CASE BASED DISCUSSION

Diajukan untuk

Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah Satu Syarat Menempuh

Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Penyakit Dalam

Di Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang

Disusun oleh:

Muhammad Charis Mawardi

30101407246

Pembimbing:

dr. Hj. Nur Anna C.Sa’dyah, Sp.PD,FINASIM

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG

2018
 LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

Nama pasien : Ny. R

Usia : 60 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Alamat : Genuk Sari RW 2 RT 2

Pekerjaan : Pedagang nasi

Ruang : Baitul Izzah 2

Nomor RM : 01.35.56.41

Bangsal : Baitul Izzah2

Tanggal Masuk : 19 Juli 2018

Tanggal Keluar : 24 Juli 2018

B. DATA DASAR
1. Anamnesis
 Keluhan utama : Nyeri di bagian ulkus pada jari ke 2 kaki kiri
 Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang ke Poli penyakit dalam RSISA dengan

keluhan nyeri di bagian ulkus pada jari ke 2 kaki kiri, keluhan dirasakan sejak 10

hari yang lalu

 Riwayat Penyakit Dahulu:
 Keluhan Serupa (+) 1 tahun yang lalu
 Riwayat DM (+) sejak 15 tahun yang lalu
 HT (+)
 Riwayat Penyakit Keluarga: Hipertensi (+), DM (+)
 Riwayat Sosial Ekonomi : Pasien tinggal bersama suami dan anaknya.pasien

jarang berolahraga dan masih sering minum manis. Pasien JKN PBI.

2. Anamnesis Sistemik
 Umum : tampak lemah
 Kulit : gatal (-), luka di kaki (+), kuning (-), pucat(-)
  Kepala : mesocephal, nyeri kepala (-)
 Mata : mata merah(-), sclera ikterik (-)
 Telinga : berdenging (-), kurang pendengaran (-)
 Hidung : simetris, septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-),
 Mulut : simetris, sianosis (-), bibir pucat(-), bibir

kering (-),
mukosa hiperemis (-), deviasi lidah (-), lidah typhoid
 Tenggorokan : nyeri tenggorokan (-), serak (-),

nyeri telan (-)

 Leher : deviasi trachea (-), pembesaran thyroid

(-),
pembesaran kelenjar limfe (-)
 Dada : sesak nafas (-), nyeri dada (-)
 Sistem Pencernaan : nyeri perut (-), mual (-), muntah (-),
BAB berdarah (-)
 Sistem Urogenital : disuria (-)
 Sistem Muskulo : nyeri otot (+), merah (-), bengkak (+) di daerah luka
 Ekstermitas : akral dingin (-) edema (-)

3. Pemeriksaan Fisik

Status Pasien

Kesadaran Umum : tampak lemas

Kesadaran : composmentis

Usia : 60 tahun

BB : 51 kg

TB : 148cm

BMI : 23,2 (normoweight)

Lingkar perut : 98 cm

Vital Sign

Tekanan darah : 150/90 mmHg

Nadi : 89x/ menit

Suhu : 36,5oC
 RR : 20 x/ menit

Pemeriksaan Fisik

a. Status Internus

 Kepala : Mesocephal, alopesia (-)

 Mata : Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik(-/-)

 Hidung : Simetris, sekret (-), nafas cuping hidung (-)

 Telinga : Bentuk normal, discharge (-/-)

 Tenggorokan : Hiperemis (-), nyeri telan (-)

 Mulut : Sianosis (-), bibir kering (-)

 Leher : Deviasi trakea (-), pembesaran KGB (-)

 Extremitas : Oedem ekstremitas (-), ptekia (-)

b. PF Thorax - Paru

INSPEKSI ANTERIOR POSTERIOR

Statis RR : 20x/min, Hyperpigmentas RR : 20x/min, Hiperpigmentasi

(-), tumor (-), inflammation (-), (-), tumor (-), inflammation (-),

spider nevi (-), Hemithorax D=S, spider nevi (-), Hemithorax D=S,

ICS Normal, Diameter AP < LL ICS Normal, Diameter AP < LL

Dinamik Pergerakan Hemithorax kanan = Pergerakan hemithorax kanan =

kiri, tidak terlihat gerakan otot kiri, tidak terlihat gerakan otot

bantu nafas, retraksi ICS (-) bantu nafas, retraksi ICS (-)
PALPASI Nyeri tekan (-), tumor (-), Arcus Nyeri tekan (-), tumor (-),

costae angle < 90, pelebaran ICS pelebaran ICS (-), Sterm

(-), Stem fremitus D = S fremitus D = S

PERKUSI Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
AUSKULTASI Suara nafas dasar vesikuler, Suara nafas dasar vesikuler,

ronchi (-) , wheezing (-) ronchi (-) , wheezing (-)

 c. PF Thorax - Jantung

INSPEKSI
Ictus cordis tampak
PALPASI
Iktus kordis teraba selebar satu jari

Kuat angkat (-), pulsus parasternal (-), sternal lift (-), pulsus epigastrium(-)
PERKUSI
Redup
Batas atas jantung
Pinggang jantung : ICS II linea sternalis sinistra
Kanan jantung
Kiri jantung : ICS III linea parasternalis sinistra

: ICS V linea sternalis sinistra

: ICS VI 2 cm dari linea midclavicula sinistra ke medial

AUSKULTASI
katup aorta : SD I-II murni, reguler A1<A2
katup trikuspidal
katup pulmonal : SD I-II murni,reguler T1>T2
katup mitral
bising : SD I-II murni, reguler P1<P2

: SD I-II murni, reguler M1>M2

:-

d. PF abdomen

INSPEKSI

bentuk cembung, sikatrik (-), striae (-), caput medusa (-), hiperpigmentasi (-), spider nevi (-)
AUSKULTASI

bising peristaltik (+)  12 kali/menit, bising pembuluh darah (-)

PERKUSI

Perkusi 4 regio : timpani

Hepar : pekak (+), liver span dextra 11 cm, sinistra 6 cm

Lien : troube space (+)

Ginjal : nyeri ketok ginjal (-)

PALPASI

Superfisial Nyeri tekan abdomen (-), Massa (-), defence muscular (-)

Dalam  Nyeri tekan dalam (-)

Organ  Hepar tidak teraba membesar, lien schuffner (0), ginjal tidak teraba membesar

e. Pemeriksaan ABPI

ABPI kanan : 152/150 : 1,01

ABPI kiri : 162 / 150 : 1,08

4. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium (19/07/2018)

PEMERIKSAAN HASIL NILAI SATUAN KETERANGAN

RUJUKAN
HEMATOLOGY
Darah Rutin 1

Hemoglobin 9,7 (L) 11.7 – 15,5 g/d

Hematokrit 28,2 (L) 33 – 45 %
Trombosit 401 150 – 440 Ribu/uL
Leukosit 18,14 (H) 3.6 – 11.0 Ribu/uL
Golongan Darah/Rh B/Positif
IMUNOSEROLOGI
HbsAg Kualitatif Non Reaktif Non Reaktif -
KIMIA
Ureum 45 10 – 50 mg/dl
Creatinin Darah 1,38 (H) 0,7 – 1,3 mg/dl

Pemeriksaan Laboratorium (20/07/2018)

PEMERIKSAAN HASIL NILAI SATUAN KETERANGAN

RUJUKAN
HEMATOLOGY
Darah Rutin 1
Hemoglobin 10,5(L) 11,7 – 15,5 g/d
Hematokrit 31,4 (L) 33 – 45 %
Trombosit 368 150 – 440 Ribu/uL
Leukosit 14,45 3,6 – 11.0 Ribu/uL

Pemeriksaaan gula darah sewaktu kapiler  GDS : 200

5. Abnormalitas Data
Anamnesis
1. Lemas (Tidak membaik dengan istirahat)
2. Lesu
3. Sakit di ulkus kaki
4. Riwayat DM
5. Riwayat HT
6. Riwayat keluarga menderita DM
Pemeriksaan Fisik
7. BP = 150/90 mmHg
8. LP = 98
9. Konjungtiva anemis

Pemeriksaan Penunjang
10. Anemia
11. leukositosis
12. hiperglikemia

6. DAFTAR MASALAH
 ANEMIA (1,2,10)
 Ulkus DM (3,4,6,11,12)
 DM tipe 2 (4,6,12)
 Hipertensi grade 1 (5,7)
7. PEMBAHASAN
1. Anemia
Subjektif
 lemas, lesu
Objektif
 konjungtiva anemis, Hb :9,7
Assesment
 Morfologi :
 Hipokrom Mikrositer
 Normokrom Normositer
 Makrositer
Planing :
IP Dx :
 Indeks eritrosit(MCV, MCH, MCHC)

Terapi:
Non Medikamentosa :
 Banyak makan sayuran hijau
 Banyak makan daging merah
  Istirahat yang cukup
Medikamentosa :
 Tranfusi Darah (PRC 1 Kolf)
Ip. Mx :
 Vital Sign
 Darah rutin (Hb,Ht)
 Reaksi Transfusi
Ip. EX :
 Istirahat/Kurangi aktivitas
 Penjelasan tentang anemi
 Penjelasan Pengobatan Anemia
 Penjelasan Efek Samping Pengobatan
2. Ulkus DM
Subjektif
 Mengeluh nyeri pada luka di kaki kiri dan tidak sembuh-sembuh
 Terdapat riwayat DM
 Riwayat keluarga DM (+)
Objektif
 Terdapat luka
 GDS : 200

Assesment
 Grade 1
 Grade 2
 Grade 3
 Grade 4
Planing
 IP diagnosis
o Konsul dokter bedah
 terapi :
o debridement dan amputasi
o clindamycin 2x150
3.DM
Subjektif
 riwayat DM 15 tahun yang lalu, dulu keluhan sering BAK malam hari, sering
makan sering minum
Objektif
 GDS: 200
Assesment
Komplikasi
- Akut : Ketoasidosis Diabetik (KAD), Status Hiperglikemi Hiperosmolar
(SHH), hipoglikemi
- Kronik :
o Makroangiopati : Coronary Artery Disease, Peripheral Aretery Disease,
Cerebrovascular Disease
o Mikroangiopati : retinopati diabetik, nefropati diabetik, neuropati
Planing :
IP Diagnosis
 - Plasma keton
- Anion gap
- Profil lipid
- Angiografi koroner
- Ankle Brachial Pressure Index (ABPI)
- Head CT-Scan
- Funduskopi
- Urin rutin
- Microalbumin test
- Creatinin serum
- Estimasi GFR
- Tes sensitivitas
- EMG
IP Therapy
- Modifikasi gaya hidup sehat
o Terapi Nutrisi Medis
o Latihan fisik
- Terapi farmakologi
o Rapid acting insulin (insulin humalog) 3x11 unit
IP Monitoring
- Pemeriksaan kadar glukosa darah (GDP, GD2PP, GDS)
- Pemeriksaan HbA1C (setiap 3 bulan)
- Pemantauan Glukosa Darah Mandiri
IP Education
1. Menjelaskan tentang perjalanan penyakit DM
2. Menjelaskan makna dan perlunya pengendalian dan pemantauan DM secara
berkelanjutan
3. Menjelaskan penyulit DM dan risikonya
4. Menjelasakan intervensi non-farmakologis dan farmakologis (penggunaan
insulin) serta target pengobatan
5. Menjelaskan interkasi antara asupan makanan, aktivitas fisik, dan insulin
6. Menjelaskan cara pemantauan glukosa darah dan pemahaman hasil glukosa
darah mandiri
7. Menjelaskan gejala dan penanganan awal hipoglikemia
8. Menjelaskan pentingnya latihan jasmani teratur
9. Menjelaskan pentingnya perawatan kaki
4. Hipertensi Grade 1
Subjektif
 Riwayat HT
 Riwayat penyakit keluarga HT (+)
Objektif
 TD : 150/90 mmHg
Assesment
 Risk factor cardiovaskuler
Planing
IP.Dx
 Initial Plan of Diagnosis :
  Profil lipid (LDL, HDL, trigliserid, kolesterol, asam urat), Waist
circumference, ABPI,GFR
IP.Tx
Non Pharmacology
 Diet rendah garam on 5 g/hari of NaCl
 Olahraga fisik 30 minute
 Diet untuk menghentikan hipertension (DASH). Termasuk konsumsi buah,
sayuran, susu rendah lemak.
 Gaya hidup
Pharmacology
 Captopril 12,5 mg 3x1
Initial Plan of Monitoring
 Vital Sign
Initial Plan of Education :
• Menerangkan tentang kondisi pasien
• Mengontrol pola makan
• Diet rendah garam
• Membatasi minum (1,5 L-2L/day)
• Rutin minum obat
• Banyak konsumsi buah dan sayur dan tinggi lemak
• Olahraga fisik secara teratur (30 menit 5-7x/minggu jalan, jogging, bersepeda and
berenang.