Lampiran 1

SURVEI KEBUTUHAN DAN HARAPAN

DI UPTD PUSKESMAS KARANGMALANG
Saat ini kami sedang melakukan survei terhadap kegiatan .....................
Tujuan survei adalah sebagai bahan evaluasi kinerja dan untuk meningkatkan
pelayanan ..................
Kami mohon kesediaan Saudara untuk menjawab kuesioner berikut dengan
memberikan tanda (X) pada kolom jawaban yang tersedia.
Kami berharap Saudara dapat memberikan jawaban dengan jujur tentang:
Kebutuhan dan Harapan (Ekspektasi) Saudara atas kinerja pelayanan ....... di
Puskesmas....., dan Kenyataan (Persepsi) yang Saudara temui atas kinerja
pelayanan kami yang Saudara terima.
Sisi Harapan dan Kebutuhan:
Tingkat pentingnya hal-hal yang
ditanyakan dalam mempengaruhi
kepuasan Saudara atas kinerja
pelayanan ..........
Kod
e
STP
TP
C
P
SP

Arti
Sangat Tidak Penting
Tidak Penting
Cukup Penting
Penting
Sangat Penting

Sisi Kenyataan:
Tingkat kepuasan terhadap halhal yang ditanyakan sesuai dengan
kenyataan yang Saudara temui.
Kod
e
STM
TM
C
M
SM

Arti
Sangat Tidak Memuaskan
Tidak Memuaskan
Cukup Memuaskan
Memuaskan
Sangat Memuaskan

Jawaban dan Pendapat Saudara sangat penting bagi peningkatan kinerja

pelayanan kami
Atas kerja sama dan perhatian Saudara, kami ucapkan terima kasih.
Contoh Pengisian:
S
P

Harapan
P C T ST
P
P

X - - -

DAFTAR PERTANYAAN

Peralatan kerja yang digunakan

oleh petugas Ruang Gawat Darurat

S
M

Kenyataan
M C T
ST
M
M

- - X -

Arti jawaban tersebut :

Responden memandang bahwa peralatan kerja yang digunakan oleh petugas
Ruang Gawat Darurat saat melaksanakan tugas adalah faktor yang sangat

PUSKESMAS UPTD KARANGMALANG

penting (SP) bagi tingkat kepuasan responden, namun kondisi peralatan
kerja yang ditemui pada saat penugasan baru dalam tingkat cukup
memadai (C).

BAGIAN I : Pertanyaan Tertutup

HARAPAN dan
KEBUTUHAN
S
P

T
P

DAFTAR PERTANYAAN

ST
P

KENYATAAN
S
M

T
M

ST
M

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.

BAGIAN II : Pertanyaan terbuka:

1. Secara umum (Overall), bagaimana tingkat kepuasan anda atas hasil kerja
petugas Ruang Gawat Darurat?
a. Sangat Puas
b. Puas

c. Cukup Puas
d. Tidak Puas

e. Sangat Tidak Puas

2. Apa sajakah jenis pelayanan dari Puskesmas Karangmalang, yang anda

ketahui? (Jawaban boleh lebih dari satu) Berikan tanda atau X
pada kolom Ya atau Tidak

Survey Harapan dan Kebutuhan Puskesmas Karangmalang Tahun 2015

2

PUSKESMAS UPTD KARANGMALANG

Nama Produk
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.

Ya

Tida
k

Pelayanan Pengobatan Umum

Pelayanan Gawat Darurat
Pelayanan Akupunktur
Pelayanan Keluarga Berencana
Pelayanan Gizi
Dst.....(Sebutkan semua pelayanan yang ada)

3. Apa sajakah jenis pelayanan yang saat ini dibutuhkan selain yang telah
diterima?
a. .......................................
b. .
4. Berdasarkan pengalaman, apakah Saudara akan merekomendasikan
kepada pasien lain untuk periksa ke Puskesmas Karangmalang?
a. Ya
b. Tidak
c. Mungkin
5. Apa harapan Saudara terhadap layanan Puskesmas Karangmalang ke
depan?
...............
.............................................
...............
.............................................
...............
.............................................

Terima Kasih
Partisipasi Saudara dalam survey
ini akan sangat membantu
peningkatan pelayanan
Puskesmas Karangmalang

Survey Harapan dan Kebutuhan Puskesmas Karangmalang Tahun 2015

3