
Gadjah Mada pada tanggal 11 Januari 1988 No
Ijasah : …………...
KETIGA : Kewenangan Klinis mencakup dimensi pelayan
medis Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi
dalam ruang lingkup unit kerja Poliklinik Obstetri
dan Ginekologi di Instalasi Rawat Jalan, IRII, IKBS,
dan Kamar Bersalin
KEEMPAT : Kewenangan Klinis ini berlaku di lingkungan
Rumah Sakit Islam Purwokerto dengan
memperhatikan:
1. Masa berlaku STR;
2. Masa berlaku SIP;
3. UU No 29 tahun 2004 tentang Praktek
Kedokteran;
4. UU No 36 2009 tentang Kesehatan;
5. UU No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
6. Kode Etik Kedokteran;
7. Standar Kompetensi Profesi dan Organisasi
Profesi;
8. Daftar Formularium Obat RS yang berlaku;
KELIMA : Masa pemberlakuan Rekomendasi Kewenangan
Klinis ini terhitung mulai tanggal 1 Februari 2011
sampai dengan 31 Januari 2014 dan atau sesuai
ketentuan lain
KEENAM : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan,
apabila dikemudian hari ada kekeliruan dalam
Surat Keputusan ini akan diperbaiki sebagaimana
mestinya

Demikian Rekomendasi Kewenangan Klinis ini diberikan untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Purwokerto
pada Tanggal : 11 Sya’ban 1438 H
8 Mei 2017 M

Direktur,

M. Hidayat Budi Kusumo

 KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM PURWOKERTO
NOMOR SK.DIR/RSIP/V/2017

TENTANG

PENUGASAN TENAGA MEDIS FUNGSIONAL

DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM PURWOKERTO,

Menimbang : a. bahwa staf medis yang telah menjalani proses

kredensial dan direkomendasikan oleh Komite
Medis, layak diberi Kewenangan Klinis untuk
menjalankan tindakan medis tertentu di rumah
sakit untuk suatu periode tertentu;
b. bahwa setelah masa periode Kewenangan
Klinisnya habis, staf medis menjalani proses re-
kredensial untuk memperoleh Kewenangan
Klinis;
c. bahwa untuk pelaksanaan butir a dan b di atas
perlu penetapan Kewenangan Klinis staff medis
berdasarkan surat penugasan Direktur;

Mengingat : 1. UU Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek

Kedokteran;
2. UU Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. UU Nomor 4 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
1438/MENKES.PER/IX/2010 tentang Standar
Pelayanan Kedokteran;
5. Keputusan Menteri Kesehatan No:
31/MENKES/SK/IV/2005 Tanggal: 25 April
2005 tentang Pedoman Peraturan Internal Staf
Medis (Medical Staff Bylaws);
6. Peraturan Internal Staff Medis Rumah Sakit Islam
Purwokerto;
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RSI PURWOKERTO

TENTANG PENUGASAN TENAGA MEDIS
FUNGSIONAL RUMAH SAKIT ISLAM PURWOKERTO
PERTAMA : Memberikan Kewenangan Klinis kepada:
Nama : Dr. Mugiarto Darmosumarto, SpTHT
Jabatan : Tenaga Medis Fungsional
Sebagai : Dokter Spesilais THT

KEDUA : Kewenangan Klinis tersebut sebagaimana

tercantum dalam Ijasah Dokter Spesialis Telinga,
Hidung, dan Tenggorok, Fakultas Kedokteran
Universitas Gadjah Mada pada tanggal 19 Agustus
1997 No Ijasah : 820
KETIGA : Kewenangan Klinis mencakup demensi pelayan
medis Dokter Spesialis THT dalam ruang lingkup
unit kerja Poliklinik THT di Instalasi Rawat Jalan,
IRII, dan IKBS
KEEMPAT : Kewenangan Klinis ini berlaku di lingkungan
Rumah Sakit Islam Purwokerto dengan
memperhatikan:
1. Masa berlaku STR;
2. Masa berlaku SIP;
3. UU No 29 tahun 2004 tentang Praktek
Kedokteran;
4. UU No 36 2009 tentang Kesehatan;
5. UU No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
6. Kode Etik Kedokteran;
7. Standar Kompetensi Profesi dan Organisasi
Profesi;
8. Daftar Formularium Obat RS yang berlaku;
KELIMA : Masa pemberlakuan Rekomendasi Kewenangan
Klinis ini terhitung mulai tanggal 1 Februari 2011
sampai dengan 31 Januari 2014 dan atau sesuai
ketentuan lain
KEENAM : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan,
apabila dikemudian hari ada kekeliruan dalam
Surat Keputusan ini akan diperbaiki sebagaimana
mestinya

Demikian Rekomendasi Kewenangan Klinis ini diberikan untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Purwokerto
pada Tanggal : 11 Sya’ban 1438 H
8 Mei 2017 M

Direktur,

M. Hidayat Budi Kusumo

 REKOMENDASI KEWENANGAN KLINIS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hasim Achmad

Jabatan : Ketua Komite Medis

Dengan ini memberikan rekomendasi Kewenangan Klinis :

Nama : Dr. Mugiarto Darmosumarto, SpTHT

Jabatan : Tenaga Medis Fungsional

Sebagai Dokter Spesialis THT.

Kewenangan Klinis tersebut sebagaimana tercantum dalam Ijasah

Spesialis Telinga, Hidung, dan Tenggorok Fakultas Kedokteran
Universitas Gadjah Mada, tertanggal 19 Agustus 1997 No. Ijasah : 820.

Kewenangan Klinis mencakup demensi pelayanan medis Dokter Spesialis

Telinga, Hidung, dan Tenggorok dalam ruang lingkup unit kerja
Poliklinik THT di Instalasi Rawat Jalan, IRII, dan IKBS.

Kewenangan Klinis ini berlaku di lingkungan Rumah Sakit Islam

Purwokerto, dengan memperhatikan :

1. Masa berlaku STR

2. Masa berlaku SIP

3. UU No 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran

4. UU No 36 2009 tentang Kesehatan

5. UU No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit

6. Kode Etik Kedokteran

7. Standar Kompetensi Profesi dan Organisasi Profesi

8. Daftar Formularium Obat RS yang berlaku

Masa pemberlakuan Rekomendasi Kewenangan Klinis ini terhitung mulai
tanggal 1 Februari 2011 sampai dengan 31 Januari 2014.

Demikian Rekomendasi Kewenangan Klinis ini diberikan untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Purwokerto
pada Tanggal : 11 Sya’ban 1438 H
8 Mei 2017 M

Direktur,

M. Hidayat Budi Kusumo

 KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM PURWOKERTO
NOMOR SK.DIR/RSIP/V/2017

TENTANG

PENUGASAN TENAGA MEDIS FUNGSIONAL

DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM PURWOKERTO,

Menimbang : a. bahwa staf medis yang telah menjalani proses

kredensial dan direkomendasikan oleh Komite
Medis, layak diberi Kewenangan Klinis untuk
menjalankan tindakan medis tertentu di rumah
sakit untuk suatu periode tertentu;
b. bahwa setelah masa periode Kewenangan
Klinisnya habis, staff medis menjalani proses re-
kredensial untuk memperoleh Kewenangan
Klinis;
c. bahwa untuk pelaksanaan butir a dan b di atas
perlu penetapan Kewenangan Klinis staff medis
berdasarkan surat penugasan Direktur;

Mengingat : 1. UU Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek

Kedokteran;
2. UU Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. UU Nomor 4 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
1438/MENKES.PER/IX/2010 tentang Standar
Pelayanan Kedokteran;
5. Keputusan Menteri Kesehatan No:
31/MENKES/SK/IV/2005 Tanggal: 25 April
2005 tentang Pedoman Peraturan Internal Staff
Medis (Medical Staff Bylaws);
6. Peraturan Internal Staff Medis Rumah Sakit Islam
Purwokerto;
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RSI PURWOKERTO

TENTANG PENUGASAN TENAGA MEDIS
FUNGSIONAL RUMAH SAKIT ISLAM PURWOKERTO
PERTAMA : Memberikan Kewenangan Klinis kepada:
Nama : Dr. Arinta Dewi Prasetyanti
Jabatan : Tenaga Medis Fungsional
Sebagai : Dokter Spesilais THT

KEDUA : Kewenangan Klinis tersebut sebagaimana

tercantum dalam Ijasah Dokter Spesialis Telinga,
Hidung, dan Tenggorok, Fakultas Kedokteran
Universitas Gadjah Mada pada tanggal 19 Agustus
1997 No Ijasah : 820
KETIGA : Kewenangan Klinis mencakup demensi pelayan
medis Dokter Spesialis THT dalam ruang lingkup
unit kerja Poliklinik THT di Instalasi Rawat Jalan,
IRII, dan IKBS
KEEMPAT : Kewenangan Klinis ini berlaku di lingkungan
Rumah Sakit Islam Purwokerto dengan
memperhatikan:
7. Masa berlaku STR;
8. Masa berlaku SIP;
9. UU No 29 tahun 2004 tentang Praktek
Kedokteran;
10. UU No 36 2009 tentang Kesehatan;
11. UU No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
12. Kode Etik Kedokteran;
13. Standar Kompetensi Profesi dan Organisasi
Profesi;
14. Daftar Formularium Obat RS yang berlaku;
KELIMA : Masa pemberlakuan Rekomendasi Kewenangan
Klinis ini terhitung mulai tanggal 1 Februari 2011
sampai dengan 31 Januari 2014 dan atau sesuai
ketentuan lain
KEENAM : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan,
apabila dikemudian hari ada kekeliruan dalam
Surat Keputusan ini akan diperbaiki sebagaimana
mestinya

Demikian Rekomendasi Kewenangan Klinis ini diberikan untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Purwokerto
pada Tanggal : 11 Sya’ban 1438 H
8 Mei 2017 M

Direktur,

M. Hidayat Budi Kusumo

 REKOMENDASI KEWENANGAN KLINIS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hasim Achmad

Jabatan : Ketua Komite Medis

Dengan ini memberikan rekomendasi Kewenangan Klinis :

Nama : Dr. Arinta Dewi Prasetyanti

Jabatan : Tenaga Medis Fungsional

Sebagai Dokter Umum.

Kewenangan Klinis tersebut sebagaimana tercantum dalam Ijasah

Umum Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung, tertanggal
26 April 2008 No. Ijasah : 08.01.1682/SA-S/2547.

Kewenangan Klinis mencakup demensi pelayanan medis Dokter Umum

dalam ruang lingkup unit kerja Instalasi Gawat Darurat.

Kewenangan Klinis ini berlaku di lingkungan Rumah Sakit Islam

Purwokerto, dengan memperhatikan :

1. Masa berlaku STR

2. Masa berlaku SIP

3. UU No 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran

4. UU No 36 2009 tentang Kesehatan

5. UU No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit

6. Kode Etik Kedokteran

7. Standar Kompetensi Profesi dan Organisasi Profesi

8. Daftar Formularium Obat RS yang berlaku

Masa pemberlakuan Rekomendasi Kewenangan Klinis ini terhitung mulai
tanggal 1 Februari 2011 sampai dengan 31 Januari 2014.

Demikian Rekomendasi Kewenangan Klinis ini diberikan untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Purwokerto
pada Tanggal : 11 Sya’ban 1438 H
8 Mei 2017 M

Direktur,

M. Hidayat Budi Kusumo

 KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM PURWOKERTO
NOMOR SK.DIR/RSIP/V/2017

TENTANG

PENUGASAN TENAGA MEDIS FUNGSIONAL

DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM PURWOKERTO,

Menimbang : a. bahwa staf medis yang telah menjalani proses

kredensial dan direkomendasikan oleh Komite
Medis, layak diberi Kewenangan Klinis untuk
menjalankan tindakan medis tertentu di rumah
sakit untuk suatu periode tertentu;
b. bahwa setelah masa periode Kewenangan
Klinisnya habis, staff medis menjalani proses re-
kredensial untuk memperoleh Kewenangan
Klinis;
c. bahwa untuk pelaksanaan butir a dan b di atas
perlu penetapan Kewenangan Klinis staff medis
berdasarkan surat penugasan Direktur;

Mengingat : 1. UU Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek

Kedokteran;
2. UU Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. UU Nomor 4 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
1438/MENKES.PER/IX/2010 tentang Standar
Pelayanan Kedokteran;
5. Keputusan Menteri Kesehatan No:
31/MENKES/SK/IV/2005 Tanggal: 25 April
2005 tentang Pedoman Peraturan Internal Staff
Medis (Medical Staff Bylaws);
6. Peraturan Internal Staff Medis Rumah Sakit Islam
Purwokerto;
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RSI PURWOKERTO

TENTANG PENUGASAN TENAGA MEDIS
FUNGSIONAL RUMAH SAKIT ISLAM PURWOKERTO
PERTAMA : Memberikan Kewenangan Klinis kepada:
Nama : Dr. Hermin Prihartini, SpAn
Jabatan : Tenaga Medis Fungsional
Sebagai : Dokter Spesialis Anestesiologi

KEDUA : Kewenangan Klinis tersebut sebagaimana

tercantum dalam Ijasah Dokter Spesialis, Fakultas
Kedokteran Universitas Gadjah Mada pada tanggal
26 April 2003 No Ijasah : 1281
KETIGA : Kewenangan Klinis mencakup demensi pelayan
medis Dokter Spesialis Anestesiologi dalam ruang
lingkup unit kerja IKBS dan IRI
KEEMPAT : Kewenangan Klinis ini berlaku di lingkungan
Rumah Sakit Islam Purwokerto dengan
memperhatikan:
1. Masa berlaku STR;
2. Masa berlaku SIP;
3. UU No 29 tahun 2004 tentang Praktek
Kedokteran;
4. UU No 36 2009 tentang Kesehatan;
5. UU No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
6. Kode Etik Kedokteran;
7. Standar Kompetensi Profesi dan Organisasi
Profesi;
8. Daftar Formularium Obat RS yang berlaku;
KELIMA : Masa pemberlakuan Rekomendasi Kewenangan
Klinis ini terhitung mulai tanggal 1 Februari 2011
sampai dengan 31 Januari 2014 dan atau sesuai
ketentuan lain
KEENAM : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan,
apabila dikemudian hari ada kekeliruan dalam
Surat Keputusan ini akan diperbaiki sebagaimana
mestinya

Demikian Rekomendasi Kewenangan Klinis ini diberikan untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Purwokerto
pada Tanggal : 11 Sya’ban 1438 H
8 Mei 2017 M

Direktur,

M. Hidayat Budi Kusumo

 REKOMENDASI KEWENANGAN KLINIS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hasim Achmad

Jabatan : Ketua Komite Medis

Dengan ini memberikan rekomendasi Kewenangan Klinis :

Nama : Dr. Hermin Prihartini, SpAn

Jabatan : Tenaga Medis Fungsional

Sebagai Dokter Spesialis Anestesiologi.

Kewenangan Klinis tersebut sebagaimana tercantum dalam Ijasah

Spesialis Anestesiologi Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada,
tertanggal 26 April 2003 No. Ijasah : 1281.

Kewenangan Klinis mencakup demensi pelayanan medis Dokter Spesialis

Anestesiologi dalam ruang lingkup unit kerja IKBS dan IRI.

Kewenangan Klinis ini berlaku di lingkungan Rumah Sakit Islam

Purwokerto, dengan memperhatikan :

1. Masa berlaku STR

2. Masa berlaku SIP

3. UU No 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran

4. UU No 36 2009 tentang Kesehatan

5. UU No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit

6. Kode Etik Kedokteran

7. Standar Kompetensi Profesi dan Organisasi Profesi

8. Daftar Formularium Obat RS yang berlaku

Masa pemberlakuan Rekomendasi Kewenangan Klinis ini terhitung mulai
tanggal 1 Februari 2011 sampai dengan 31 Januari 2014.

Demikian Rekomendasi Kewenangan Klinis ini diberikan untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Purwokerto
pada Tanggal : 11 Sya’ban 1438 H
8 Mei 2017 M

Direktur,

M. Hidayat Budi Kusumo

 KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM PURWOKERTO
NOMOR SK.DIR/RSIP/V/2017

TENTANG

PENUGASAN TENAGA MEDIS FUNGSIONAL

DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM PURWOKERTO,

Menimbang : a. bahwa staf medis yang telah menjalani proses

kredensial dan direkomendasikan oleh Komite
Medis, layak diberi Kewenangan Klinis untuk
menjalankan tindakan medis tertentu di rumah
sakit untuk suatu periode tertentu;
b. bahwa setelah masa periode Kewenangan
Klinisnya habis, staff medis menjalani proses re-
kredensial untuk memperoleh Kewenangan
Klinis;
c. bahwa untuk pelaksanaan butir a dan b di atas
perlu penetapan Kewenangan Klinis staff medis
berdasarkan surat penugasan Direktur;

Mengingat : 1. UU Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek

Kedokteran;
2. UU Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. UU Nomor 4 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
1438/MENKES.PER/IX/2010 tentang Standar
Pelayanan Kedokteran;
5. Keputusan Menteri Kesehatan No:
31/MENKES/SK/IV/2005 Tanggal: 25 April
2005 tentang Pedoman Peraturan Internal Staff
Medis (Medical Staff Bylaws);
6. Peraturan Internal Staff Medis Rumah Sakit Islam
Purwokerto;
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RSI PURWOKERTO

TENTANG PENUGASAN TENAGA MEDIS
FUNGSIONAL RUMAH SAKIT ISLAM PURWOKERTO
PERTAMA : Memberikan Kewenangan Klinis kepada:
Nama : Dr. Anton Sunaryo
Jabatan : Tenaga Medis Fungsional
Sebagai : Dokter Umum

KEDUA : Kewenangan Klinis tersebut sebagaimana

tercantum dalam Ijasah Dokter Umum, Fakultas
Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung pada
tanggal 31 Desember 2009 No Ijasah : …………...
KETIGA : Kewenangan Klinis mencakup demensi pelayan
medis Dokter Umum dalam ruang lingkup unit
kerja Instalasi Gawat Darurat
KEEMPAT : Kewenangan Klinis ini berlaku di lingkungan
Rumah Sakit Islam Purwokerto dengan
memperhatikan:
1. Masa berlaku STR;
2. Masa berlaku SIP;
3. UU No 29 tahun 2004 tentang Praktek
Kedokteran;
4. UU No 36 2009 tentang Kesehatan;
5. UU No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
6. Kode Etik Kedokteran;
7. Standar Kompetensi Profesi dan Organisasi
Profesi;
8. Daftar Formularium Obat RS yang berlaku;
KELIMA : Masa pemberlakuan Rekomendasi Kewenangan
Klinis ini terhitung mulai tanggal 1 Februari 2011
sampai dengan 31 Januari 2014 dan atau sesuai
ketentuan lain
KEENAM : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan,
apabila dikemudian hari ada kekeliruan dalam
Surat Keputusan ini akan diperbaiki sebagaimana
mestinya

Demikian Rekomendasi Kewenangan Klinis ini diberikan untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Purwokerto
pada Tanggal : 11 Sya’ban 1438 H
8 Mei 2017 M

Direktur,

M. Hidayat Budi Kusumo

 REKOMENDASI KEWENANGAN KLINIS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hasim Achmad

Jabatan : Ketua Komite Medis

Dengan ini memberikan rekomendasi Kewenangan Klinis :

Nama : Dr. Anton Sunaryo

Jabatan : Tenaga Medis Fungsional

Sebagai Dokter Umum.

Kewenangan Klinis tersebut sebagaimana tercantum dalam Ijasah

Dokter Umum Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung,
tertanggal 31 Desember 2009 No. Ijasah : …………..

Kewenangan Klinis mencakup demensi pelayanan medis Dokter Umum

dalam ruang lingkup unit kerja Instalasi Gawat Darurat (IGD).

Kewenangan Klinis ini berlaku di lingkungan Rumah Sakit Islam

Purwokerto, dengan memperhatikan :

1. Masa berlaku STR

2. Masa berlaku SIP

3. UU No 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran

4. UU No 36 2009 tentang Kesehatan

5. UU No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit

6. Kode Etik Kedokteran

7. Standar Kompetensi Profesi dan Organisasi Profesi

8. Daftar Formularium Obat RS yang berlaku

Masa pemberlakuan Rekomendasi Kewenangan Klinis ini terhitung mulai
tanggal 1 Februari 2011 sampai dengan 31 Januari 2014.

Demikian Rekomendasi Kewenangan Klinis ini diberikan untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Purwokerto
pada Tanggal : 11 Sya’ban 1438 H
8 Mei 2017 M

Direktur,

M. Hidayat Budi Kusumo

 KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM PURWOKERTO
NOMOR SK.DIR/RSIP/V/2017

TENTANG

PENUGASAN TENAGA MEDIS FUNGSIONAL

DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM PURWOKERTO,

Menimbang : a. bahwa staf medis yang telah menjalani proses

kredensial dan direkomendasikan oleh Komite
Medis, layak diberi Kewenangan Klinis untuk
menjalankan tindakan medis tertentu di rumah
sakit untuk suatu periode tertentu;
b. bahwa setelah masa periode Kewenangan
Klinisnya habis, staff medis menjalani proses re-
kredensial untuk memperoleh Kewenangan
Klinis;
c. bahwa untuk pelaksanaan butir a dan b di atas
perlu penetapan Kewenangan Klinis staff medis
berdasarkan surat penugasan Direktur;

Mengingat : 1. UU Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek

Kedokteran;
2. UU Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. UU Nomor 4 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
1438/MENKES.PER/IX/2010 tentang Standar
Pelayanan Kedokteran;
5. Keputusan Menteri Kesehatan No:
31/MENKES/SK/IV/2005 Tanggal: 25 April
2005 tentang Pedoman Peraturan Internal Staff
Medis (Medical Staff Bylaws);
6. Peraturan Internal Staff Medis Rumah Sakit Islam
Purwokerto;
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RSI PURWOKERTO

TENTANG PENUGASAN TENAGA MEDIS
FUNGSIONAL RUMAH SAKIT ISLAM PURWOKERTO
PERTAMA : Memberikan Kewenangan Klinis kepada:
Nama : Dr. Wijaya Hadi Suryanto, SpR
Jabatan : Tenaga Medis Fungsional
Sebagai : Dokter Spesialis Radiologi

KEDUA : Kewenangan Klinis tersebut sebagaimana

tercantum dalam Ijasah Dokter Spesialis Radiologi,
Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada pada
tanggal 19 Mei 1998 No Ijasah : 855
KETIGA : Kewenangan Klinis mencakup demensi pelayan
medis Dokter Spesialis Radiologi dalam ruang
lingkup unit kerja Poliklinik Penyakit Dalam di
Instalasi Rawat Jalan dan IRI
KEEMPAT : Kewenangan Klinis ini berlaku di lingkungan
Rumah Sakit Islam Purwokerto dengan
memperhatikan:
1. Masa berlaku STR;
2. Masa berlaku SIP;
3. UU No 29 tahun 2004 tentang Praktek
Kedokteran;
4. UU No 36 2009 tentang Kesehatan;
5. UU No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
6. Kode Etik Kedokteran;
7. Standar Kompetensi Profesi dan Organisasi
Profesi;
8. Daftar Formularium Obat RS yang berlaku;
KELIMA : Masa pemberlakuan Rekomendasi Kewenangan
Klinis ini terhitung mulai tanggal 1 Februari 2011
sampai dengan 31 Januari 2014 dan atau sesuai
ketentuan lain
KEENAM : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan,
apabila dikemudian hari ada kekeliruan dalam
Surat Keputusan ini akan diperbaiki sebagaimana
mestinya

Demikian Rekomendasi Kewenangan Klinis ini diberikan untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Purwokerto
pada Tanggal : 11 Sya’ban 1438 H
8 Mei 2017 M

Direktur,

M. Hidayat Budi Kusumo

 REKOMENDASI KEWENANGAN KLINIS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hasim Achmad

Jabatan : Ketua Komite Medis

Dengan ini memberikan rekomendasi Kewenangan Klinis :

Nama : Dr. Wijaya Hadi Suryanto, SpR

Jabatan : Tenaga Medis Fungsional

Sebagai Dokter Spesialis Radiologi.

Kewenangan Klinis tersebut sebagaimana tercantum dalam Ijasah

Dokter Spesialis Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah
Mada, tertanggal 19 Mei 1998 No. Ijasah : 855.

Kewenangan Klinis mencakup demensi pelayanan medis Dokter Spesialis

Radiologi dalam ruang lingkup unit kerja Poliklinik Penyait Dalam di
Instalasi Rawat Jalan dan IRII.

Kewenangan Klinis ini berlaku di lingkungan Rumah Sakit Islam

Purwokerto, dengan memperhatikan :

1. Masa berlaku STR

2. Masa berlaku SIP

3. UU No 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran

4. UU No 36 2009 tentang Kesehatan

5. UU No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit

6. Kode Etik Kedokteran

7. Standar Kompetensi Profesi dan Organisasi Profesi

8. Daftar Formularium Obat RS yang berlaku

Masa pemberlakuan Rekomendasi Kewenangan Klinis ini terhitung mulai
tanggal 1 Februari 2011 sampai dengan 31 Januari 2014.

Demikian Rekomendasi Kewenangan Klinis ini diberikan untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Purwokerto
pada Tanggal : 11 Sya’ban 1438 H
8 Mei 2017 M

Direktur,

M. Hidayat Budi Kusumo

 KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM PURWOKERTO
NOMOR SK.DIR/RSIP/V/2017

TENTANG

PENUGASAN TENAGA MEDIS FUNGSIONAL

DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM PURWOKERTO,

Menimbang : a. bahwa staf medis yang telah menjalani proses

kredensial dan direkomendasikan oleh Komite
Medis, layak diberi Kewenangan Klinis untuk
menjalankan tindakan medis tertentu di rumah
sakit untuk suatu periode tertentu;
b. bahwa setelah masa periode Kewenangan
Klinisnya habis, staff medis menjalani proses re-
kredensial untuk memperoleh Kewenangan
Klinis;
c. bahwa untuk pelaksanaan butir a dan b di atas
perlu penetapan Kewenangan Klinis staff medis
berdasarkan surat penugasan Direktur;

Mengingat : 1. UU Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek

Kedokteran;
2. UU Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. UU Nomor 4 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
1438/MENKES.PER/IX/2010 tentang Standar
Pelayanan Kedokteran;
5. Keputusan Menteri Kesehatan No:
31/MENKES/SK/IV/2005 Tanggal: 25 April
2005 tentang Pedoman Peraturan Internal Staff
Medis (Medical Staff Bylaws);
6. Peraturan Internal Staff Medis Rumah Sakit
Islam Purwokerto;
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RSI PURWOKERTO

TENTANG PENUGASAN TENAGA MEDIS
FUNGSIONAL RUMAH SAKIT ISLAM PURWOKERTO
PERTAMA : Memberikan Kewenangan Klinis kepada:
Nama : Dr. Eddy Daryanto, SpB
Jabatan : Tenaga Medis Fungsional
Sebagai : Dokter Spesialis Bedah

KEDUA : Kewenangan Klinis tersebut sebagaimana

tercantum dalam Ijasah Dokter Spesialis Bedah
Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro pada
tanggal 17 Juni 2004 No Ijasah : No. U. :
00659/PPDS dan No. F. : 1450/KDA/2004
KETIGA : Kewenangan Klinis mencakup demensi pelayan
medis Dokter (Umum/Spesialis) dalam ruang
lingkup unit kerja ……………..
KEEMPAT : Kewenangan Klinis ini berlaku di lingkungan
Rumah Sakit Islam Purwokerto dengan
memperhatikan:
1. Masa berlaku STR;
2. Masa berlaku SIP;
3. UU No 29 tahun 2004 tentang Praktek
Kedokteran;
4. UU No 36 2009 tentang Kesehatan;
5. UU No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
6. Kode Etik Kedokteran;
7. Standar Kompetensi Profesi dan Organisasi
Profesi;
8. Daftar Formularium Obat RS yang berlaku;
KELIMA : Masa pemberlakuan Rekomendasi Kewenangan
Klinis ini terhitung mulai tanggal 1 Februari 2011
sampai dengan 31 Januari 2014 dan atau sesuai
ketentuan lain
KEENAM : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan,
apabila dikemudian hari ada kekeliruan dalam
Surat Keputusan ini akan diperbaiki sebagaimana
mestinya

Demikian Rekomendasi Kewenangan Klinis ini diberikan untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Purwokerto
pada Tanggal : 11 Sya’ban 1438 H
8 Mei 2017 M

Direktur,

M. Hidayat Budi Kusumo

 REKOMENDASI KEWENANGAN KLINIS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hasim Achmad

Jabatan : Ketua Komite Medis

Dengan ini memberikan rekomendasi Kewenangan Klinis :

Nama : Dr. Eddy Daryanto, SpB

Jabatan : Tenaga Medis Fungsional

Sebagai Dokter Spesialis Bedah.

Kewenangan Klinis tersebut sebagaimana tercantum dalam Ijasah

Dokter Spesialis Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro,
tertanggal 17 Juni 2004 No. Ijasah : No. U. : 00659/PPDS dan No. F. :
1450/KDA/2004.

Kewenangan Klinis mencakup demensi pelayanan medis Dokter Spesialis

Bedah dalam ruang lingkup unit kerja …….

Kewenangan Klinis ini berlaku di lingkungan Rumah Sakit Islam

Purwokerto, dengan memperhatikan :

1. Masa berlaku STR

2. Masa berlaku SIP

3. UU No 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran

4. UU No 36 2009 tentang Kesehatan

5. UU No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit

6. Kode Etik Kedokteran

7. Standar Kompetensi Profesi dan Organisasi Profesi

8. Daftar Formularium Obat RS yang berlaku

Masa pemberlakuan Rekomendasi Kewenangan Klinis ini terhitung mulai
tanggal 1 Februari 2011 sampai dengan 31 Januari 2014.

Demikian Rekomendasi Kewenangan Klinis ini diberikan untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Purwokerto
pada Tanggal : 11 Sya’ban 1438 H
8 Mei 2017 M

Direktur,

M. Hidayat Budi Kusumo