Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK

PEMBAYARAN BIAYA TIKET KEDATANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Nelli Mualim, AMK


NIP : 19840513 200801 2 004
NIM/NPM : K011171709
Fakultas/Prodi : Kesehatan Masyarakat / Ilmu Kesehatan Masyarakat
Peminatan : Epidemiologi
Institusi Pendidikan : Universitas Hasanuddin
Alamat/Hp : Dsn.Pada Idi RT 002 Desa Lambarese Kec. Burau / 082187032124

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Biaya tiket kedatangan yang saya sampaikan sebesar Rp.220.000; (tiket dan airport tax)
memang benar sesuai dengan tiket yang dikeluarkan secara sah, dan disertai dengan
bukti asli tanpa adanya unsur penipuan apapun. Serta digunakan untuk pembiayaan
kedatangan mahasiswa yang akan mengikuti pendidikan.
2. Penggunaan Anggaran tersebut selanjutnya menjadi tanggung jawab saya dan bila
terjadi kelebihan pembayaran oleh Pusat Peningkatan Mutu SDM Kesehatan maka
sisanya akan kami setorkan ke Kas Negara.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Makassar, 12 Agustus 2017

Yang membuat pernyataan

Nama : Nelli Mualim, AMK


NIM/NPM : K011171709

Anda mungkin juga menyukai