Kasus:

Nyonya A. 60 tahun ditemukan tidak sadarkan diri oleh anak perempuannya di kamar mandi.
Anak Nyonya A menyatakan bahwa ibunya tiba-tiba tidak sadarkan diri ketika selesai mandi,
nyonya A tidak merespon ketika di panggil oleh anaknya. Keluarga nyonya A menyatakan
tidak asadar disertai gerakan memberontak dan menyebutkan bahwa ibunya seperti sesak
nafas. Keluarga nyonya A membawa ke Puskesmas terdekat untuk mendapatkan pertolongan
pertama, di Puskesmas di berikan infus dan oksigen lalu di rujuk di RS C. Ketika sadar
nyonys A mengatakan tidak mengetahui bahwa dirinya menderita penyakit Diabetes Mellitus,
hanya menyatakan bahwa mengalami rasa lapar yang berlebihan sejak 3bulan yang lalau,
sehari makan sampi 6x serta mengalami penurunan berat badan dan sering kali merasa haus
dan mengeluh sering kencing, serta merasa kesemutan pada kedua kakinya timbul 2-3x dalam
sehari. Penglihatan klien mulai menurun pada sianghari dan sering mngatakan bahwa
pengkihatannya sering berasap. Riwayar demam (-), mual (-), muntah (-), BAB normal 2-3x
sehari konsistensi padat, merokok (-), alkohol (-), GCS 456, TD: 110/60, nadi 80x/menit
irama teratur, RR 20x/menit, suhu 36.9OC.

Pengkajian

 Data demografi
Nama : Nyonya A
Usia : 61 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Surabaya
Suku : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
 Keluhan utama
Klien dibawa ke Puskesmas dalam keadaan tidak sadarkan diri, dan di rujuk di RS C
 Riwayat penyakit sekarang
Klien ditemukan oleh anaknya dalam keadaan tidak sadarkan setelah mandi, klien
dipanggil oleh anaknya tapi tidak merespon, klien tidak sadarkan diri di sertai gerakan
memberontak dan sesak nafas dan oleh keluarga dibawa ke puskesmas terdekat.
 Riwayat penyakit dahulu
tidak ada riwayat penyakit dahulu
 Riwayat penyakit keluarga
Keluarga nyonya A tidak ada yang mengalami penyakit serupa
 Riwayat pengobatan
Klien tidak mengetahui apabila terkena penyakit diabetes mellitus, sehingga tidak
pernah berobat.
 Pemeriksaan fisik
Keadaan umum
a. Kesadaran : GCS 456
b. TD : 110/60 mmHg
c. Nadi : 80x/menit
d. RR : 20x/menit
e. Suhu : 36.9OC
f. Kepala
Ekspresi wajah normal, bentuk dan ukuran normal, rambut normal, tidak ada
edema, tidak ada hiperpigmentasi, tidak ada nyeri tekan pada kepala.
g. Mata
Mata simetris, exopthalmus (-), edema palpebra (-), konjungtiva: anemia (-),
skelera: ikterus (-), pupil isokor, kornea normal, lensa katarak (+)
h. Mulut
Bibir simetris, sianosis (-), pursed lips breathing (-), gusi: hiperemia (-)
pendarahan (-), mukosa normal, gigi caries (+), nafas berbau
i. Leher
Simetris, kaku kuduk (-), trakea normal, pembesaran thyroid (-).
j. Thorax
Inpeksi :
1. Bentuk dada tidak simetris
2. Spider navi (-)
3. Otot bantu nafas iga tidak ada
4. Fossa jugularis: simetris
5. Sela iga normal
Palpasi :
1. Pergerakan nafas simetris
2. Nyeri tekan didinding dada (-)
3. Benjolan/massa (-)
Perkusi :
1. Sonor
k. Abdomen
1. Inspeksi : permukaan datar, sikatrik (-), vena kolateral (-), spider nevi
(-), caput medusa (-)
2. Perkusi : tymphani
3. Palpasi : turgor normal, hepar tidak terraba
4. Auskultasi: BU (+)N, metalic sound (-), pulsasi aorta(-)
l. Ekstremitas
Telapak tangan hangat, critea palmaris (-), deformitas (-), tidak terdapat nyeri,
tremor (-), sianosis (-)
 Pemeriksaan penunjang\
WBC : 16.6 N = 4X103±103
RBC : 4,69 N = 3,5 ±5,0
HGB : 11,8 N= 12-16
HCT : 38,6 N = 37-48
MCV : 82,3 N = 82-95
MCH : 25,2 N = 27-31
 MCHC : 30,2
PLT : 400 N = 15X103±400X103
GDS : 732 = < 160
 Analisa data

DATA ANALISA DATA MASALAH

KEPERAWATAN
DS: Lipofisis Risiko
- Klien mengatakan
ketidakseimbangan
asam lemak bebas
sering merasa haus
elektrolit
- Sering kencing di ketogenesis
malam hari
- Penurunan berat ketonemia
badan ketonuria
DO:
- GDS : 732 diuresis osmotik

kehilangan air dan

elektrolit

Risiko ketidakseimbangan
elektrolit
DS: Glukosa darah tinggi Ketidakstabilan kadar
- Klien ditemukan
glukosa darah
Ketoasidosis metabolik
tidak sadarkan oleh
anaknya di kamar Hipergllikemia
mandi
DO:
Ketidakstabilan kadar
- TD: 110/60 mmHg
- Nadi : 80x/menit glukosa darah
- RR : 20x/menit
- GDS : 732
DS: Ketonemia Pola napas tidak efektif
- saat ditemukan
tidak sadarkan diri Ketoasidosis
klien, dipanggil
tidak merespon dan Asidosis metabolik
memberontak, serta
sesak napas Hiperventilasi (pernapasan
DO :
- TD: 110/60 mmHg kussmaul)
- Nadi : 80x/menit
 - RR : 20x/menit
- GDS : 732 Pola napas tidak efektif

 Diagnosa Keperawatan
1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi
2. Risiko ketidakseimbangan elektrolit berhubungan dengan diuresis osmotik
3. Ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan hiperglikemia
 Intervensi

Diagnosa:
Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi (D.0005)
Kategori : Fisiologis
Subkategori : Respirasi
NOC NIC
Setelah dilakukan asuhan keperawatan Monitor Tanda-Tanda Vital (6680)
dalam waktu 1x24 jam klien dapat 1. Memonitor status pernapasan klien
2. Memonitor irama pernapasan
mencapai outcomes:
3. Memonitor adanya pola pernapasan
Status Respirasi : Kepatenan Jalan yang abnormal
Nafas (0410) Manajemen Jalan Nafas (3140)
1. RR klien normal (16-20x/menit) 1. Mengajarkan klien untuk terapi
2. Klien tidak menggunakan otot bantu pernafasan
pernafasan 2. Mengedukasi klien untuk
3. Suara nafas klien normal memposisikan dirinya pada posisi
4. Ritme dan kedalaman nafas klien
yang baik agar ventilasi berjalan
normal
dengan lancar
3. Melakukan monitor terhadap status
respirasi dan oksigenasi klien
4. Memberikan alat bantu oksigen bila
diperlukan

Diagnosa:
Risiko ketidakseimbangan elektrolit berhubungan dengan diuresis osmotik (D.0037)
Kategori : Fisiologis
Subkategori : Nutrisi dan Cairan
NOC NIC
Setelah dilakukan asuhan keperawatan Manajemen Elektrolit/Cairan (2080)
dalam waktu 1x24 jam klien dapat 1. Menimbang berat badan harian dan
mencapai outcomes: pantau gejala
Keseimbangan Cairan (0601)
1. Keseimbangan intake dan output
dalam 24 jam normal
2. Berat badan klien stabil
3. Turgor kulit klien normal
4. Klien tidak mengalami kehausan
5. Klien tidak mengalami pusing
2. Memberikan cairan yang sesuai
3. Meminimalkan asupan makanan dan
minuman yang mengandung diuretik
(teh, kopi, suplemen herbal)
4. Melakukan tindakan-tindakan untuk
mengontrol kehilangan elektrolit
yang berlebihan
Monitor Elektrolit (2020)
1. Memonitor ketidakseimbangan asam
basa
2. Memberikan diet yang tepat sesuai
dengan ketidakseimbangan elektrolit
3. Mengkonsultasikan pada dokter jika
tanda gejala ketidakseimbangan
elektrolit menetap/memburuk
Monitor Cairan (4130)
1. Menentukan jumlah dan jenis
intake/asupan cairan serta kebiasaan
eliminasi
2. Memeriksa turgor kulit klien
3. Memonitor berat badan
4. Memonitor intake dan output
5. memonitor membran mukosa, turgor
kulit, dan respon haus

Diagnosa:
Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan hiperglikemia
(D.0038)
Kategori : Fisiologis
Subkategori : Nutrisi dan Cairan
NOC NIC
Setelah dilakukan asuhan keperawatan Manajemen Hiperglikemi (2130)
dalam waktu 1x24 jam klien dapat 1. Memonitor kadar glukosa darah,
mencapai outcomes: sesuai indikasi
2. Memonitor tanda dan gejala
Kadar Glukosa Darah (2300) hiperglikemi
1. Glukosa darah klien normal 3. Memonitor ketonurin, sesuai indikasi
4. Memonitor nadi dan tekanan darah
 Keparahan Hiperglikemia (2111) hidrostatik
5. Memberikan insulin, sesuai resep
1. Klien tidak mengalami sakit kepala
6. Menginstrusikan pada klien dan
2. Klien tidak mengalami pandangan
keluarga mengenai pencegahan,
kabur
3. Klien tidak mengalami gangguan pengenalan tanda-tanda hiperglikemi
konsentrasi dan manajemen hiperglikemi
7. Melakukan tes kadar glukosa darah
Pengajaran: Peresepan Diet
1. Menjelaskan pada klien mengenai
tujuan kepatuhan terhadap diet yang
disarankan
2. Menginstruksikan klien untuk
menghindari makanan yang
dipantang dan mengkonsumsi
makanan yang diperbolehkan
3. Melibatkan klien dan keluarga
mengenai diet klien

 Evaluasi
1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi
S: Klien mengatakan klien masih mengalami sesak nafas
O: RR 18x/menit, TD 110/60 MmHg, Nadi 80x/menit
A: Laporan subjektif dan objektif belum memuaskan
P: Intervensi dilanjutkan
2. Risiko ketidakseimbangan elektrolit berhubungan dengan diuresis osmotik
S: Klien mengatakan masih sering merasa haus, sering kencing di malam hari
O: Berat badan klien masih belum normal
A: Laporan subjektif dan objektif belum memuaskan
P: Intervensi dilanjutkan
3. Ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan hiperglikemia
S: -
O: GDS 700
A: Laporan subjektif dan objektif belum memuaskan
P: Intervensi dilanjutkan