1 Umy
1 Umy
No. Reg : -
Diagnosa : GII PI A0
B. Data Biologis/fisiologis
2. Kehamilan sekarang
- GII PI A0
- HPHT : 07-03-2009
- TP : 14-12-2009
- Pergerakan janin baik dan mulai dirasakan sejak umur kehamilan minggu
16 minggu sampai sekarang
- Sejak amenorea :
- Tidak ada spooting / blooding
- Tidak ada nyeri hebat
- Ibumengalami mual dan muntah
- Imunisasi TT 2x : Umur kehamilan 16 minggu dan 20 minggu pada
kehamilan sebelumnya
c. Riwayat ginekologi
Tidak ada riwayat penyakit neoplasma, infertilitas maupun infeksi alat reproduksi
6. Riwayat KB
- Jenis kontrasepsi : Suntik Depo 3 bulan
- Mulai pemakaian : sejak kelahiran anak I
- Lama pemakaian : 2 tahun
- Keluhan : tidak ada
- Alasan berhenti : karena ingin punya anak lagi
7. Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar
a. Kebutuhan nutrisi
Kebiasaan
1. Pola makan : Pola makan ibu teratur ; pago,siang,sore dan
malam
2. Frekuensi makan : 3 x seharian
3. Jenis makanan : Ibu mengkonsumsi nasi,ikan,sayur,tempe,tahu
dan kadang-kadang makan buah
4. Kebutuhan minum / cairan : 7-8 gelas / hari
Perubahan selama hamil
1. Frekuensi makan lebih sering
2. Konsumsi perhari makanan sumber :
- Karbohidrat : nasi
- Protein : ikan, telur, tempe
- Lemak : daging
- Besi : sayuran hijau
- Kalsium : susu dan ikan
- Buah-buahan
8. Pemeriksaan fisik
a. Pemeriksaan fisik umum
1. Keadaan umum ibu : baik
2. Kesadaran : composmentis
3. TB/BB : 147cm/55 kg
4. Tanda-tanda vital
TD : 100 / 70 mmHg
N : 78 kali /menit
S : 36,7 0C
P : 22 kali / menit
5. Pemeriksaan khusus :
Inspeksi dan palpasi kepala dan rambut
- Kepala bersih,tidak ada ketombe, rambut hitam, lurus, dan pendek.
- Tidak ada benjolan di kepala
Inspeksi wajah / muka
- Tidak ada oedema
- Tidak ada kloasma gravidarum
Inspeksi mata
- Mata bersih, tidak ada secret
- Konjungtiva tidak pucat
- Sklera tidak ikterus
Inspeksi hidung
- Lubang hidung simetris kiri dan kanan
- Tidak terdapat secret ,tidak ada epitaksis, serta tidak ada polip
Inspeksi mulut dan gigi
- Bibir lembab
- Lidah bersih
- Gigi lengkap
- Tidak ada caries pada gigi
Inspeksi telinga
- Simetris kiri dan kanan
- Bersih, tidak ada secret
b. Pemeriksaan obstetrik
1. Palpasi abdomen
- Leopold I : TFU 3 jari bawah prossesus xifoideus
- Leopold II : punggung kiri
- Leopold III : presentase kepala
- Leopold IV : belum masuk PAP
2. Auskultasi DJJ
DJJ (+) : 120 x / menit, terdengar jelas dan kuat
3. Pemeriksaan panggul
Distancia spinarum : 23 cm
Distancia cristarum : 26 cm
Bodeloguq : 20 cm
C. Data Psikologis
- Ibu sangat senang denan kehamilannya sekarang
D. Sosiologis
- Hubungan ibu dan suami, anak, serta keluarga lainnya baik
E. Data Spiritual
- Ibu selalu berdoa agar kehamilannya selalu dalam keadaan baik dan dapat melahirkan
bayi yang sehat dengan selamat tanpa hambatan
Umur kehamilan 36 minggu: tinggi fundus uteri 3 jari bawah prossesus xifoideus
4. Janin tunggal
Dasar
DS : - Ibu merasakan pergerakan janin pada satu bagian
DO : - pembesaran perut sesuai umur kehamilan 34 minggu
- Leopold I: TFU 3 jari bawah prossesus xifoideus
- Leopold III : bagian terendah janin adalah kepala
- BJF terdengar satu bagian.
Analisa dan interpretasi:
Bila pada pemeriksaan palpasi dengan tekhnik Leopold I kita menemukan dua bagian besar
janin di fundus uteri, itu merupakan pertanda dari kehamilan ganda/kembar.
(Asuhan Kebidanan ibu hamil;2008).
Pada kehamilan ganda, ibu akan merasakan pergerakan janin yang terlalu banyak dan
kenaikan berat badan yang berlebihan
Pada auskultasi kehamilan ganda akan ditemukan 2 frekuensi BJF yang terpisah. (obstetri
ginekologi, Dr Fat Tesno The;2006).
2. Janin hidup.
Dasar
DS : Ibu mengatakan merasakan pergerakan janin sejak umur kehamilan 16 minggu
DO : Auskultasi DJJ +, 120x/menit, terdengar jelas dan kuat
Analisa dan interpretasi
Gerakan janin dapat dirasakan pertamakali terjadi diantara gestasi 16-20 minggu.sesuai
peningkatan ukuran janin (Hanifa winkjosastro,2005).
Dengan stetoskop laennec bunyi jantung janin baru dapat di dengar pada kehamilan 18-20
minggu. Pula dapat didengar bising dari uterus yang sinkron dengan nadi ibu karena
pembuluh-pembuluh darah uterus membesar. Dalam triwulan terakhir gerakan janin lebih
gesit. (Ilmu Kebidanan, Sarwono Prawirohardjo; 2006).
3. Punggung kiri
Dasar
DS : Ibu mengatakan janinnya bergerak kuat terutama pada area abdomen sebelah
kanan.
DO : Pada palpasi abdomen Leopold II, punggung janin teraba disebelah kiri ibu dan
teraba bagian-bagian kecil janin disebelah kanan ibu.
Rasional:
- Menambah pengetahuan ibu sehingga ibu mengetahui dan mengerti bahwa
keluhannya merupakan hal yang fisiologis/normal dalam kehamilan karena
dipengaruhi penurunan kepala janin.
(Fat Tesno The OBGIN, 2006).
4. Jelaskan pada ibu mengenai pemeriksaan yang akan dilakukan
Rasional :
- Agar ibu mengenali tujuan pemiksaan dan mengerti akan pentingnya pemeriksaan
itu sehingga ibu bersedia untuk diperiksa.
[APN 2004]
5. Observasi TTV
Rasional :TTV merupakan indikator untuk mengetahui keadaan umum ibu baik atau
buruk.
(FAT TESNO,THE 2001)
6. Jelaskan pada ibu tentang hasil pemeriksaan
Rasional :
- Menjelaskan pada ibu tentang hasil pemeriksaan agar ibu tidak khawatir dan
mengetahui perkembangan kehamilannya.
[APN 2004]
- Setiap ibu penerima asuhan mempunyai hak untuk mendapat keterangan mengenai
kesehatannya
(Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal,2002)
7. Ajurkan pada ibu untuk istirahat yang cukup
Rasional :
- Istirahat yang cukup dapat memelihara stamina dan mengurangi beban kerja jantung
yang mengalami peningkatan karena kehamilan.
[FAT,TESNO,THE,2001]
8. Kenalkan pada ibu tentang tanda-tanda bahaya dalam kehamilan
Rasional :
- Ibu mengerti penjelasan dan anjuran bidan jika mengalami salah satu tanda bahaya
tersebut.Adapun tanda bahaya dalam kehamilan tersebut adalah :Perdarahan pada
jalan lahir, Sakit kepala yang hebat,Bengkak pada wajah dan tangan,Gangguan
penglihatan,Pucat dan pusing,Nyeri andomen,Demam lebih dari 2 hari,Gerakan janin
berkurang,Sering merasa letih dan lelah,Kejang-kejang
[KONSEP ASUHAN KEBIDANAN,PUSDINKES,2003]
9. Berikan pendidikan kesehatan tentang :
- Gizi ibu hamil
- Personal hygiene
- Obat-obat (Sf, Calk,vit.C,B6,B com)
Rasional :
- Makanan yang bergizi dibutuhkan untuk kesehatan ibu selama dalam masa kehamilan,
perkembangan janin, persiapan persalinan dan laktasi.
- Menjaga personal hygiene selama kehamilan dapat mengurangi terjadinya infeksi yang
dapat menyebabkan nyeri pada saat BAK terutama pada bagian genetalia.
- Obat-obatan (Sf, kalk, vit.C, B6) sangat dibutuhkan ibu hamil dalam menjaga kondisi
agar janinnya tetap tumbuh sehat.
[OBSTETRI FISIOLOGI FK UNPAD 1983]
10. Anjurkan pada ibu untuk segera ber-KB jika setelah bersalin
Rasional :
- Memberikan kesempatan pada bayinya untuk memperoleh ASI sekurang-kurangnya 2 tahun.
[KONSEP ASUHAN KEBIDANAN ,PUSDINKES 2003]
11. Diskusikan pada ibu tentang persiapan dan rencana persalinan dan kelahiran
Rasional :
- Mengan diskusi, persiapan ibu akan lebih baik, baik dari segi fisik maupun psikis sehingga
dalam menghadapi persalinan ibu tidak merasa takut yang berlebihan.PUSDINKES ,2003]
12. Anjurkan pada ibu untuk ANC secera teratur
Rasional :
- Mendeteksi secara dini adanya kelainan terhadap ibu dan janinnya.
[PUSDINKES 2003]
LANGKAH VI IMPLEMENTASI
24-11-2009, Jam : 09.35 wita
1. Memberikan Senyum, sapa, salam pada ibu
Hasil : Ibu merespon dengan baik
2. Komunikasi teraupetik
Hasil : Ibu merasa senang dan dengan tenang menungkapkan semua masalah yang
dialami
3. Menjelaskan kepada ibu bahwa gangguan sering kencing yang dialaminya adalah proses
yang normal terjadi pada ibu hamil pada umumnya
Hasil : Ibu mengerti dengan penjelasan yan diberikan
4. Menjelaskan pada ibu mengenai tindakan yang akan dilakukan
Hasil : ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan dan bersedia untuk diperiksa
5. Mengobservasi TTV ibu
Hasil : - TTV ibu dalam batas normal:
TD :100/70 mmHg
N :78 x / menit
S : 36,7OC
P : 22 x/menit
6. Menyampaikan pada ibu tentang hasil pemeriksaan
Hasil : Ibu menerima dengan baik hasil pemeriksaan yang telah disampaikan
7. Menganjurkan pada ibu untuk istirahat yang cukup.
Hasil : ibu mengerti dan akan istirahat yang cukup dirumah
8. Mengenalkan pada ibu tentang tanda-tanda bahaya dalam kehamilan, yaitu :
a. Perdarahan pada jalan lahir
b. Sakit kepala yang hebat
c. Bengkak pada wajah dan tangan
d. Gangguan penglihatan
e. Pucat dan pusing
f. Nyeri abdomen
g. Demam lebih dari 2 hari
h. Gerakan janin berkurang
i. Sering merasa letih dan lelah
j. Kejang-kejang
Dan menganjurkan kepada ibu agar segera datang ke Dokter / Bidan bila mengalami
tanda bahaya tersebut
Hasil : Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan
SUBYEKTIF (S):
- Ibu mengatakan tidak ada riwayat opname, trauma, operasi dan transfusi darah
- Ibu mengatakan tidak ada riwayat alergi terhadap makanan dan obat-obatan
- Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit yang diderita
- Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit menular/penyakit turunan dalam keluarganya
- Ibu mengatakan menarche pada umur 13 tahun, siklus haid 30 hari, durasi haid 7 hari,
perlangsungan normal
- Ibu mengatakan hamil yang kedua kalinya, dan tidak pernaha keguguran (GIIPIA0)
- Ibu mengatakan HPHT 07-03-2009
- Ibu mengatakan telah merasakan pergerakan janin sejak umur kehamilan 16 minggu
- Ibu mengatakan sejak amenore, tidak pernah keluar darah dari vagina ibu,tidak ada nyeri
hebat, pernah merasakan mual muntah
- Ibu mengatakan sudah imunisasi TT 2x pada umur kehamilan 16 minggu dan 20 minggu
OBYEKTIF (O) :
- TP : 07-12-2009
- Kesadaran : composmentis
- Tanda-tanda vital :
TD : 100/70 mmHg
S : 36,70C
N : 78 kali/menit
R : 22 kali/menit
- Kepala bersih, rambut hitam, lurus, pendek, bersih, dan tidak ada benjolan.
- Tidak ada oedema diwajah, tangan dan kaki
- Tidak ada kloasma gravidarum
- Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterus
- Tidak ada sekret pada lubang hidung
- Bibir tidak kering, lidah bersih dan tidak kering, gigi tidak berlubang dan tidak ada caries
pada gigi
- Keadaan telinga bersih
- Tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid
- Payudara simetris kiri dan kanan, puting susu menonjol, areola mammae
hyperpigmentasi, tidak ada benjolan
- Pada abdomen tidak ada bekas operasi,Tonus otot perut tidak tegang, Tampak striae
albicansdan linea nigra, Tidak ada nyeri tekan
- Leopold I : TFU 3 jari bawah prossesus xifoideus
- Leopold II : punggung kiri
- Leopold III : presentase kepala
- Leopold IV : kepala belum mesuk PAP
- DJJ (+) : 120 x/menit, terdengan jelas dan kuat.
ASSESMENT (A)
GII PI A0 , umur kehamilan 38 minggu, intrauterin, janin tunggal, hidup, punggung kanan,
presentase kepala, kepala belum masuk PAP , keadaan ibu dan janin baik, dengan masalah
sering BAK
PLANING (P)
Tanggal 24 november 2009. Jam 09.35 wita
1. Memberikan Senyum, sapa, salam pada ibu
Hasil : Ibu merespon dengan baik