UNIVERSITAS DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

ISLAM
INDONESIA
STATUS PASIEN UNTUK UJIAN
FAKULTAS
Untuk Dokter Muda
KEDOKTERAN
Nama Dokter Muda Tanda Tangan
NIM
Tanggal Ujian
RSUD Dr.R Goeteng Taroenadibrata
Rumah sakit
Purbalingga
Gelombang Periode

I. IDENTITAS PASIEN
Nama :
Jenis kelamin :
Umur :
Alamat :
Agama :
Mondok di bangsal :
Pekerjaan :
Tanggal masuk :
Nomor CM :

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

 Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Penyakit Keluarga :

Kebiasaan & Lingkungan :

Anamnesis Sistem :
Sistem Saraf :

Sistem Respirasi :

Sistem Kardiovaskuler :

Sistem Digestive :

Sistem Urogenital :

Sistem Integumentum :

III. PEMERIKSAAN TANDA VITAL (VITAL SIGN)

Tekanan darah :
Suhu tubuh :
Frekuensi denyut nadi :
Frekuensi nafas :
IV. PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSTIK
A. KEADAAN UMUM
Kedaan Umum :
Kesadaran :
Tinggi badan :
Berat badan :
BMI :
Kesan :
Status gizi :
Skema manusia

Gambarkan pada skema di atas jika ada kelainan lokal dan berikan keterangan
secukupnya

B. PEMERIKSAAN KEPALA :
1. Mata : Konjungtiva anemis :
Sklera Ikterik :
2. Hidung : Discharge :
Deviasi :
Nyeri tekan hidung :
Nyeri tekan sinus paranasal :
3. Telinga : Kelainan bentuk telinga :
Discharge :
Epistaksis :
Benjolan :
Pembesaran limfonodi pre/post :
Nyeri tekan :
 4. Mulut : Bentuk bibir :
Lidah :
Gigi :

C. PEMERIKSAAN LEHER :
Inspeksi :
 Benjolan/Massa :
 Pembesaran kelenjar limfonodi :
 Vena Jugularis :

Palpasi :
 Benjolan/Masa :
 Nyeri tekan :

Pemeriksaan trakea :
 Deviasi trakea :

Pemeriksaan kelenjar tiroid :

 Pembesaran Kelenjar Tiroid :
 Pemeriksaan Sudut Tangensial :
 Ikut bergerak saat gerakan menelan :
 Konsistensi :
 Nyeri Tekan :

Pemeriksaan tekanan vena sentral :

D. PEMERIKSAAN THORAKS
 Jantung :
Inspeksi : Sianosis sentral :
Pulsasi ictus cordis :
Palpasi : Pulsasi ictus cordis :
Perkusi : Batas jantung kanan :
Batas jantung kiri :
 Batas jantung atas :
Batas pinggang jantung :
Interpretasi :
Auskultasi :

 Paru :
Inspeksi : Deformitas dinding dada :
Barrel chest :
Deviasi tulang belakang :
Retraksi dinding dada :
Ketinggalan gerak :
Spatium intercosta :
Palpasi : Vocal fremitus ki/ka :
Nyeri tekan :
Perkusi :
Auskultasi :
Interpretasi :

E. PEMERIKSAAN ABDOMEN :
Inspeksi : Pelebaran vena :
Caput medusa :
Umbilikus :
Bentuk dinding abdomen :
Simetrisitas :
Benjolan :
Pulsasi aorta :
Auskultasi : Peristaltik :
Perkusi :Dominan timpani :
Batas kanan atas hepar :
Liver span :
Batas lobus hepar kiri :
Lien :
Palpasi : Hepar :
Lien :
 Masa abdomen :
Nyeri tekan :
Spasme otot :

PEMERIKSAAN REN :
Pemeriksaan nyeri ketok ginjal :
PEMERIKSAAN EKSTREMITAS :

V. RESUME PEMERIKSAAN FISIK :

VI. DAFTAR MASALAH PASIEN (BERDASARKAN DATA ANAMNESIS DAN

PEMERIKSAAN FISIK) :
A. Masalah aktif :

B. Masalah pasif :

VII.Tindakan Diagnostik/Pemeriksaan Penunjang

VIII. DIAGNOSIS :
IX. Tindakan/ Terapi