KELOMPOK :

LOKASI PRAKTEK :

ASUHAN KEBIDANAN PADA ANAK “ ….. “ UMUR…………DENGAN…………………..

DI……………………………………

I. PENGKAJIAN Oleh:
Tanggal : Jam: No. Reg :
Tanggal MSR : Jam :
A. Data Subyektif
1. Identitasi Klien
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat :

2. Identitas penanggung jawab

Nama :
Umur :
Agama :
Pekerjaan :
Penghasilan :
Pendidikan :
Alamat :
Hubungan :

B. Anamnesa
Tanggal : Jam :
1. Keluhan Utama
2. Riwayat penyakit sekarang
3. Riwayat penyakit yang lalu
4. Riwayat penyakit keluarga
5. Riwayat social
 6. Riwayat alergi
7. Riwayat kehamilan dan kelahiran
a. Prenatal
 Trimester I :
 Trimester II :
 Trimester III :
b. Natal

c. Post natal

8. Pemeriksaan tingkat perkembangan

a. Adaptasi social
b. Motorik halus
c. Motorik kasar

9. Pola kebiasaan sehari-hari

a. Nutrisi
 Sebelum sakit :
 Saat MRS :
b. Pola eliminasi
 Sebelum sakit :
 Saat MRS :
c. Pola personal hygiene
d. Pola aktivitas
 Sebelum sakit :
 Saat MRS :
e. Pola istirahat
 Sebelum sakit :
 Saat MRS :

C. Data Subyektif
 1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum :
b. Kesadaran :
c. Berat Bdan :
d. TTV
 Suhu :
 Nadi :
 Respirasi :

2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala :
b. Muka :
c. Mata :
d. Telinga :
e. Hidung :
f. Mulut :
g. Leher :
h. Dada :
i. Abdomen :
j. Anus :
k. Ektrimitas atas :
l. Ektremitas bawah :

D. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
II. INTERPRETASI DATA
Diagnosa :

Masalah :

Kebutuhan :
III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL

IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN AKAN TINDAKAN SEGERA DAN KOLABORASI

V. INTERVENSI
Tanggal : Jam :
Diagnosa :
Tujuan :
Kriteria Hasil :
Rencana tindakan:
Tanggal : Jam :
1. ………..
R/
2. …………..
R/
3. ……………
R/
4. Dst…..

VI. IMPLEMENTASI
Tanggal Kegiatan Paraf
VII. EVALUASI Oleh :
Tanggal : Jam :
CATATAN PERKEMBANGAN