Resume Keperawatan Pada Pasien An ‘’R’’ Post operasi

A. Identitas
Nama : An ‘’R’’
Umur : 16 tahun
Status : Belum menikah
Pendidikan terahir : SMP
Pekerjaan : Pelajar/Siswa
Alamat : Makassar
B. Riwayat Penyakit Sekarang
1. Keluhan utama : Nyeri kaki sebelah kanan post operasi.
Profokatif : nyeri pada saat bergerak
falaitif : saat berbaring
Q : tertusuk-tusuk
R : ekstremitas bawah dextra
S : skala sedang (skala 4)
T : hilang timbul atau pada saat bergerak/kelaman duduk
C. Riwayat keluhan utama : Klien mengatakan rujukan dari rumah sakit awal bross
D. Tekanan darah 100/70 mmHg.
E. Pemeriksaan Fisik
1. TTV
TD : 100/70 mmHg P : 22x/menit
N : 86x/menit S : 36,80C
2. Sistem Pernapasan
Klien tidak sesak nafas, frekuensi nafas normal P : 22x/menit.
3. Sistem Kardiovaskuler
Irama jantung reguler dan bunyi jantung normal
4. Sistem Persyarafan
GCS : 15 E:4 M:6 V:5
Kesadaran klien compos mentis

1
 5. Sistem Pencernaan
Klien mengkonsumsi bubur dan diberi cairan RL 20 tpm
6. Sistem Perkemihan
Klien mengatakan BAB lancar
Klien Nampak tidak memakai kateter
7. Sistem Muskuloskeletal
Klien tampak bedres total, klien tidak bisa menggerakan kaki sebelah kanan dan
tangannya sebalah kiri, terpasang infus.
8. Sistem Endokrin
Kelenjar tiroid tidak nampak membesar
9. Personal Hygiene
Klien tampak tidak rapi
10. Psikososial Spiritual
Klien beragama Islam, keluarga hanya bisa beribadah untuk kesembuhannya
F. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri
2. Intoleransi aktivitas
G. Intervensi keperawatan
Dx I
1. Kaji tingkat nyeri klien
2. Observasi tanda –tanda vital dan keluhana klien
3. Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi
4. kolaborasi dalam pemberian analgetik
Dx II
1. Kaji tingkat kemampuan klien dalam melakukan aktifitas
2. Anjurkam pada keluarga untuk selalu berada disamping klien dan membantu dalam
memenuhi kebutuhan aktivitas sehari –hari.
3. Dekatkan alat-alat dari tempat tidur klien yangh mungkin masih biasa digunakan
sendiri.

2
H. Evaluasi
Dx I
S : Klien mengatakan masih nyeri

O : - Klien tampak bedres total

A : Masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

1. Kaji tingkat nyeri klien

2. Observasi tanda –tanda vital dan keluhan klien
3. Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi
4. kolaborasi dalam pemberian analgetik

Dx II
S : Klien mengatakan belum bisa beregerak

O : - Klien Nampak bedres total

- TTV : TD : 90/70 mmHg Suhu: 36,5℃

N : 90x/i P : 22 X/i

A : Masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

1. Kaji tingkat kemampuan klien dalam melakukan aktifitas

2. Anjurkam pada keluarga untuk selalu berada disamping klien dan membantu
dalam memenuhi kebutuhan aktivitas sehari-hari.
3. Dekatkan alat-alat dari tempat tidur klien yang mungkin masih bisa digunakan
sendiri.