LAPORAN KASUS

KEPANITERAAN KOMPREHENSIF

SEORANG PRIA 47 TAHUN DENGAN NYERI KEPALA TIPE TEGANG

Oleh :

Firman Haji Nur Akbar 2201011221020

Pembimbing:
dr. Penny

KEPANITERAAN KOMPREHENSIF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNDIP
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR.SUTRASNO REMBANG
SEMARANG 2014
 BAB I
PENDAHULUAN

Nyeri kepala merupakan masalah umum yang sering dijumpai dalam praktek sehari-hari.
Nyeri kepala timbul sebagai hasil perangsangan terhadap bagian tubuh di wilayah kepala dan
leher yang peka terhadap nyeri. Bukan hanya masalah fisik semata sebagai sebab nyeri kepala
tersebut namun masalah psikis juga sebagai sebab dominan. Untuk nyeri kepala yang disebabkan
oleh faktor fisik lebih mudah didiagnosis karena pada pasien akan ditemukan gejala fisik lain
yang menyertai sakit kepala, namun tidak begitu halnya dengan nyeri kepala yang disebabkan
oleh faktor psikis. Nyeri kepala yang sering timbul di masyarakat adalah nyeri kepala tanpa
kelainan organik, dengan kata lain adalah nyeri kepala yang disebabkan oleh factor psikis.1,2
Nyeri kepala merupakan gejala yang dapat disebabkan oleh berbagai kelainan baik
struktural maupun fungsional, sehingga dibutuhkan sebuah klasifikasi untuk menentukan jenis
dari nyeri kepala tersebut. Sejak tahun 1985 International Headache Society (IHS) mulai
mengembangkan system klasifikasi dari nyeri kepala dan akhirnya pada tahun 1988 dihasilkan
klasifikasi nyeri kepala sebagai berikut :1
1. 1. Migraine 1. 2. Tension-type headache
Migraine without aura Episodic tensic.r -type headache
Migraine with aura Chronic tension-type headache
Opthalmoplegic migraine Headache of the tension-type not fulfilling
Retinal migraine above criteria
Chil periodic syndromes that may be
1. 3. Cluster headache and chronic
precursors to or associated with migraine paroxysmal hemicrania
Complications of migraine Cluster headache
Migrainous disorder not fulfilling above Chronic paroxysmal hemicrania
criteria Cluster headache-like disorder not
fulfilling above criteria

1. 4. Miscellaneous headaches 7.4 Intracranial sarcoidosis and other

unassociated with structural lesion noninfectious inflammatory diseases
Idiopathic stabbing headache 7.5 Headache related to intrathecal
 External compression headache injections
Cold stimulus headache 7.6 Intracranial neoplasm
Benign cough headache 7.7 Headache associated with other
Benign exertional headache intracranial disorder
Headache associated with sexual activit 1. 8. Headache associated with substances
1. 5. Headache associated with head or their withdrawal
trauma 8.1 Headache induced by acute sub stance
5.1 Acute post-traumatic headache use or exposure
5.2 Chronic post-traumatic headache 8.2 Headache induced by chronic
6 Headache associated with vascular substance use or exposure
disorders 8.3 Headache from substance with drawal
6.1 Acute ischemic cerebrovascular (acute use)
disorder 8.4 Headache from substance with drawal
6.2 Intracranial hematoma (chronic use)
6.3 Subarachnoid hemorrhage 8.5 Headache associated with sub stances
6.4 Unruptured vascular malformation but with uncertain mechanism
6.5 Arteritis 1. 9. Headache associated with
6.6 Carotid or vertebral artery pain noncephalic infection
6.7 Venous thrombosis 9.1 Viral infection
6.8 Arterial hypertension 9.2 Bacterial infection
6.9 Headache associated with other 9.3 Headache related to other infection
vascular disorder 10. Headache associated with metabolic
1. 7. Headache associated with non- disorder
vascular intracranial disorder 10.1 Hypoxia
7.1 Highcerebrospinalfluidpressure 10.2 Hypercapnia
7.2 Low cerebrospinal fluid pressure
7.3 Intracranial infection
10.3 Mixed hypoxia and hypercapnia 12. Cranial neuralgias, nerve trunk
10.4 Hypoglycemia pain, and deafferentation pain
10.5 Dialysis 12.1 Persistent (in Contrast to tic-like)
10.6 Headache related to other metabolic pain of cranial nerve origin
abnormality
11. Headache or facial pain associated 12.3
with disorder of cranium, neck, eyes, 12.4
ears, nose, sinuses, teeth, mouth, or 12.5
other facial or cranial structures
11.1 Cranial bone
11.2 Neck
11.3 Eyes
11.4 Ears
11.5 Nose and sinuses
11.6 Teeth, jaws, and related structures
11.7 Temporomandibular joint disease
12.2 Trigeminal neuralgia
Glossopharyngeal neuralgia
Nervus intermedius neuralgia
Superior laryngeal neuralgia
12.6 Occipital neuralgia
12.7 Central causes of head and facial
pain other than tic douloureux
12.8 Facial pain not fulfilling criteria in
groups 1 or 12
13. Headache not classifiable

Nyeri kepala yang paling sering ditemukan di masyarakat adalah nyeri kepala migren dan
nyeri kepala tegang otot (nyeri kepala tipe tegang). Dalam pembahasan ini, kami akan membahas
tentang salah satu jenis nyeri kepala yakni nyeri kepala tegang (tension type headache).7
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

DEFINISI
Nyeri kepala tegang otot adalah bentuk sakit kepala yang paling sering dijumpai dan
sering dihubungkan dengan jangka waktu dan peningkatan stress. Orang-orang yang cenderung
menderita nyeri kepala mempunyai kepribadian yang tidak banyak berbeda. Sebagian besar
tergolong dalam kelompok yang mempunyai perasaan kurang percaya diri, selalu ragu akan
kemampuan diri sendiri dan mudah menjadi gentar dan tegang. Karena sifat yang seperti itu,
maka akan menghasilkan sikap hidup yang serba kaku, sangat berhati-hati, sangat cermat serta
menginginkan semua yang dilakukan serba sempurna dan juga cenderung untuk mendendam.
Pada akhirnya, terjadi peningkatan tekanan jiwa dan penurunan tenaga. Pada saat itulah terjadi
gangguan dan ketidakpuasan membangkitkan reaksi pada otot-otot kepala, leher, bahu, serta
vaskularisasi kepala sehingga timbul nyeri kepala. Nyeri seperti inilah yang disebut nyeri kepala
tegang otot. 1,5,9
Nyeri kepala ini disebabkan oleh ketegangan otot di leher, bahu dan kepala. Nyeri ini
tersebar secara difus dan sifat nyerinya mulai dari ringan hingga sedang. Menurut lama
berlangsungnya, nyeri kepala tegang otot ini dibagi menjadi nyeri kepala episodik dan nyeri
kepala kronis. Nyeri kepala tegang otot dikatakan episodik jika perlangsungannya kurang dari 15
hari dengan serangan yang terjadi kurang dari 1 hari perbulan (12 hari dalam 1 tahun). Nyeri
kepala ini sangat umum dan banyak ditemukan di masyarakat, tetapi tidak memerlukan
penanganan khusus dan dapat sembuh dengan pemberian analgetik sedangkan apabila nyeri
kepala tegang otot tersebut berlangsung lebih dari 15 hari selama 6 bulan terakhir dikatakan
nyeri kepala tegang otot kronis.2,6,8

EPIDEMIOLOGI
Di Amerika serikat, hanya 1-4 % pasien dengan keluhan nyeri kepala yang masuk ke
Instalasi Rawat Darurat, tetapi merupakan alasan terbanyak pasien berkonsultasi kepada dokter.
90% dari nyeri kepala tersebut merupakan nyeri kepala tegang otot.1
Frekuensi nyeri kepala ini tidak berbeda dari wilayah yang satu dengan wilayah yang lainnya.
Jika berdasarkan jenis kelamin, nyeri kepala ini lebih sering terjadi pada perempuan
dibandingkan laki-laki dengan perbandingan 3:1. Semua usia dapat terkena, namun sebagian
besar pasien adalah orang dewasa muda yang berumur berkisar antara 20-40 tahun. Riwayat
dalam keluarga dapat ditemukan.1

ETIOLOGI
Penyebab dari nyeri kepala tegang otot ini masih belum diketahui. Diduga dapat
disebabakan oleh faktor psikis maupun fakor fisik. Secara psikis, nyeri kepala ini dapat timbul
akibat reaksi tubuh terhadap stress, kecemasan, depresi maupun konflik emosional. Sedangkan
secara fisik, posisi kepala yang menetap yang mengakibatkan kontraksi otot-otot kepala dan
leher dalam jangka waktu lama, tidur yang kurang, kesalahan dalam posisi tidur dan kelelahan
juga dapat menyebabkan nyeri kepala tegang otot ini. Selain itu, posisi tertentu yang
menyebabkan kontraksi otot kepala dan leher yang dilakukan bersamaan dengan kegiatan-
kegiatan yang membutuhkan peningkatan fungsi mata dalam jangka waktu lama misalnya
membaca dapat pula menimbulkan nyeri kepala jenis ini.3,6
Selain penyebab tersebut di atas, ada pula beberapa pemicu yang dapat menyebabkan
timbulnya nyeri kepala jenis ini, antara lain konsumsi coklat, keju dan penyedap masakan
(MSG). orang yang terbiasa minum kopi juga akan mengalami sakit kepala bila yang
bersangkutan lupa untuk minum kopi. Jika nyeri kepala tegang otot ini akibat pengaruh psikis
maka biasanya akan menghilang setelah masa stress berlalu.3,9

PATOFISIOLOGI
Meskipun nyeri kepala tegang otot ini sangat umum ditemukan, patofisiologinya masih
tetap tidak jelas. Penelitian menunjukkan bahwa mekanisme nyeri kepala ini tergantung terhadap
otot yang terlibat yakni otot wajah,leher dan bahu. Patomekanisme nyeri kepala tegang otot ini
masih menjadi bahan penilitian tetapi telah ada beberapa teori-teori yang diduga menyebabkan
nyeri kepala jenis ini.1,9
Salah satu teori yang paling populer mengenai penyebab nyeri kepala ini adalah kontraksi otot
wajah, leher, dan bahu. Otot-otot yang biasanya terlibat antara lain m. splenius capitis, m.
temporalis, m. masseter, m. sternocleidomastoideus, m. trapezius, m. cervicalis posterior, dan m.
levator scapulae. Penelitian mengatakan bahwa para penderita nyeri kepala ini mungkin
mempunyai ketegangan otot wajah dan kepala yang lebih besar daripada orang lain yang
menyebabkan mereka lebih mudah terserang sakit kepala setelah adanya kontraksi otot.
Kontraksi ini dapat dipicu oleh posisi tubuh yang dipertahankan lama sehingga menyebabkan
ketegangan pada otot ataupun posisi tidur yang salah. Ada juga yang mengatakan bahwa pasien
dengan sakit kepala kronis bisa sangat sensitif terhadap nyeri secara umum atau terjadi
peningkatan nyeri terhadap kontraksi otot. 10

Gambar: Lokasi nyeri kepala tipe tegang

Sebuah teori juga mengatakan ketegangan atau stres yang menghasilkan kontraksi otot di
sekitar tulang tengkorak menyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah sehingga aliran darah
berkurang yang menyebabkan terhambatnya oksigen dan menumpuknya hasil metabolisme yang
akhirnya akan menyebabkan nyeri.4
Para peneliti sekarang mulai percaya bahwa nyeri kepala ini bisa timbul akibat
perubahan dari zat kimia tertentu di otak – serotonin, endorphin, dan beberapa zat kimia lain
yang membantu dalam komunikasi saraf. Ini serupa dengan perubahan biokimia yang
berhubungan dengan migren. Meskipun belum diketahui bagaimana zat-zat kimia ini
berfluktuasi, ada anggapan bahwa proses ini mengaktifkan jalur nyeri terhadap otak dan
mengganggu kemampuan otak untuk menekan nyeri. Pada satu sisi, ketegangan otot di leher dan
kulit kepala bisa menyebabkan sakit kepala pada orang dengan gangguan zat kimia. Di sisi lain,
ketegangan otot bisa merupakan hasil dari perubahan zat kimia ini.
Karena nyeri kepala tipe ini dan migren melibatkan perubahan yang mirip pada otak, beberapa
peneliti percaya bahwa kedua tipe sakit kepala ini berhubungan. Beberapa ahli berpendapat
bahwa migren bisa disebabkan oleh nyeri kepala tegang otot yang berulang. Migren bisa
dibedakan saat nyeri yang terasa menjadi sangat hebat. Ada juga yang beranggapan migren yang
ringan adalah suatu jenis nyeri kepala tegang otot yang ringan.4
GEJALA KLINIK
Nyeri kepala tegang otot biasa berlangsung selama 30 menit hingga 1 minggu penuh.
Nyeri bisa dirasakan kadang – kadang atau terus menerus. Nyeri pada awalnya dirasakan pasien
pada leher bagian belakang kemudian menjalar ke kepala bagian belakang selanjutnya menjalar
ke bagian depan. Selain itu, nyeri ini juga dapat menjalar ke bahu. Nyeri kepala dirasakan seperti
kepala berat, pegal, rasa kencang pada daerah bitemporal dan bioksipital, atau seperti diikat di
sekeliling kepala. Nyeri kepala tipe ini tidak berdenyut..2,7,8
Pada nyeri kepala ini tidak disertai mual ataupun muntah tetapi anoreksia mungkin saja
terjadi. Pasien juga mengalami fotofobia dan fonofobia. Gejala lain yang juga dapat ditemukan
seperti insomnia (gangguan tidur yang sering terbangun atau bangun dini hari), nafas pendek,
konstipasi, berat badan menurun, palpitasi dan gangguan haid.1,8,9
Pada nyeri kepala tegang otot yang kronis biasanya merupakan manifestasi konflik psikologis
yang mendasarinya seperti kecemasan dan depresi. Oleh sebab itu, perlu dievaluasi adanya stres
kehidupan, pekerjaan, kebiasaan, sifat kepribadian tipe perfeksionis, kehidupan perkawinan,
kehidupan sosial, seksual, dan cara pasien mengatasinya. Keluhan emosi antara lain perasaan
bersalah, putus asa, tidak berharga, takut sakit ataupun takut mati. Keluhan psikis yaitu
konsentrasi buruk, minat menurun, ambisi menurun atau hilang, daya ingat buruk dan keinginan
bunuh diri. 1,9

PEMERIKSAAN FISIK
Tidak ada pemeriksaan fisik yang berarti untuk mendiagnosis nyeri kepala tegang otot ini. Pada
pemeriksaan fisik, tanda vital harus normal, pemeriksaan neurologis normal. 1,4
Pemeriksaan yang dilakukan berupa pemeriksaan kepala dan leher serta pemeriksaan neurologis
yang meliputi kekuatan motorik, refleks, koordinasi, dan sensasi. Pemeriksaan mata dilakukan
untuk mengetahui adanya peningkatan tekanan pada bola mata yang bisa menyebabkan sakit
kepala. Pemeriksaan daya ingat jangka pendek dan fungsi mental pasien juga dilakukan dengan
menanyakan beberapa pertanyaan. Pemeriksaan ini dilakukan untuk menyingkirkan berbagai
penyakit yang serius yang memiliki gejala nyeri kepala seperti tumor atau aneurisma dan
penyakit lainnya. 1,4
DIAGNOSIS
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, gejala klinis dan pemeriksaan fisis yang
normal. Anamnesis yang menunjukkan adanya faktor psikis sebagai latar belakang nyeri kepala
ini semakin mengarahkan ke jenis nyeri kepala tegang otot. Selain itu karakteristik gejalanya
juga dijadikan dasar untuk mendiagnosis nyeri kepala tipe ini sehingga informasi tentang tipe
nyeri, lokasi, frekuensi dan durasinya harus jelas.8

PENATALAKSANAAN
Pembinaan hubungan empati awal yang hangat antara dokter dan pasien merupakan
langkah pertama yang sangat penting untuk keberhasilan pengobatan. Penjelasan dokter yang
meyakinkan pasien bahwa tidak ditemukan kelainan fisik dalam rongga kepala atau otaknya
dapat menghilangkan rasa takut akan adanya tumor otak atau penyakit intrakranial lainnya.2
Penilaian adanya kecemasan atau depresi harus segera dilakukan. Sebagian pasien menerima
bahwa kepalanya berkaitan dengan penyakit depresinya dan bersedia ikut program pengobatan
sedangkan pasien lain berusaha menyangkalnya. Oleh sebab itu, pengobatan harus ditujukan
kepada penyakit yang mendasari dengan obat anti cemas atau anti depresi serta modifikasi pola
hidup yang salah, disamping pengobatan nyeri kepalanya. Bila depresi berat dengan
kemungkinan bunuh diri maka pasien harus dirujuk ke ahli jiwa.2
Saat nyeri timbul dapat diberikan beberapa obat untuk menghentikan atau mengurangi
sakit yang dirasakan saat serangan muncul. Penghilang sakit yang sering digunakan adalah:
acetaminophen dan NSAID seperti aspirin, ibuprofen, naproxen, dan ketoprofen. Acetaminophen
efektif untuk sakit kepala sedang sampai berat dalam dosis tinggi. Efek samping acetaminophen
lebih jarang ditemukan, tetapi penggunaan dalam dosis besar untuk waktu yang lama bisa
menyebabkan kerusakan hati yang berat. NSAID efektif dalam dosis yang lebih rendah. Efek
samping yang ditemukan antara lain mual, diare atau konstipasi, sakit perut, perdarahan dan
ulkus. Pengobatan kombinasi antara acetaminophen atau aspirin dengan kafein atau obat sedatif
biasa digunakan bersamaan. Cara ini lebih efektif untuk menghilangkan sakitnya, tetapi jangan
digunakan lebih dari 2 hari dalam seminggu dan penggunaannya harus diawasi oleh dokter.4,5,8
DIAGNOSIS BANDING
Migrain
Istilah migrain berasal dari kata Yunani yang berarti “sakit kepala sesisi”. Memang pada
2/3 penderita migrain, nyeri dirasakan secara unilateral, tetapi pada 1/3 lainnya dinyatakan pada
kedua belah sisi secara bergantian dan tidak teratur. Rasa nyeri ini disebabkan oleh adanya
dilatasi pembuluh darah besar intrakranial dan dibebaskannya substansi neurokinin ketika
vasodilatasi terjadi. Penyebab vasodilatasi ini belum diketahui.3

Nyeri kepala migrain

Terdapat dua sindrom klinis migrain, yaitu migrain dengan aura dan migrain tanpa aura.
Selama beberapa tahun, migrain dengan aura dikatakan sebagai migrain klasik dan sindrom yang
kedua dikatakan sebagai migrain umum. Migrain disertai aura diawali dengan adanya gangguan
pada fungsi saraf, terutama visual, diikuti oleh nyeri kepala hemikranial (unilateral), mual, dan
kadang muntah, kejadian ini terjadi berurutan selama beberapa jam kadang pula terjadi dalam
sehari penuh bahkan lebih. Migrain tanpa aura merupakan nyeri kepala hemikranial disertai atau
tanpa mual muntah yang terjadi secara tiba-tiba tanpa gangguan fungsi saraf sebagai pertanda
dan gejala ini terjadi dalam beberapa menit atau jam. Aspek hemikranial dan sensasi berdenyut
merupakan karakteristik paling khas yang membedakan migrain dengan jenis nyeri kepala
lainnya.3

Nyeri kepala Cluster

Nyeri kepala cluster merupakan sindroma nyeri kepala yang lebih sering terjadi pada pria
dibanding wanita. Nyeri kepala cluster ini pada umumnya terjadi pada usia yang lebih tua
dibanding dengan migraine. Nyeri pada sindrom ini terjadi hemikranial pada daerah yang lebih
kecil dibanding migraine, sering kali pada daerah orbital, sehingga dikatakan sebagai klaster.
Jika serangan terjadi, nyeri ini dirasakan sangat berat, nyeri tidak berdenyut konstan selama
beberapa menit hingga 2 jam. Namun pada penelitian yang dilakukan oleh Donnet, kebanyakan
pasien mengalami serangan dengan durasi 30 hingga 60 menit.9
Tidak seperti migrain, nyeri kepala cluster selalu unilateral dan biasanya terjadi pada
region yang sama secara berulang-ulang. Nyeri kepala ini umumnya terjadi pada malam hari,
membangunkan pasien dari tidur, terjadi tiap hari, seringkali terjadi lebih dari sekali dalam satu
hari. Nyeri kepala ini bermulai sebagai sensasi terbakar (burning sensastion) pada aspek lateral
dari hidung atau sebagai sensasi tekanan pada mata. Injeksi konjunctiva dan lakrimasi ipsilateral,
kongesti nasal, ptosis, photophobia, sindrom Horner, bahkan ditemukan pula pasien dengan
gejala gastrointestinal.9

PROGNOSIS
Nyeri kepala tegang otot ini pada kondisi tertentu dapat menyebabkan nyeri yang
menyakitkan, tetapi tidak membahayakan. Nyeri ini dapat sembuh dengan perawatan ataupun
dengan menyelesaikan masalah yang menjadi latar belakangnya jika merupakan nyeri kepala
tegang otot yang timbul akibat pengaruh psikis. Nyeri kepala ini dapat sembuh dengan terapi
obat berupa analgetik. Nyeri kepala tipe tegang ini biasanya mudah diobati sendiri. Dengan
pengobatan, relaksasi, perubahan pola hidup, dan terapi lain, lebih dari 90% pasien sembuh
dengan baik.6
 BAB III
LAPORAN KASUS

1. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn. T
Umur : 47 tahun
Jenis Kelamin : Pria
Status : Sudah menikah
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : Rembang
Nomor CM : 307062

2. DAFTAR MASALAH
No. Masalah Aktif Tanggal No. Masalah Tanggal
Pasif
1. Pegal-pegal mencengkram di leher dan 11 Juni
kepala belakang3 2014
2. Spasme (+), nyeri tekan pericranial (+)
regio cervical posterior 3
3. Nyeri kepala tipe tegang 11 Juni
2014

3. SUBJEKTIF
ANAMNESIS
1. Keluhan utama : Pegal-pegal mencengkram di leher dan kepala belakang
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Lokasi : Leher dan kepala belakang
Onset : Sejak 2 minggu lalu
 Kualitas : Pegal dirasakan semakin mencengkram ketika bekerja dan saat
memarahi anak
Kuantitas : ADL mandiri, namun terganggu (terutama saat bekerja)
Kronologi :
Sejak 2 minggu yang lalu pasien mengeluh pegal-pegal mencengkram di leher dan
kepala belakang. Pasien baru pertama kali merasakan keluhan seperti ini. Pasien
berobat ke puskesmas dan diberikan obat anti nyeri, namun pegal masih terasa. Pegal
mencengkram dirasakan di kepala bagian belakang, leher belakang dan kadang bahu
pasien terasa pegal. Keluhan pegal dirasakan hilang timbul, pegal dirasakan semakin
mencengkram saat pasien bekerja dan memarahi anak. Pegal berukurang saat pasien
beristirahat/berbaring. Pasien merasa kesulitan melakukan aktivitas sehari-hari
terutama saat bekerja apabila pegal terasa. Saat serangan pasien merasa mual(+),
muntah (-), kepala berdenyut (-), nyeri kepala sebelah (-).
Faktor memperingan : beristirahat/ berbaring
Faktor memperberat : bekerja dan keadaan emosi meningkat
Gejala penyerta : mual (+)
3. Riwayat Penyakit Dahulu
- Darah tinggi (-)
- Kencing manis (-)
- Berobat karena stress (-)

4. Riwayat Penyakit Keluarga

- Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini.

5. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang karyawan swasta, memiliki istri seorang ibu rumah tangga
sengan 1 orang anak yang belum mandiri. Pembiayaan RS dengan biaya sendiri.
Kesan : sosial ekonomi cukup.

4. OBJEKTIF
1. Status Praesens
 Kesadaran : composmentis, GCS : E4M6V5 = 15
VAS :6
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 88 x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36,5o C
Kepala : mesosefal
Leher : spasme (+), gerakan terbatas, nyeri tekan pericranial (+)
Dada : bentuk normal, statis saat statis dan dinamis
Jantung : dalam batas normal
Paru : dalam batas normal
Perut : dalam batas normal
Alat kelamin : tidak diperiksa
2. Status Psikikus
Cara berpikir : realistik
Perasaan hati : eutimik
Ingatan : baik
Kecerdasan : baik
3. Status Neurologikus
A. Kepala
Bentuk : mesosefal
Simetri :+
Nyeri tekan :-
Pulsasi :+

B. Leher
Sikap : lurus
Pergerakan : terbatas, spasme (+)
Kaku kuduk :-
C. Susunan Saraf Pusat
 N I (OLFAKTORIUS)
 Subjektif : +/+
Objektif : tidak dilakukan
 N II (OPTICUS)
Tajam Penglihatan : >3/60 / >3/60
Lapangan Penglihatan : sama dengan pemeriksa
Melihat warna : +/+
Fundus Okuli : tidak dilakukan
 N III (OKULOMOTORIUS)
Sela Mata : 1,5 cm / 1,5 cm
Pergerakan bulbus : ke segala arah / ke segala arah
Strabismus : -/-
Nistagmus : -/-
Eksolftamus : -/-
Pupil diameter : 3mm/3mm
Bentuk : bulat/bulat
Reflek terhadap sinar : +/+
Reflek konvergensi : +/+
Reflek konsensual : +/+
Melihat kembar : -/-
 N IV ( TROKLEARIS)
Pergerakan mata : +/+
Sikap bulbus : di tengah/ di tengah
Melihat kembar : -/-
 N V (TRIGEMINUS)
Membuka mulut : +/+
Mengunyah : +/+
Menggigit : +/+
Reflek kornea : +/+
Sensibilitas : +/+
 N VI (ABDUSCEN)
Pergerakan mata ke lateral : +/+
 Sikap bulbus : di tengah/ di tengah
Melihat kembar : -/-
 N VII ( FASCIALIS)
Menutup mata : +/+
Memperlihatkan gigi : +/+
Bersiul : +/+
Mengkerutkan gigi : +/+
Perasaan lidah 2/3 depan : +/+
 N VIII (VESTIBULOKOKLEARIS)
Tes gesekan : +/+
Detik arloji : +/+
Suara berbisik : +/+
Tes Rinne : tidak dilakukan
Tes Weber : tidak dilakukan
Tes Scwabach : tidak dilakukan
 N IX (GLOSSOPHARYNGEUS)
Perasa lidah 1/3 belakang : +/+
Sensibilitas pharink : tidak dilakukan
 N X (VAGUS)
Arcus pharynx : simetris
Bicara : disartria (-)
Menelan : disfagia (-)
Okulokardiak : tidak dilakukan
 N XI (ACCESORIUS)
Mengangkat bahu : +/+sulit
Memalingkan kepala : +/+
 NXII (HIPOGLOSSUS)
Pergerakan lidah : +/+
Tremor lidah : -/-
Artikulasi : disartria -
Deviasi : -/-
D. Badan dan Anggota Gerak
1. Badan
Respirasi : thoracoabdominal
Duduk : tegak
Bentuk columna vertebralis : simetris dalam batas normal
Pergerakan columna vertebralis : bebas ke segala arah

Refleks Kanan Kiri

Refleks kulit perut atas Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks kulit perut tengah Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks kulit perut bawah Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks Cremaster Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Sensibilitas Kanan Kiri

Sensibilitas taktil + +
Perasaan nyeri + +
Perasaan suhu Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Diskriminasi dua titik Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Perasaan lokalis + +
Perasaan getar Tidak dilakukan Tidak dilakukan

2. Anggota gerak atas (lengan)

Motorik Kanan Kiri
Pergerakan + +
Kekuatan 5-5-5 5-5-5
Tonus normotonus Normotonus
Trofi eutrofi Eutrofi

Refleks Kanan Kiri

Refleks biseps + +
 Refleks triceps + +
Refleks radius + +
Refleks ulna + +
Refleks Hoffman - -
Refleks Tromner - -

Sensibilitas Kanan Kiri

Sensibilitas taktil + +
Perasaan nyeri + +
Perasaan suhu Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Diskriminasi dua titik Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Perasaan lokalis + +
Perasaan getar Tidak dilakukan Tidak dilakukan

3. Anggota gerak bawah (tungkai)

Motorik Kanan Kiri
Pergerakan + +
Kekuatan 5-5-5 5-5-5
Tonus Normotonus Normotonus
Trofi Eutrofi Eutrofi

Refleks Kanan Kiri

Refleks Patella + +
Refleks Acchiles + +
Refleks Babinski - -
Refleks Chaddock - -
Refleks Schaefer - -
Refleks Oppenheim - -
Refleks Gordon - -
 Refleks Gonda - -
Refleks Bing - -
Refleks Mendel Bechtrew - -
Refleks Rossolimo - -
Klonus paha - -
Klonus kaki - -
Test Laseque Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Test Kernig Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Sensibilitas Kanan Kiri

Sensibilitas taktil + +
Perasaan nyeri + +
Perasaan suhu Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Diskriminasi dua titik Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Perasaan lokalis + +
Perasaan getar Tidak dilakukan Tidak dilakukan

A. Koordinasi, GAIT, Keseimbangan

Cara berjalan : tidak dilakukan
Test Romberg : tidak dilakukan
Diadokokinesis : tidak dilakukan
Dismetri : tidak dilakukan
B. Gerakan-gerakan Abnormal
Tremor : -
Athetose : -
Myocloni : -
Chorea : -
C. Alat Vegetatif
Miksi : dalam batas normal
Defekasi : dalam batas normal
 Ereksi : tidak dilakukan
D. Test Tambahan
Status lokalis cervical posterior
Inspeksi: deformitas (-)
Palpasi: spasme (+), nyeri tekan pericranial (+)
ROM regio cervical: terbatas
I. DIAGNOSIS
Diagnosis klinik : Nyeri kepala mencengkram bilateral
Diagnosis topik : muskuloskeletal regio cervical posterior
Diagnosis etiologik : Nyeri kepala tipe tegang

II. INITIAL PLANS

I. Dx : O : EMG
S:-

Tx :
R/ Eperisone HCl tab mg 50 No.X
S.2.dd.tab I_______________________f

R/ Asam Mefenamat tab mg 500 No.XV

S.3.dd.tab I pc_____________________f
Mx : nyeri (VAS)
Ex :
- Menjelaskan kepada pasien, bahwa pasien menderita nyeri kepala tipe tegang,
yang diakibatkan faktor pemicu antara lain stress.
- Menjelaskan kepada pasien agar mengkonsumsi obat untuk rileksasi dan anti
nyeri serta menghindari faktor-faktor pemicu gejala (beban kerja berat, emosi
meningkat)
 BAB IV
PEMBAHASAN

Anamnesis
Pada anamnesis mengarah pada nyeri kepala tipe tegang didapatkan: nyeri mencengkram
pada leher dan kepala belakang, dan diperberat pada saat bekerja dan emosi meningkat dengan
disertai keluhan utama mual.

Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan fisik yang mengarah pada diagnosis nyeri kepala tipe tegang didapatkan
spasme cervical posterior dan nyeri tekan pericranial.

Terapi
1. Terapi farmakologi yang diberikan adalah muscle relaxant (Eperisone HCl) dan
analgetik oral (Asam Mefenamat)
2. Terapi non-farmakologi yang diberikan adalah edukasi kepada pasien agar menghindari
faktor pencetus stres (beban kerja berlebihan dan emosi meningkat)
 DAFTAR PUSTAKA

1. Blanda, Michelle. 2008. Headache, tension. Available from :http://www.emedicine.com

2. Mansjoer, Arif. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Edisi ketiga Jilid kedua. Jakarta: Media
Aesculapius Fakultas Kedokteran UI.
3. Mardjono, Mahar, Prof, dr. 2004. Neurologi klinis dasar. Jakarta : Dian Rakyat.
4. Millea, Paul J, MD. 2008. Tension type Headache. Available from : http://www.aafp.com
5. Price, Sylvia A. 1995. Patofisiologi konsep klinis proses-proses penyakit edisi 4. Jakarta :
EGC.
6. Rasmussen, BK. 2009. Tension Headache. Available from :http://www.en.wikipedia.org.
7. Riyanto, Budi, dr. 1995. Cermin dunia kedokteran. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia.
8. Silberstein, Stephen D. 2008. Merck Manual of Patient Symptoms. London : Merck & co.inc.
9. Tension headache. Februari 2009. Available from :www.mayoclinic.com