SURAT PERNYATAAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Nomor Hp :
Berdasarkan Surat Tugas dari Instansi :
Nomor :
Tanggal :
Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya tiket penerbangan untuk perjalanan dinas pulang-pergi terlampir merupakan

harga riil yang dibayarkan kepada maskapai penerbangan, dengan rincian sebagai
berikut :

a. Maskapai Penerbangan :
b. Rute :
c. Tanggal :
d. Jumlah pembayaran :
e. Terbilang :
2. Jumlah uang tersebut di atas benar-benar untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat ketidaksesuain biaya maka saya
bersedia untuk mempertanggungjawabkannya sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

3. Bersama ini saya lampirkan dokumen pendukung perjalanan sebagai berikut :

a. Tiket penerbangan :
b. Boarding pass :
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya .

………………………., 2013

Yang melakukan perjalanan dinas

Materai

Rp. 6.000,-