PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BESAR

KECAMATAN DARUL IMARAH

GAMPONG GAROT

SURAT KETERANGAN KURANG MAMPU

Nomor : / / / /

Keuchik Gampong Garot Kecamatan Darul Imarah Kabupaten Aceh Besar dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : Barisyah
NIK : 1106076012530001
Tempat/Tgl. Lahir : Garot, 20 Desember 1953
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Status : Cerai Mati
Alamat : Gampong Garot Kecamatan Darul Imarah
Kabupaten Aceh Besar
Benar yang namanya tersebut di atas adalah penduduk Gampong Garot Kecamatan
Darul Imarah Kabupaten Aceh Besar, dan sepengetahuan kami benar ianya keluarga
Kurang Mampu/Miskin.

Demikian Surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat di
pergunakan seperlunya.

Garot, 06 September 2018

Keuchik Gampong Garot

SULAIMAN KASIM
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BESAR
KECAMATAN DARUL IMARAH
GAMPONG GAROT

REKOMENDASI
Nomor : / / / /

1. Sehubungan dengan Proposal Permohonan Bantuan Rehab Rumah Dhuafa

Nomor : Istimewa, Tanggal 06 September 2018, Perihal Mohon Bantuan Rehap
Rumah Dhuafa atas nama :
Nama : Barisyah
NIK : 1106076012530001
Tempat/Tgl. Lahi : Garot, 20 Desember 1953
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Status : Cerai Mati
2. Untuk perihal diatas di pihak kami pada dasarnya tidak menaruh keberatan
sepanjang terpenuhinya syarat serta tidak bertentangan dengan ketentuan yang
berlaku.
3. Rekomendasi ini dikeluarkan sebagai bahan kelengkapan syarat untuk keperluan
pengurusan bantuan yang dimaksud.
4. Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat di
pergunakan sebagaimana mestinya.

Garot, 06 September 2018

Keuchik Gampong Garot

SULAIMAN KASIM
Nomor : Istimewa Kepada Yth,
Lampiran : 1 ( satu ) berkas Bapak Bupati Aceh Besar
Hal : Permohonan Bantuan Di-
Rehab Rumah Dhuafa Jantho

Assalamu’alaikum Wr. Wb

Dengan Hormat

Salam teriring doa semoga Bapak senantiasa mendapatkan Rahmat dan Karunia Allah
SWT, Amin...

Dalam hal ini saya merupakan salah seorang keluarga kurang mampu yang kehidupan
sehari-hari tidak mencukupi biaya hidup dan belum memiliki Rumah yang layak huni,
berdomisili di Gampong Garot Kecamatan Darul Imarah Kabupaten Aceh Besar, maka
dengan ini saya memohon kepada Bapak agar sudikiranya dapat memberikan bantuan
berupa Rehab Rumah Dhuafa.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak turut saya Lampirkan kelengkapan Administrasi

sebagai berikut.

1. Surat Permohonan
2. Rekomendasi Keuchik Gampong Garot
3. Surat Keterangan Kurang Mampu
4. Surat Keterangan Kepemilikan tanah
5. Fotocopy KTP/KK

Demikian harapan saya semoga terkabul hendaknya, atas perhatian dan bantuan Bapak
saya ucapkan terima kasih.

Garot, 06 September 2018

Pemohon,

Barisyah
PROPOSAL

PERMOHONAN BANTUAN
REHAB RUMAH DHUAFA

DI
A
J
U
K
A
N

OLEH :

BARISYAH
GAMPONG GAROT KECAMATAN DARUL IMARAH
KABUPATEN ACEH BESAR

DI
T
U
J
U
K
A
N

KEPADA YTH,
BAPAK BUPATI ACEH BESAR
DI JANTHO
TAHUN 2018