INSTALASI FARMASI

RSIA KHALISHAH

NAMA RUANGAN :
NAMA APOTEKER SUPERVISI :
TANGGAL :

KURANG TIDAK
NO URAIAN SESUAI KETERANGAN
SESUAI SESUAI

Penataan penyimpanan
1
perbekalan
perbekalan farmasi
farmasi di ruanga
ruan gan
n

Stabilitas penyimpanan
2
perbekalan
perbe kalan farmasi
farmasi di ruanga
ruan gan
n

Ketersediaan perbekalan farmasi di

3
ruangan

Penggolongan obat LASA dan

4
Hight Alert

5 Pencatatan pengobatan pasien

6 Pengisian kartu stok obat

7 Pemantauan obat Emergency Kit 

8 KIE

9 Spill Kit  (bila
 (bila ada)

10 Obat Kadaluarsa

Mengetahui
 Apot
 Apotek
eker
er Su
Supe
perv
rvis
isii Kepala
Kepala Ruang
Ruangan
an
Kriteria Penilaian :

1. Penataan penyimpanan perbekalan farmasi di ruangan adalah :

a. Bentuk sediaan obat
b. Alfabetis

2. Stabilitas penyimpanan obat dengan ketentuan :

a. Suhu :
1). Ruangan : 22  –  25 0 C
2). Lemari pendingin : 2  –  8 0  C

b. Kelembaban : ≤ 55 mmHg
c. Terlindung dari cahaya langsung
d. Kondisi fisik obat : warna, kejernihan, terjadi endapan

3. Ketersediaan perbekalan farmasi di ruangan : persediaan obat sesuai dengan

kebutuhan ruangan

4. Penggolongan obat LASA dan Hight Alert :

a. Labelisasi ada atau tidak
b. Lokalisir sediaan High Alert dilakukan atau tidak
c. Peringatan Obat High Alert

5. Pencatatan pengobatan pasien : formulir terisi dengan lengkap tentang obat yang
diterima oleh pasien meliputi nama obat, bentuk sediaan, rute pemberian, aturan
pakai, efek samping dan interaksi obat yang diterima oleh pasien

6. Pengisian kartu stok obat : kesesuaian jumlah obat yang ada dan yang tercatat di
stok setiap hari

7. Pemantauan obat Emergency Kit  , meliputi :

a. Kesesuaian jenis dan jumlah antara fisik dan label kotak emergensi
b. Kondisi fisik : warna, kejernihan, terjadi endapan
c. Tanggal kadaluarsa

8. KIE : Pemberian KIE tercatat / tidak di lembar edukasi

9. Spill Kit  (bila ada) : Lengkap / tidak (sesuai dengan label)
10. Obat Kadaluarsa : Ada / tidak