Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LUWU TIMUR

PUSKESMAS LAKAWALI
KECAMATAN MALILI

KARTU STATUS KESEHATAN LINGKUNGAN


No. Reg :

Nama pasien/ kl: ______________________ Nama KK : _______________


Umur : ( hari/bulan/tahun )
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan *)
Pekerjaan : ________________
Alamat : _______________________________________________
: Dusun __________________ RT/RW _________________
: Desa ______________________
Golongan : Umum / BPJS / lain-lain : _____________________

Konseling Inspeksi Kesehatan Lingkungan


Tanggal
Kondisi / masalah Saran / rekomendasi Tanggal Hasil
DAERAH KABUPATEN LUWU TIMUR
USKESMAS LAKAWALI
KECAMATAN MALILI

ATUS KESEHATAN LINGKUNGAN

Intervensi Keterangan

Anda mungkin juga menyukai