SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : …………………………………………………………….

Jenis Kelamin : …………………………………………………………….
Tanggal Lahir : …………………………………………………………….
Pendidikan Terakhir : …………………………………………………………….
Alamat Domisili : …………………………………………………………….
…………………………………………………………….
Nama Penjamin*) : …………………………………………………………….
No. Telepon/ HP Penjamin : …………………………………………………………….

Dengan ini, jika saya dinyatakan lolos seleksi sebagai peserta Sertifikasi Kompetensi Bidang TIK
Berbasis SKKNI, saya:

1. Bersedia untuk mengikuti Kegiatan Sertifikasi Kompetensi Bidang TIK Berbasis SKKNI dengan
skema sertifikasi:
................................................................................................................................................. **)
yang diselenggarakan pada tanggal ...... /...... /2018 s.d ...... /...... /2018 ***) di BPPTIK
Kementerian Kominfo, Jl. Sekolah Hijau No. 2 Kab Bekasi Jawa Barat,
2. Tidak akan mengundurkan diri tanpa alasan yang jelas.
3. Menaati semua tata tertib kegiatan di BPPTIK Cikarang.
4. Apabila di kemudian hari ternyata saya ingkar terhadap surat pernyataan yang saya buat ini,
maka saya tidak diperbolehkan mendaftar sebagai calon peserta kegiatan secara gratis lainnya
yang diselenggarakan oleh BPPTIK.

Demikian surat pernyataan kesanggupan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

......................................., 2018

Mengetahui, Hormat saya

Penjamin**)

( …………...........………..... ) ( ……………………………….. )

Keterangan:
*)
Penjamin adalah orang tua, kepala sekolah, atau dosen
**)
Isilah dengan nama skema sertifikasi yang akan diikuti
**)
Isilah dengan tanggal kegiatan yang Anda pilih