YAYASAN DZAKIYYUN WEALHTY SULAEMAN

SMK DZAKIYYUN
KompetensiKeahlian: TeknologiPengolahanHasilPertanian (TPHP),
BudidayaPerikanan (BDP)
IZIN OPERASIONAL : 421.5/1749.b/Bid.SMA-SMK/Kab/2015, NSS : 402020717159, NPSN : 69925858
Alamat: SMP N 3 Tanggeung Kp. Tegal Panjang RT 01 / RW 07.Sirnajaya, Kec.Tanggeung. KabupatenCianjur

No Pendaftaran : ______________

FORMULIR
PENDAFTARAN CALON PESERTA DIDIK BARU
TAHUN PELAJARAN 2017/2018

A. KETERANGAN PRIBADI
1. NamaLengkap : ___________________________________________________________________
2. NamaPanggilan : ___________________________________________________________________
3. JenisKelamin : ___________________________________________________________________
4. Tempat/ TanggalLahir : ___________________________________________________________________
5. Golongandarah : ___________________________________________________________________
6. Agama : ___________________________________________________________________
7. Alamat Asal : ___________________________________________________________________
8. AlamatSekarang : ___________________________________________________________________
9. No. Telepon/HP : ___________________________________________________________________
10. Jumlahsaudarakandung/tiri : ___________________________________________________________________
11. Bahasasehari-hari : ___________________________________________________________________

B. PENDIDIKAN
1. Sekolah Asal : ___________________________________________________________________
2. IjazahTerakhir : ___________________________________________________________________
3. Tanggal/ No. STK : ___________________________________________________________________
4. Alamat Sekolah : ___________________________________________________________________
5. NISN : ___________________________________________________________________
6. Nilai Rata-rata SKHUN : ___________________________________________________________________

C. ORANG TUA
1. Nama Orang Tua a. Ayah : _________________________________________________________
b. Ibu : _________________________________________________________
2. Pekerjaan Orang Tua : ___________________________________________________________________
3. Keadaan Orang Tua a. Ayah : Masih Hidup/ Sudah Meninggal
b. Ibu : Masih Hidup/ Sudah Meninggal
4. Alamat Orang Tua : ___________________________________________________________________
5. Nama Wali Siswa : ___________________________________________________________________
6. Alamat Wali : ___________________________________________________________________
7. No. Telepon/HP : ___________________________________________________________________

D. SYARAT-SYARAT DAN YANG DILAMPIRKAN

No Syarat-syarat Banyak Ada Tidak Ada
1 Foto copyIjazah yang dilegalisir 3Lembar
2. Foto copy SKHUN yang dilegalisir 3Lembar
3. Pas Photo ukuran3x4 Cm hitamputih 3Lembar
4. Kartu Keterangan berbadan Sehat 1 Lembar
5. Foto copy Raport Kelas 3 (tiga) semester I dan II yang 1 Lembar
dilegalisir
6. Foto Copy KTP Orangtua/Wali 1 Lembar
7. Foto Copy Kartu Keluarga 1 Lembar
8. Foto Copy Akte Kelahiran 1 Lembar

E. PILIHAN PEMINATAN/JURUSAN
NO KOMPETENSI KEAHLIAN KETERANGAN
1. Teknologi Pengolahan Hasil Pertanian (TPHP)
2. Budidaya Perikanan (BDP)
3. Administrasi Perkantoran (AP)

Cianjur,……………………...................2017
Mengetahui,
Orang Tua/Wali Calon Siswa,

__________________________ ______________________________
 YAYASAN DZAKIYYUN WEALHTY SULAEMAN

SMK DZAKIYYUN
KompetensiKeahlian: TeknologiPengolahanHasilPertanian (TPHP),
BudidayaPerikanan (BDP)
IZIN OPERASIONAL : 421.5/1749.b/Bid.SMA-SMK/Kab/2015, NSS : 402020717159, NPSN : 69925858
Alamat: SMP N 3 Tanggeung Kp. Tegal Panjang RT 01 / RW 07.Sirnajaya, Kec.Tanggeung. KabupatenCianjur

PERSETUJUAN ORANGTUA / WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini orangtua/wali siswa dari :

Nama : ...........................................................

Kelas : ...........................................................

SekolahAsal : ...........................................................

Menyatakanpersetujuananaksayatersebutuntukmengikutiperaturandantatatertibyang
telahditentukanolehSekolahMenengahKejuruanDzakiyyun.

Cianjur, …………………………….
Yang MembuatPersetujuan,
Orangtua/WaliSiswa,